許諾　汪世超　許曉波　邊華琴　孫珍

[摘要]目的：探討應(yīng)用放大鏡輔助前牙牙體預(yù)備的臨床修復(fù)效果。方法：選取2017年1月-2018年2月于合肥市口腔醫(yī)院行上頜前牙美學(xué)修復(fù)的40例患者，共45個(gè)單位修復(fù)體，隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組：利用放大鏡輔助肩臺(tái)預(yù)備、輔助修復(fù)體粘接;對(duì)照組：常規(guī)牙體預(yù)備，然后行全瓷冠修復(fù)。牙體預(yù)備和修復(fù)完成后，由醫(yī)生和患者本人分別進(jìn)行VAS評(píng)分，并按照USPHS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的預(yù)備效率低于對(duì)照組，在操作時(shí)間和預(yù)備質(zhì)量方面高于對(duì)照組（P<0.05）。臨床專家對(duì)預(yù)備后的牙體評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組為（1.91±0.426）分，與對(duì)照組（2.22±0.518）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。修復(fù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組的牙齦反應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：利用牙科放大鏡輔助全瓷美學(xué)修復(fù)，能有效提高修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]放大鏡;牙科設(shè)備;邊緣適合性;美學(xué)修復(fù);牙體預(yù)備

[中圖分類號(hào)]R783.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0125-03

Abstract： Objective? To discuss the clinical prosthodontic effects of the tooth preparation by Loupe. Methods? 40 patients with 45 units of aesthetic prostheses treatment by maxillary anterior teeth in the Hefei Stomatological Hospital for January 2017 to February 2018 were randomly divided into two groups. The control group were normal preparation， the experimental groups were preparation by Loupe. All of teeth were prostheses treatment by ceramic crown. After the treatment，the dentists and the patients were scored VAS separately. The clinical effects were assessed by the same prosthodontist through the modified USPHS standard. Results The experimental group achieved lower degree than control group in the prepared efficiency， but they achieved higher degree in the operation time and prepared quality（P<0.05）.The assessment of the prepared teeth of three prosthodontists showed significant difference（P<0.05） between experimental group（1.91±0.426）points and control group（2.22±0.518）points. According to the follow-up evaluation by three month， experimental group showed great advantage over control group in the gingival reaction（P<0.05）. Conclusion The dental loupe assisted all-ceramic aesthetic restoration can improve the restoration effect.

Key words： loupe; dental equipment; marginal adaptation; esthetic prosthodontics; tooth preparation

人類肉眼能分辨的最小距離為200μm，只能看到牙齒根管口的水平影像[1]。人眼的自然視力一般在40歲左右開(kāi)始下降，牙科放大設(shè)備可以幫助醫(yī)生更好地看清局部細(xì)節(jié)，從而彌補(bǔ)裸眼視力的不足[2-3]。目前，在很多發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，牙科放大鏡（Loupe）和顯微鏡（Microscope）已經(jīng)成為口腔醫(yī)生的常規(guī)使用工具。放大設(shè)備可應(yīng)用于口腔臨床的各類操作，對(duì)口腔診療起到很好的輔助作用[4-5]。目前，放大鏡和顯微鏡在根管治療中的應(yīng)用非常廣泛，大多數(shù)的研究報(bào)道也都集中在牙體牙髓領(lǐng)域[6-7]。隨著牙體預(yù)備精細(xì)化程度的提升，放大鏡也成為修復(fù)科醫(yī)生日常必備的輔助設(shè)備。本研究通過(guò)放大鏡對(duì)上頜前牙美學(xué)修復(fù)進(jìn)行輔助牙體預(yù)備，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用效果。

1? 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2017年1月-2018年2月于合肥市口腔醫(yī)院就診需行上頜前牙美學(xué)修復(fù)的40例患者（共45個(gè)單位修復(fù)體）為研究對(duì)象，年齡21～48歲。按照就診順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組：20例（22顆患牙），采用放大鏡輔助牙體預(yù)備;對(duì)照組：20例（23顆患牙），采用常規(guī)牙體預(yù)備。兩組患者性別、年齡及牙位比較，差異無(wú)顯著性差異（P>0.05），患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙髓活力正常;②經(jīng)完善根管治療后的死髓牙，缺損較大則行纖維樁修復(fù);③牙周健康，無(wú)牙齦炎癥;④咬合無(wú)明顯異常，無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙體缺損較大需行金屬樁核修復(fù);②牙齦有炎癥未控制或有牙周疾病;③牙合關(guān)系異?；蛴酗D下頜關(guān)節(jié)紊亂;④不能配合復(fù)查或依從性較差。

1.2 設(shè)備與材料：放大鏡（德國(guó)Heine）、牙體預(yù)備金剛砂車針（日本Mani）、排齦線（美國(guó)皓齒）、硅橡膠（德國(guó)DMG）、Rely XTM U200自酸蝕粘接樹(shù)脂水門(mén)汀（美國(guó)3M）。

1.3 操作方法：由同一位醫(yī)師首先在常規(guī)視野下對(duì)兩組患者上頜前牙按照全瓷冠預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行牙體預(yù)備。若牙體缺損過(guò)多，先對(duì)基牙根管治療，用纖維樁加樹(shù)脂核恢復(fù)后再行牙體預(yù)備。預(yù)備過(guò)程常規(guī)排齦，避免損傷牙周組織。對(duì)照組行常規(guī)肩臺(tái)預(yù)備，實(shí)驗(yàn)組在2.5倍放大鏡下對(duì)頸部肩臺(tái)再進(jìn)行精細(xì)修整，預(yù)備時(shí)嚴(yán)格控制車針與排齦線的平行，肩臺(tái)均設(shè)計(jì)為1.0mm寬的凹面肩臺(tái)，預(yù)備完成后記錄從開(kāi)始預(yù)備至完成預(yù)備所需時(shí)間。采用硅橡膠取模，VITA 3D master比色板進(jìn)行比色。均由同一位技師制作CAD/CAM全瓷冠。制作完成后，于口內(nèi)試戴，并分別在常規(guī)視野和放大鏡下粘接。

1.4 臨床專家評(píng)價(jià)：由3名修復(fù)科副主任醫(yī)師對(duì)預(yù)備后的牙體進(jìn)行打分，計(jì)算平均分，評(píng)分系統(tǒng)采用Ryge評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)改編[8]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1，分值為1～6分，分值越小說(shuō)明質(zhì)量越好，分值越大說(shuō)明質(zhì)量越差。

1.5 操作醫(yī)生和患者VAS評(píng)分：預(yù)備完成后，由操作醫(yī)生采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），對(duì)預(yù)備效率和預(yù)備質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。修復(fù)完成后，由患者對(duì)修復(fù)體滿意度和牙齦狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。每項(xiàng)分值為0～10分，0分表示完全不接受，10分表示完全滿意。

1.6 隨訪調(diào)查：修復(fù)體完成后3、6個(gè)月，由同一修復(fù)醫(yī)生按照改良公共衛(wèi)生署（USPHS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)三組病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。A級(jí)為滿意，B級(jí)和C級(jí)為不滿意。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Fisher's精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

牙體預(yù)備和修復(fù)效果評(píng)分見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組預(yù)備效率評(píng)分低于對(duì)照組，操作時(shí)間高于對(duì)照組，在預(yù)備質(zhì)量和牙齦狀態(tài)方面，實(shí)驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;修復(fù)體滿意度方面，兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;高職稱修復(fù)醫(yī)生應(yīng)用Ryge改編評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)備后的牙體進(jìn)行評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組為（1.91±0.426）分，對(duì)照組為（2.22±0.518）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。修復(fù)體完成后的隨訪結(jié)果見(jiàn)表4，實(shí)驗(yàn)組在牙齦反應(yīng)方面顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。

3? 討論

放大設(shè)備可應(yīng)用于口腔臨床的很多環(huán)節(jié)，如：根管治療、口腔修復(fù)、種植手術(shù)及牙周治療等。其操作時(shí)需要保持更符合人體工學(xué)的姿勢(shì)[9]，可以減少醫(yī)生操作中頸椎的彎曲，降低職業(yè)病的發(fā)生率。隨著固定修復(fù)精密度的提升，通過(guò)放大設(shè)備獲得近距離清晰視野[10]，對(duì)修復(fù)細(xì)節(jié)的提高顯而易見(jiàn)。

目前，前牙美觀的問(wèn)題越來(lái)越被大眾重視，美學(xué)全瓷修復(fù)已成為重要的修復(fù)形式之一。全瓷修復(fù)牙體預(yù)備量較大，其安全性依賴高精密度的肩臺(tái)支撐[11]。Akbar等[12]認(rèn)為，CAD/CAM制作全瓷冠，肩臺(tái)邊緣連續(xù)光滑，才能取得良好的適合性。本研究牙體預(yù)備未全程使用放大鏡，原因在于操作視野有限，難以把握實(shí)際的空間距離，對(duì)牙體聚合度的控制反而會(huì)產(chǎn)生偏差，影響整體預(yù)備效果，且全程使用非常耗費(fèi)精力和時(shí)間，故實(shí)驗(yàn)組放大鏡主要用于排齦后的拋光和肩臺(tái)精修，以獲得清晰、銳利的邊緣線[13]。

本研究對(duì)于預(yù)備體質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果，不論操作醫(yī)生評(píng)價(jià)還是專家評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明視野越清晰，預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)越高;操作醫(yī)生主觀VAS評(píng)價(jià)以及客觀操作時(shí)間兩個(gè)方面比較，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)備效率實(shí)驗(yàn)組較低，主要原因是放大鏡操作相對(duì)復(fù)雜，初期使用需要調(diào)整好視野范圍，且可能出現(xiàn)輕度視覺(jué)紊亂，雖然觀察更加細(xì)致，但同時(shí)操作時(shí)間也大大增加。預(yù)備后的牙齦狀態(tài)實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明利用放大鏡操作更加精細(xì)、微創(chuàng)，減少了牙齦的損傷。

修復(fù)體邊緣適合性和周圍軟組織健康是固定美學(xué)修復(fù)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究在3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組邊緣適合性俱佳，而對(duì)照組出現(xiàn)2例B級(jí)評(píng)價(jià)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是由于隨訪時(shí)間短，且探針小于80μm的縫隙難以探及[14]，無(wú)法鑒定更小的邊緣縫隙。美學(xué)固定修復(fù)的效果不僅局限于修復(fù)體，更決定于牙齦的顏色、質(zhì)地和形態(tài)[15]，3個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組牙齦健康，而對(duì)照組出現(xiàn)了5例牙齦充血，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因一方面與邊緣封閉性有關(guān)，另一方面是由于實(shí)驗(yàn)組在放大鏡下粘接，就位完全且粘接劑去除徹底，而對(duì)照組出現(xiàn)了部分粘接劑的殘留導(dǎo)致牙齦的刺激，在對(duì)患者充分口腔衛(wèi)生宣教和去除殘留粘接劑后，6個(gè)月隨訪對(duì)照組牙齦反應(yīng)發(fā)生率降低。提示使用放大鏡粘接，可以完全去除殘留的臨時(shí)水門(mén)汀和多余的樹(shù)脂水門(mén)汀，達(dá)到更好的修復(fù)體就位、粘接效果。

綜上所述，在固定修復(fù)臨床工作中，利用放大鏡輔助牙體預(yù)備和粘接修復(fù)體可以提高邊緣清晰度，徹底去除修復(fù)體粘接后多余水門(mén)汀，使醫(yī)生更加重視動(dòng)作的微創(chuàng)和對(duì)牙齦的保護(hù)，且會(huì)幫助醫(yī)生獲得患者的信任。但放大設(shè)備除了價(jià)格稍高，限制臨床應(yīng)用的主要原因是操作難度和操作時(shí)間的增加，特別是對(duì)于常規(guī)操作較快、患者較多的醫(yī)生，更需要調(diào)整日常習(xí)慣，以適應(yīng)顯微修復(fù)的高要求。

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[收稿日期]2019-04-08

本文引用格式：許諾，汪世超，許曉波，等.牙科放大鏡在前牙美學(xué)修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：125-127.