曹佳　陸子龍　許爭　夏立明

[摘要]目的：探討耳后隱蔽切口沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)在腮腺部分切除術(shù)中的臨床療效。方法：選取2015年1月-2018年1月收治的62例腮腺腫瘤患者進(jìn)行觀察，隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組采用傳統(tǒng)“S”形手術(shù)方法，觀察組采用耳后隱蔽切口沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)方法，術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，比較兩組術(shù)后面神經(jīng)功能、手術(shù)并發(fā)癥、切口瘢痕評分及患者對術(shù)后切口美容效果的滿意度。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，兩組面神經(jīng)功能分級情況比較，觀察組面神經(jīng)功能分級以Ⅰ～Ⅲ級為主，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組涎瘺、Frey綜合征、耳垂麻木以及口干等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月觀察組評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月，觀察組患者滿意度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：耳后隱蔽切口沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)的腮腺部分切除術(shù)面神經(jīng)功能保護(hù)較好，并發(fā)癥少，切口美容效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腮腺腫瘤;耳后隱蔽切口;面神經(jīng)下頜緣支;腮腺部分切除術(shù)

[中圖分類號]R782? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）02-0037-04

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of the reverse anatomical facial nerve with the concealed incision behind the ear along the mandibular branch in partial parotidectomy. Methods? Sixty-two patients with parotid gland tumors admitted between January 2015 and January 2018 were enrolled and randomly divided into the observation group and the control group. The control group was treated with traditional “S” surgery. The observation group was treated with the reverse anatomical facial nerve with the concealed incision behind the ear along the mandibular branch. The patients were followed up after operation. The facial nerve function， surgical complications， incision scar score and the patients' satisfaction with the cosmetic effect of the incision were compared. Results? After 6-12 months follow-up， the facial nerve function grades of the two groups were compared. The facial nerve function grades of the observation group were mainly grade I-III， which was significantly better than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of salivary fistula， Frey syndrome， earlobe numbness and dry mouth in the observation group were lower than that in the control group（P<0.05）. The score of the observation group was significantly lower than that of the control group at 6 months and 12 months after operation（P<0.05）. 12 months after operation， the patients' satisfaction in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion? The reverse anatomical facial nerve with the concealed incision behind the ear along the mandibular branch in partial parotidectomy has better facial nerve function protection， less complications， and good incision cosmetic effect， and it is worthy of clinical application.

Key words： parotid gland tumors; retroauricular concealed incision; marginal mandibular branch of facial nerve; partial parotidectomy

頭頸外科中涎腺腫瘤性疾病最為常見的是腮腺腫瘤，其中占80%是腮腺多形性腺瘤，主要發(fā)生在面神經(jīng)淺層的腺葉組織。以耳垂為中心生長，呈圓形或橢圓形是腮腺腫瘤的特征，治療腮腺腫瘤的主要手段是外科手術(shù)。手術(shù)主要遵循兩個(gè)原則：一是完整徹底切除;二是保護(hù)好面神經(jīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腮腺腫瘤術(shù)后引起的一過性面神經(jīng)功能減退或永久性面癱分別占到27%和4%。傳統(tǒng)手術(shù)方法由于要解剖面神經(jīng)各分支，因此切口從耳前延伸至下頜角，呈“S”形，外科手術(shù)療效顯著，但術(shù)后以面神經(jīng)損傷為主的并發(fā)癥較多，且“S”切口美容效果差。近年來沿著下頜緣支逆向外科精細(xì)解剖面神經(jīng)腮腺淺葉部分切除術(shù)是一種改良的腮腺腫瘤切除術(shù)，避免了完全解剖面神經(jīng)各分支，已被證實(shí)有著良好的手術(shù)效果。改良傳統(tǒng)切口而形成的耳后隱蔽小切口，相比較傳統(tǒng)“S”切口創(chuàng)傷小，美容效果佳。筆者醫(yī)院近些年開展的改良切口腮腺淺葉部分切除術(shù)都取得了良好的臨床效果。因此現(xiàn)將耳后隱蔽切口沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)手術(shù)與常規(guī)“S”切口手術(shù)分析比較術(shù)后療效，報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：研究對象選擇筆者科室2015年1月-2018年1月收治的62例腮腺腫瘤患者，隨機(jī)分為兩組。對照組31例，男18例，女13例;年齡38～71歲，平均年齡（54.81±7.21）歲;多形性腺瘤29例，Warthin瘤2例;腫瘤直徑均小于4cm;腫瘤發(fā)生部位：耳屏前1例，耳垂及頜后11例，耳垂下19例。觀察組31例，男16例，女15例;年齡42～68歲，平均年齡（51.10±9.47）歲;多形性腺瘤30例，Warthin瘤1例;腫瘤直徑均小于4cm;腫瘤發(fā)生部位：耳屏前1例，耳垂及頜后17例，耳垂下13例。均在患者及其家屬知情同意的情況下進(jìn)行，且通過醫(yī)院批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法：觀察組患者全麻，仰臥位，肩墊高，頭后仰偏向健側(cè)。取耳垂后向下頜角方向沿皮紋做長度約4cm弧形切口（見圖1），如皮紋不明顯則切口盡量靠近外耳軟骨及耳垂。逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離嚼肌筋膜瓣，游離前至腮腺前緣，注意保護(hù)咬肌筋膜的完整性，后至胸鎖乳突肌前緣，在此基礎(chǔ)上注意皮瓣游離位置不能過深，以免損傷面神經(jīng)各分支及耳大神經(jīng)，并將耳大神經(jīng)完整保護(hù)于筋膜瓣上。以下頜角為標(biāo)志在下頜骨下緣與腮腺前緣垂直連線交點(diǎn)處上下約5mm范圍內(nèi)尋找面神經(jīng)下頜緣支（見圖2），術(shù)中解剖面神經(jīng)各分支在肉眼可見神經(jīng)走行的前提下完整保留神經(jīng)外被膜，并嚴(yán)格避免鉗夾和使用吸引器，在術(shù)中出血影響視野情況下可常規(guī)應(yīng)用腎上腺素溫鹽水紗布壓迫止血，避免了無故操作引起的神經(jīng)損傷。繼續(xù)沿下頜緣支逆向解剖顯露頸面干，再沿頸面干尋找面神經(jīng)主干，如有需要（個(gè)別位置偏上的腫瘤）再沿主干尋找面神經(jīng)顳面干及各分支（頰支、顳支、顴支），在此尋找神經(jīng)的過程中因淺葉腺體與面神經(jīng)淺筋膜之間存在天然的解剖間隙，故注意尋找此間隙，能更好地保留神經(jīng)的功能性和完整性，并大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間。腮腺導(dǎo)管的處理非常重要，淺葉全切除時(shí)如斷端不結(jié)扎，術(shù)后可能出現(xiàn)涎瘺。保護(hù)好面神經(jīng)，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管后，淺葉腺體及腫物能完整游離，完整切除腮腺腫物（直徑<4cm）及腮腺淺葉，如術(shù)中病理為良性切除腫物及其周圍0.5～1.0cm部分腺體，部分正常腺體殘留，采用3-0可吸收線縫合斷面，并可保留腮腺導(dǎo)管，如證實(shí)為惡性腫瘤則完整切除淺葉及面神經(jīng)深方的深葉。皮膚表面皮下對位縫合（見圖3）。

對照組在觀察組麻醉手術(shù)基礎(chǔ)上行常規(guī)“S”切口，耳屏前延伸至下頜角，長約13cm，常規(guī)解剖面神經(jīng)各分支：頸支、下頜緣支、頰支、顳支、顴支，再顯露主干。

1.3 術(shù)后隨訪評價(jià)：術(shù)后針對面神經(jīng)功能、手術(shù)并發(fā)癥、切口瘢痕評分及患者對術(shù)后切口美容效果的滿意度的隨訪評價(jià)。

面神經(jīng)功能：對所有入組患者于術(shù)后7d進(jìn)行Ⅰ～Ⅵ級的面神經(jīng)功能評估，應(yīng)用House-Brackman（H-B）面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，相應(yīng)的病情程度如下。Ⅰ級：正常，面部運(yùn)動(dòng)完全正常;Ⅱ級：輕度功能障礙，可見輕微面部功能受限;Ⅲ級：中度功能障礙，面部運(yùn)動(dòng)明顯受限，但面部形態(tài)正常;Ⅳ級：中重度功能障礙，面部運(yùn)動(dòng)明顯受限和（或）面部形態(tài)異常;Ⅴ級：面神經(jīng)重度損傷，面部不對稱，面部運(yùn)動(dòng)受限;Ⅵ級：完全麻痹。

術(shù)后并發(fā)癥：①涎瘺的判斷：觀察術(shù)區(qū)有無腫脹，腫脹者穿刺可否抽出清亮透明液體;②Frey綜合征：詢問進(jìn)食或聞到異味時(shí)手術(shù)區(qū)某一區(qū)域皮膚是否出現(xiàn)皮膚潮紅或汗珠;③口干癥狀：詢問患者主觀感受及口腔黏膜檢查判斷是否有口干癥狀;④耳垂麻木：觀察患者是否出現(xiàn)耳垂耳周感覺異常。

切口瘢痕評分：根據(jù)國際常用瘢痕評分標(biāo)準(zhǔn)（溫哥華瘢痕量表），術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行切口評分，色澤（皮膚顏色與身體其他部分比較近似正常、色澤較淺、混合色澤、色澤較深，分別計(jì)0、1、2、3 分）、血管分布（正常膚色與身體其他部分近似、膚色偏粉紅、膚色偏紅、膚色呈紫色，分布計(jì)0、1、2、3分）、厚度（正常、0～1mm、1～2mm、2～4mm、大于4mm，分別計(jì)0、1、2、3、4分）、柔軟度（正常、柔軟的、柔順的、硬的、彎曲、攣縮，分別計(jì)0、1、2、3、4、5分）。最高分15分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重，反之，越輕。

切口滿意度：術(shù)后12個(gè)月患者自身對切口的滿意度，分為滿意、一般、不滿意三個(gè)級別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以（x?±s）的形式表示，計(jì)數(shù)資料以率[例（%）]的形式表示，分別進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組面神經(jīng)功能比較：兩組面神經(jīng)功能分級情況比較，觀察組面神經(jīng)功能分級以Ⅰ～Ⅲ級為主，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組涎瘺、Frey綜合征、耳垂麻木以及口干等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組切口瘢痕評分比較：術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月觀察組評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者切口滿意度比較：術(shù)后12個(gè)月，觀察組患者滿意度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。兩組典型病例切口情況見圖4～8。

3? 討論

腮腺腫瘤在臨床上以良性病變常見，良性腫瘤雖不具侵襲性，但仍有惡性病變的可能，所以應(yīng)盡早治療[2]。腮腺腫瘤位于耳周，外觀上較明顯，腮腺與面神經(jīng)及其各分支關(guān)系密切，在手術(shù)切除腮腺腫瘤的同時(shí)，需要特別注意面神經(jīng)的保護(hù)[3-6]，所以臨床上在治療腮腺腫瘤的同時(shí)既能減少術(shù)后并發(fā)癥，又能達(dá)到較好的美容效果成為手術(shù)治療的難點(diǎn)。傳統(tǒng)“S”切口（見圖4）解剖面神經(jīng)各分支切除完整腺葉的手術(shù)方法，并發(fā)癥較多，也達(dá)不到美容的效果（見圖5）。因此，許多國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)功能外科和美容外科相結(jié)合的原則，參考面部除皺術(shù)切口[7]，通過對傳統(tǒng)的腮腺手術(shù)切口進(jìn)行改良，力求達(dá)到手術(shù)治療目的同時(shí)，盡可能地使手術(shù)切口位于隱蔽位置，達(dá)到術(shù)后美容效果。本文手術(shù)切口正是遵循此原則，使切口位于耳垂后隱蔽位置（見圖6），盡量沿皮紋做切口，因?yàn)槲覀冊谂R床中發(fā)現(xiàn)大部分患者耳垂后都有一條天然皺褶，并且沿著下頜骨走行。術(shù)后切口愈合后，因?yàn)榍锌谖恢玫碾[蔽性和沿皮紋的走形，美容效果極佳，患者出院時(shí)（見圖7）和術(shù)后12個(gè)月（見圖8）滿意度極高。

近些年腮腺部分切除術(shù)被眾多學(xué)者所推崇，溫玉明等發(fā)現(xiàn)了腮腺腫瘤包膜外的浸潤局限性，認(rèn)為多形性腺瘤的包膜外浸潤和出芽生長的最大深度和長度約<1.0mm，在瘤體外0.5～1.0cm行部分腺體切除術(shù)邊界是安全的[8]。國外學(xué)者通過近20年文獻(xiàn)資料復(fù)習(xí)和分析發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤直徑<4cm的腮腺多形性腺瘤行腮腺部分切除術(shù)與腮腺淺葉切除術(shù)，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差異[9]。這些研究成果為腮腺部分切除術(shù)的研究提供了基礎(chǔ)。腮腺腫瘤的復(fù)發(fā)率較高且與切口選擇無明顯相關(guān)性，本文未統(tǒng)計(jì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況。

腮腺與面神經(jīng)之間關(guān)系密切是手術(shù)治療效果好壞的關(guān)鍵[10]。在手術(shù)中應(yīng)盡可能進(jìn)行面神經(jīng)解剖，并最大程度保護(hù)面神經(jīng)，這樣才能保證術(shù)后患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)解剖面神經(jīng)有兩種方法：①先尋找面神經(jīng)主干;②先尋找面神經(jīng)各分支再找主干[11]。前者因?yàn)楸┞督馄拭嫔窠?jīng)主干及其分支時(shí)間長，損傷大在臨床上應(yīng)用逐漸減少，后者則普遍應(yīng)用于臨床。本實(shí)驗(yàn)觀察組選擇沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)方法，優(yōu)點(diǎn)是解剖標(biāo)志清楚，神經(jīng)位置淺，變異少，容易找到，方便操作，且腮腺部分切除不需要解剖全部神經(jīng)分支，故面神經(jīng)暴露在外時(shí)間明顯縮短，從而減少了神經(jīng)損傷的可能。

傳統(tǒng)手術(shù)腺體切除多，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管致剩余腺體萎縮，術(shù)后患側(cè)面部凹陷[12]。本實(shí)驗(yàn)良性病例采用腺體部分切除不僅切除腺體較少，而且保留了腮腺導(dǎo)管，剩余腺體仍有功能，殘余腺體分泌的涎液能經(jīng)過導(dǎo)管排入口腔，從而有效避免涎瘺。腮腺組織有較強(qiáng)的再生能力，故可減少術(shù)后面部凹陷。即使因惡性腫瘤而進(jìn)行的腮腺全切除術(shù)，出現(xiàn)的面部明顯凹陷可以利用胸鎖乳突肌瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)位修復(fù)，既填充了腮腺及腫瘤切除后遺留的凹陷，又覆蓋面神經(jīng)淺面，從而保護(hù)面神經(jīng)，同時(shí)在腮腺床與皮膚之間建立了一道機(jī)械屏障，也可以預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)Frey綜合征[13]。Frey綜合征即味覺出汗綜合征，是腮腺術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為23.5%～60.0%[14]，本次保留了腮腺嚼肌筋膜瓣，術(shù)后有效將耳大神經(jīng)完整保護(hù)于筋膜瓣上，并且隔離殘余腺體與皮下組織間的創(chuàng)面，能有效阻斷副交感神經(jīng)纖維的交叉再生聯(lián)合，達(dá)到預(yù)防味覺出汗綜合征的目的[15]。

綜上所述，耳后隱蔽切口沿下頜緣支逆向解剖面神經(jīng)的腮腺部分切除術(shù)切口小而隱蔽，手術(shù)時(shí)間短創(chuàng)傷輕，腺體功能部分保留，避免損傷腮腺導(dǎo)管和耳大神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，美容效果好，患者滿意度高，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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[收稿日期]2019-07-11

本文引用格式：曹佳，陸子龍，許爭，等.耳后隱蔽切口逆向解剖面神經(jīng)在腮腺部分切除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：37-40.