肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI掃描方案專家共識

中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會國際交流學(xué)組

我國是肝癌大國，早期診斷的患者經(jīng)過有效治療可大幅度提高5年生存率。釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)是肝膽特異性MRI對比劑，通過在Gd-DTPA分子結(jié)構(gòu)上添加脂溶性乙氧基苯甲基(ethoxybenzyl，EOB)得到的Gd-EOB-DTPA具有被正常肝細(xì)胞攝取的獨(dú)特生物特性[1]，可用于檢測肝臟局灶性病變，在T1WI中提供病灶特征信息。2016年，Gd-EOB-DTPA應(yīng)用于臨床時(shí)間不長，國內(nèi)應(yīng)用的醫(yī)院較少，且大部分醫(yī)院尚處于初步應(yīng)用階段，針對這一問題，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會腹部學(xué)組發(fā)布了《肝膽特異性MRI對比劑釓塞酸二鈉臨床應(yīng)用專家共識》[1]，規(guī)范了Gd-EOB-DTPA的推薦適用人群、掃描方案優(yōu)化、肝硬化結(jié)節(jié)向肝癌演變診斷中的應(yīng)用與不足等，對規(guī)范和推進(jìn)Gd-EOB-DTPA的臨床應(yīng)用起到了巨大的積極作用。目前，Gd-EOB-DTPA越來越廣泛地在臨床使用，在臨床實(shí)踐中積累了大量的掃描經(jīng)驗(yàn)。為了規(guī)范Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的檢查方案，更好地服務(wù)于影像診斷和決定臨床治療策略，中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會國際交流學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)專家，并結(jié)合國內(nèi)外指南、共識和文獻(xiàn)，多次討論，對Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的掃描方案進(jìn)行優(yōu)化、增補(bǔ)和細(xì)化，對掃描適用人群、對比劑注射方案、掃描方案及圖像質(zhì)量控制等內(nèi)容達(dá)成共識。希望國內(nèi)同道提出寶貴建議和意見，以期進(jìn)一步修訂和完善。

1 適用人群及不良反應(yīng)

1.1 適用人群 推薦應(yīng)用于18歲以上非孕婦、非哺乳期的患者。對本品活性成分或相關(guān)任何輔料過敏的患者禁用。除非診斷必需且不能通過非對比劑增強(qiáng)獲得，急性或慢性重度腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<30ml·min-1·1.73 m-2)、因肝腎綜合征所致或在肝移植手術(shù)期間出現(xiàn)任何程度的急性腎功能不全的患者慎用。

1.2 不良反應(yīng) 最常觀察到的藥物不良反應(yīng)(≥0.5%)是惡心、頭痛、熱感、血壓升高和頭暈。絕大多數(shù)不良反應(yīng)為輕到中度，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏性休克。絕大多數(shù)不良反應(yīng)多發(fā)生在對比劑注射后30 min內(nèi)，檢查結(jié)束后需對患者進(jìn)行30 min的觀察，并預(yù)先準(zhǔn)備針對過敏反應(yīng)的治療藥物和急救措施。

1.3 注意事項(xiàng) 要求患者能自主配合屏氣并完成檢查。放射科相關(guān)工作人員應(yīng)在檢查前讓患者知悉給藥后可能出現(xiàn)的癥狀，有助于患者提前做好心理準(zhǔn)備并配合檢查。

2 注射方案

常規(guī)劑量為0.1 ml/kg，使用Gd-EOB-DTPA結(jié)合20～30 ml生理鹽水的注射方案，注射流率均為1 ml/s。

Gd-EOB-DTPA的釓含量和使用劑量較低，分別為普通細(xì)胞外釓對比劑的1/2(0.025 mmol/ml)和1/4(0.025 mmol/kg)。在保證其他外界條件不變的情況下，與普通細(xì)胞外釓對比劑MRI增強(qiáng)掃描相比，Gd-EOB-DTPA的較低釓含量和較低使用劑量均會造成血管強(qiáng)化程度降低，且后者還會使強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間縮短[2]。減慢注射流率可以延長注射時(shí)間，進(jìn)而延長強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間，同時(shí)Gd-EOB-DTPA與血漿蛋白充分結(jié)合，提高弛豫率，從而提高強(qiáng)化峰值[2-3]。

我們建議：(1)使用緩慢的1 ml/s注射流率有利于保證動脈期強(qiáng)化效果。(2)由于Gd-EOB-DTPA采用預(yù)裝玻璃注射器包裝，該包裝可使用高壓注射器或手推注射兩種方法。對于使用手推注射法的單位，可使用Y型管實(shí)現(xiàn)對比劑注射+生理鹽水沖刷。

3 推薦檢查方案

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的推薦檢查序列流程依次為[1]：(1)橫軸面同、反相位梯度回波T1WI序列；(2)MR胰膽管成像(選擇性應(yīng)用)；(3)橫軸面脂肪抑制三維梯度回波T1WI序列；(4)注射Gd-EOB-DTPA+生理鹽水；(5)橫軸面脂肪抑制三維梯度回波T1WI序列肝動脈期、門靜脈期；(6)冠狀面脂肪抑制三維梯度回波T1WI序列；(7)脂肪抑制三維梯度回波T1WI序列移行期(對比劑注射后2～5 min)；(8)橫軸面呼吸觸發(fā)快速自旋回波脂肪抑制T2WI序列；(9)橫軸面單次激發(fā)自旋回波平面回波成像擴(kuò)散加權(quán)序列，低b值0～50 s/mm2，高b值600～1000 s/mm2；(10)磁敏感加權(quán)成像(選擇性應(yīng)用)[4]；(11)橫軸面脂肪抑制三維梯度回波T1WI序列肝膽特異期；(12)冠狀面脂肪抑制三維梯度回波T1WI序列肝膽特異期。

Gd-EOB-DTPA對采用T2WI和DWI序列顯示病灶及測定ADC值等基本無影響[5]。而肝膽特異期成像需在對比劑注射后至少10 min進(jìn)行，期間行T2WI和DWI可以縮短總檢查時(shí)間。需要說明的是，對于腎盂等可能已有Gd-EOB-DTPA排泄的組織區(qū)域，由于高濃度Gd-EOB-DTPA對T2的影響，腎盂在T2WI上可表現(xiàn)為低信號。另外，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)后排泄入膽系，濃度較高時(shí)在常規(guī)MR胰膽管成像可呈低信號，易與結(jié)石等充盈缺損低信號混淆。因此，不推薦在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)后行常規(guī)MR胰膽管成像檢查[1]。

推薦檢查方案：總共掃描用時(shí)15～25 min，總共檢查耗時(shí)15～60 min。

4 圖像質(zhì)量控制

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描時(shí)遇到的掃描難點(diǎn)主要是如何獲取優(yōu)質(zhì)的動脈期、移行期和肝膽期圖像。在掃描三期圖像時(shí)，可能遇到的問題包括，患者屏氣困難，K空間不均勻填充等因素所造成的偽影；由于掃描時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確所致的影像信息不滿足診斷需求；圖像分辨率不足、對比度欠佳等。本共識主要從掃描技術(shù)細(xì)節(jié)出發(fā)，重點(diǎn)討論上述各類問題的解決方案，以及方案背后的理論基礎(chǔ)，從根本上掌握優(yōu)化圖像質(zhì)量的方法，并將其靈活應(yīng)用在臨床掃描中。

4.1 動脈期的質(zhì)量控制

4.1.1 肝臟動脈期影像特征描述 肝臟動脈期分為兩個(gè)亞期，肝臟動脈早期和肝臟動脈晚期，影像特征描述如下。(1)肝臟動脈早期：肝動脈及其分支完全強(qiáng)化、肝門靜脈未見強(qiáng)化、肝靜脈未見強(qiáng)化；(2)肝臟動脈晚期：肝動脈及其分支完全強(qiáng)化、肝門靜脈強(qiáng)化、肝靜脈未見強(qiáng)化。

4.1.2 推薦捕獲肝臟動脈晚期增強(qiáng)圖像 (1)采用透視示蹤法觸發(fā)掃描有利于準(zhǔn)確捕獲肝臟動脈晚期圖像。由于Gd-EOB-DTPA使用的劑量僅為常規(guī)對比劑的1/4，導(dǎo)致注射進(jìn)入人體的釓總量較低，其循環(huán)和稀釋過程均與常規(guī)釓對比劑有區(qū)別，使用經(jīng)驗(yàn)法掃描有可能導(dǎo)致動脈期捕獲時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確。為了選擇更好的動脈期影像采集時(shí)間點(diǎn)，推薦采用透視示蹤法，給藥的同時(shí)觸發(fā)透視，實(shí)時(shí)監(jiān)測對比劑在體內(nèi)的循環(huán)情況，提前讓患者屏住氣，使動態(tài)增強(qiáng)序列采集K空間中心數(shù)據(jù)時(shí)剛好是動脈晚期，從而更精確地獲取動脈期影像[6-9]。(2)在設(shè)備條件允許的情況下，建議采用多動脈期掃描。(3)推薦對動脈期圖像進(jìn)行后處理：增強(qiáng)后的影像與增強(qiáng)前影像減影、多平面重組。

4.1.3 減少動脈期相關(guān)偽影對圖像質(zhì)量的影響 根據(jù)MRI原理，掃描圖像常受到外界干擾而產(chǎn)生多種類型的偽影，腹部掃描較其他部位更易受到生理性運(yùn)動的影響，如呼吸運(yùn)動、血管搏動、胃腸道蠕動等。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查在動脈期掃描時(shí)，少數(shù)患者出現(xiàn)短暫的惡心、呼吸困難等一過性癥狀，使患者無法持續(xù)屏氣導(dǎo)致圖像出現(xiàn)呼吸運(yùn)動偽影[10]。在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查動脈期圖像上觀察到的偽影一般是由呼吸偽影和環(huán)狀的Ghost偽影疊加構(gòu)成[11-12]。

推薦如下解決方案。(1)改變對比劑注射方式：降低注射流率可以延展Gd-EOB-DTPA注射的時(shí)間窗，有利于保證K空間填充的均勻性，從而減少動脈期Ghost偽影產(chǎn)生的概率[11-12]。有學(xué)者[13]采用“兩次給藥”的方法，即將規(guī)格為10 ml的Gd-EOB-DTPA注射液以兩次注射的方案給藥，第1次注射6 ml，采用橫軸面脂肪抑制三維梯度回波T1WI序列掃描動脈期，在肝膽期結(jié)束后注射剩余4 ml對比劑，再用同樣方法再次掃描，并將第2次給藥后獲取的T1WI與第1次給藥后獲取的T1WI減影，可觀察到該減影圖既可保證動脈期富血供病灶的檢出，同時(shí)動脈期偽影亦能得到改善。也有研究[11]采用以生理鹽水按1∶1比例稀釋對比劑，同時(shí)注射流率為2 ml/s的方式，示能改善動脈期偽影。(2)縮短動脈期采集時(shí)長：推薦使用MR新技術(shù)來進(jìn)行動脈期的掃描，如雞尾酒并行采集技術(shù)可以在保證一定信噪比的情況下進(jìn)一步加快成像速度[14-15]；K空間視野共享技術(shù)則可以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)快速掃描[8]；如果成像設(shè)備較為陳舊，亦可以嘗試適當(dāng)降低分辨率和(或)增加層厚的方式來縮短屏氣時(shí)間。在設(shè)備條件允許的情況下，使用一些新技術(shù)，比如K空間放射填充技術(shù)[16-19]以及壓縮感知重建技術(shù)[20-21]等。(3)改進(jìn)對患者屏氣的訓(xùn)練方式：檢查前讓患者知悉給藥后可能出現(xiàn)的癥狀，做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，并對患者進(jìn)行均勻深呼吸及屏氣訓(xùn)練。注射Gd-EOB-DTPA前，讓患者按照深呼吸指令進(jìn)行吸氣-呼氣4次以上，然后注射對比劑，觸發(fā)掃描時(shí)，囑患者于呼氣末屏氣進(jìn)行動脈期掃描，從而有助于提高患者屏氣的耐受性，減少呼吸偽影出現(xiàn)的概率[22-23]。

我們推薦：(1)使用未稀釋的對比劑，采用較低的流率(1 ml/s)注射Gd-EOB-DTPA；(2)確保圖像質(zhì)量的情況下，盡量縮短動脈期的采集時(shí)間；(3)建議患者采用均勻深吸呼和深呼氣末屏氣的方式。

4.2 移行期的質(zhì)量控制

4.2.1 移行期影像特征描述 移行期肝臟血管和肝臟實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度相近，Gd-EOB-DTPA在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外間隙均充分分布。

4.2.2 移行期的掃描時(shí)間 推薦注射對比劑后延遲3 min掃描[1]，也有共識推薦對比劑注射后2～5 min進(jìn)行掃描[24]。

我們推薦：對比劑注射后2～5 min時(shí)捕獲移行期圖像，該期相可同時(shí)表現(xiàn)出Gd-EOB-DTPA在細(xì)胞內(nèi)外的對比特性。

4.3 肝膽期的質(zhì)量控制

4.3.1 肝膽特異期影像特征描述 肝實(shí)質(zhì)信號高于肝臟血管信號，觀察到Gd-EOB-DTPA排泄至膽道系統(tǒng)。

4.3.2 掃描時(shí)機(jī)的選擇 肝膽特異期成像的合理時(shí)間常為注射Gd-EOB-DTPA后20 min。建議在觀察到肝臟實(shí)質(zhì)信號強(qiáng)度明顯高于血管信號強(qiáng)度且膽系顯影時(shí)，可以結(jié)束掃描；而對于膽系未顯影的患者，則需要進(jìn)一步延遲掃描，針對這類患者，建議在對比劑注射40 min后(不超過60 min)補(bǔ)充掃描脂肪抑制三維梯度回波T1WI序列。

4.3.3 適當(dāng)增大肝膽期所使用序列的反轉(zhuǎn)角 有利于增加肝實(shí)質(zhì)背景及病灶的對比度[25-27]。推薦根據(jù)MRI設(shè)備的具體情況，在肝膽特異期掃描時(shí)反轉(zhuǎn)角20°～40°[1]。適當(dāng)增大反轉(zhuǎn)角有利于提高信噪比和對比噪聲比，但過度增加反轉(zhuǎn)角不一定有益，需同時(shí)考慮如下因素：(1)每種組織成分的恩斯特角；(2)縱向磁化矢量的穩(wěn)態(tài)；(3)人體射頻能量吸收率(specific absorption rate，SAR)。

我們推薦：在1.5 T設(shè)備上可使用20°～30°反轉(zhuǎn)角，在3.0 T設(shè)備上可使用15°～25°反轉(zhuǎn)角。

4.3.4 其他 在有條件的情況下，檢查前查看一些與患者肝功能相關(guān)的生化指標(biāo)，有助于技師提前預(yù)判肝膽期掃描的合適時(shí)機(jī)。Gd-EOB-DTPA從肝細(xì)胞外攝取至細(xì)胞內(nèi)的快慢與肝功能相關(guān)。一般來說，肝功能正常的患者比肝功能異常的患者攝取速度更快。肝膽期肝實(shí)質(zhì)背景的強(qiáng)化程度與凝血酶原活度、總膽紅素水平和總膽固醇水平有關(guān)。對于凝血酶原活度不低于86.9%的患者，可以適當(dāng)縮短掃描時(shí)間[28]。對于具有肝硬化背景的患者，對于輕度肝功能失常，Child-Pugh A級的患者15 min延時(shí)強(qiáng)化期能夠達(dá)到足夠的診斷效能[29]。

專家共識協(xié)作組成員(按姓氏拼音排序)：蔡華崧(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科)，暴云鋒(河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科)，傅家慶(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科)，郭建新(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科)，郭奇虹(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科)，何炳均(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科)，黃小華(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科)，李鋒坦(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科)，李文美(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科)，李曉會(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科)，李真林(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科)，劉定西(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科)，鄭君惠(廣東省人民醫(yī)院放射科)，呂發(fā)金(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科)，呂忠文(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射科)，倪紅艷(天津市第一中心醫(yī)院放射科)，史卓(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射科)，宋彬(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科)，蘇華偉(青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科)，孫云鳳(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像中心)，唐鶴菡(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科)，汪啟東(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科)，王坤(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院放射科)，王永峰(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科)，夏春潮(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科)，薛峰(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科)，余建明(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科)，袁蕾(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科)，張也樂(江蘇省人民醫(yī)院放射科)，章礽蔭(復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心放射科)，趙駿(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科)，鄭蒙(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心放射科)，鐘鏡聯(lián)(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科)，朱萬安(吉林大學(xué)第一醫(yī)院放射科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

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