1例卡瓣行ECMO支持再次心臟瓣膜置換患者的護(hù)理

邱中泉 胡亞玲

【摘要】 本文介紹1例機(jī)械瓣急性功能障礙致心功能衰竭，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，機(jī)械瓣急性功能障礙一般急診行瓣膜置換手術(shù)，但是該患者自身情況差，不能耐受二次開胸手術(shù)，故予體外膜氧合（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）支持輔助循環(huán)，等待患者自身狀況改善行手術(shù)治療。患者手術(shù)前ECMO輔助循環(huán)，ECMO的并發(fā)癥如出血、皮膚完整性受損、心律失常，低血壓等是護(hù)理中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士通過整體和連續(xù)性照護(hù)，充分了解患者的病情和治療計(jì)劃，實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，正確處理ECMO的各并發(fā)癥，切實(shí)做好出血風(fēng)險(xiǎn)管理，保持呼吸道通暢，感染的預(yù)防，抗凝期間充分認(rèn)識抗凝治療并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，治療期間充分關(guān)注患者的心里護(hù)理及安全護(hù)理，經(jīng)過精心的護(hù)理，最終患者康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】 卡瓣? ECMO 再次換瓣 護(hù)理

患者再次手術(shù)前有ECMO支持，呼吸機(jī)輔助呼吸。ECMO 已廣泛應(yīng)用國內(nèi)外心臟手術(shù)、心臟移植的患者，給循環(huán)功能衰竭患者在下一步治療、手術(shù)和恢復(fù)中贏得寶貴時(shí)間。對于循環(huán)衰竭患者的支持治療，采用V-AECMO 的方式。有研究顯示，在心功能衰竭患者中，ECMO 輔助支持治療可以提供約30%以上的心排血量，從而增加患者的血液循環(huán);應(yīng)用ECM0時(shí)，既要保證機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)，又要使患者的心肺器官得到適當(dāng)?shù)男菹?。要求早期將MBP維持在4.90～6.86 kPa（50～70 mmHg），CVP維持在0.490～1.18 kPa（5～12 cmH20）[2]，肝腎功能不全是ECMO最常見的并發(fā)癥之一，占ECMO支持者的16.7～27.2%[3]。在ECMO支持期間，患者循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測和ECMO并發(fā)癥的觀察室護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.臨床資料

患者，男性，55歲，因“主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后20余年，突發(fā)胸悶氣急10天”入院。入院時(shí)患者深昏迷，ECMO支持中，口呼吸機(jī)輔助呼吸， 2018-03-20外院經(jīng)食道心臟超聲：主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣功能障礙（血管翳形成合并血栓不能除外）;主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴重度關(guān)閉不全;左心增大;二尖瓣中大量返流。于2018-03-24行“1.二次開胸術(shù);2.主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù);3.二尖瓣成形術(shù)（直視）;4.主動(dòng)脈成形術(shù)”，術(shù)中順利，術(shù)后控制入出量負(fù)平衡，減輕心臟負(fù)荷，控制血壓，利尿、化痰、護(hù)胃等對癥治療。因血象高，體溫高，考慮感染，予（泰能）注射用亞胺培南西司他丁 0.5g 靜滴 二次/日抗感染治療，穩(wěn)定后降級使用舒普深2.0g q8h抗感染，后患者肺部感染加重，呼吸衰竭，于2018-04-19全麻下行“暫時(shí)性氣管切開術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)舒普深2.0g q8h抗感染，并予控制入出量，控制血壓，利尿、化痰、護(hù)胃等對癥治療?；颊邫C(jī)械瓣膜置換，術(shù)后予華法林抗凝治療，定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio，INR）來調(diào)整華法林口服的劑量，以維持INR值在2.0-3.0;患者一般情況可，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)趨于平穩(wěn)，于5月14日出院。

2.護(hù)理

2.1生命體征監(jiān)測患者急性瓣膜功能障礙，導(dǎo)致心輸出量減少，心臟超聲顯示EF≤30%，血壓在大劑量血管活性藥維持下仍不能維持穩(wěn)定，予ECMO輔助循環(huán)。

2.1.1.嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，包括患者神志、瞳孔、動(dòng)態(tài)心電圖、有創(chuàng)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓、呼吸、體溫、血氧飽和度等。

2.1.2.ECMO輔助患者循環(huán)，維持有效的組織灌注壓（75mmHg[2]），如果患者平均動(dòng)脈壓低于75mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），應(yīng)加大ECMO流量;每兩小時(shí)化驗(yàn)一次血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整ECMO的氣流量和氧濃度。每小時(shí)在ECMO護(hù)理記錄單上記錄ECMO的參數(shù)，每4h抽取患者動(dòng)脈血行血?dú)夥治鲆淮巍?/p>

2.1.3.準(zhǔn)確記錄患者的出入量，記錄每小時(shí)尿量，如果每小時(shí)引流量大于100ml，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生;每小時(shí)尿量小于50ml應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.1.4.在ECMO應(yīng)用期間，應(yīng)用變溫水箱保持患者體溫在36.0-37.0℃，溫度太低將會(huì)引發(fā)凝血機(jī)制紊亂和內(nèi)環(huán)境紊亂，體溫太高將會(huì)增加氧耗。

2.1.5.在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，予二次行機(jī)械瓣置換手術(shù)。

2.1.6.遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心藥，如地高辛、米力農(nóng)、左西孟旦等。

2.2有出血的風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理 患者手術(shù)前ECMO支持循環(huán)，為了防止血栓的形成，予肝素微泵維持抗凝?；颊呤中g(shù)方式是正中開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大，心臟瓣膜置換手術(shù)是在體外循環(huán)下進(jìn)行的，手術(shù)時(shí)間長，易造成凝血因子的破壞，使出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加。為了降低初學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，我們采取以下護(hù)理措施：2.2.1.ECMO支持循環(huán)，為了避免血栓的形成，醫(yī)囑予低分子肝素微泵靜推維持，全身肝素化是引起出血的最主要原因， 而抗凝不足易發(fā)生血栓 ，嚴(yán)格控制ACT在180-200s之間[4]。在日常的護(hù)理中要做到以下幾點(diǎn)：①注意觀察患者皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)，侵入性管道的穿刺點(diǎn)有無滲出;②每2h監(jiān)測ACT值，如ACT過低，加用肝素，通常使用1支肝素加入50ml生理鹽水中，持續(xù)泵入，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整肝素用量;如果ACT過高，可采用魚精蛋白中和肝素;③在ECMO支持期間，會(huì)大量消耗血小板，表現(xiàn)為血小板進(jìn)行性下降，每日監(jiān)測患者血常規(guī)，維持血小板大于5*109/L，如果低于5*109/L，應(yīng)輸注血小板;④通過動(dòng)脈留置管取血標(biāo)本，各項(xiàng)穿刺集中進(jìn)行，以減少穿刺點(diǎn)并延長按壓時(shí)間。

2.2.2.患者體外循環(huán)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，凝血因子破壞大，手術(shù)術(shù)后抽取凝血功能常規(guī)送檢，如缺乏某一項(xiàng)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

2.2.3.手術(shù)后24h內(nèi)每小時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢，如果每小時(shí)引流量大于100ml，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止血藥物，并做好二次開胸止血的準(zhǔn)備。

3.討論

隨著人工機(jī)械瓣膜的普遍應(yīng)用，瓣膜置換術(shù)后人工機(jī)械瓣膜功能障礙日益突出，其診治是心外科面臨的又一重要課題，急性瓣膜功能障礙起病急，發(fā)展快，往往在很短的時(shí)間之內(nèi)發(fā)生心源性休克。如果采取有效的手段維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，等待再次手術(shù)，愈后良好。瓣膜功能障礙的患者一般采取V-A模式的ECMO來輔助循環(huán)，可同時(shí)對心臟和肺臟起到支持作用，急性瓣膜功能障礙的患者，ECMO主要起到心臟支持的作用，將血液從右心系統(tǒng)引出， 氧合后泵回左心系統(tǒng)， 從而降低心臟前負(fù)荷， 使心臟休息的同時(shí)，氧合后泵回左心系統(tǒng)， 從而降低心臟前負(fù)荷， 使心臟休息的同時(shí)， 能夠保證臟器灌注， 為各組織器官提供充足的供血、供氧， 改善組織代謝， 為患者康復(fù)贏得時(shí)間。該患者在ECMO輔助循環(huán)后，血壓升高，血管活性藥物逐漸減停，中心靜脈壓逐漸降低，患者酸堿平衡得到改善?；颊呤中g(shù)后腎功能衰竭，予床邊CRRT治療，后患者腎功能逐漸恢復(fù)，每小時(shí)尿量大于100ml，停CRRT治療。后加強(qiáng)呼吸道管理，基礎(chǔ)護(hù)理，患者最終康復(fù)出院。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張寶仁，朱家麟. 人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)（第二版）[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1999.

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[3] 李雁平， 李春芳. 體外膜肺氧合的并發(fā)癥及其護(hù)理現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理研究， 2013， 27（10）： 3080-3082.

[4] 劉衛(wèi)明. 1例體外膜肺氧合治療外傷后重癥肺栓塞的護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士， 2008， 5： 75-76.