CT三維重建復查在診斷肋骨骨折中的價值及短期最佳復查時間窗的研究

洪宗啟，裴仁明，汪偉偉

（安徽省第二人民醫(yī)院，合肥 230041）

交通事故的頻發(fā)、工傷、打架斗毆事件的增多，急性胸部創(chuàng)傷的病人隨之明顯增加，而胸部外傷中肋骨骨折最常見，占50%以上［1，2］。此類創(chuàng)傷容易牽涉到糾紛，往往關系到傷殘鑒定等司法問題。在法醫(yī)學的鑒定中，肋骨骨折的數(shù)量是一項重要指標［3，4］。因此，影像科醫(yī)師全面、準確的診斷肋骨骨折非常重要。對于錯位明顯、完全性的肋骨骨折，影像科醫(yī)師都能通過CT檢查做出準確診斷，但是對于早期的隱匿性骨折、不完全性骨折特別容易漏診、誤診［5］，往往復查時前后報告不一致，造成病人不理解，甚至由此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。如何準確的診斷肋骨骨折是影像科急需面對的問題，復查是否能夠明顯提高肋骨骨折診斷的準確性？復查的時間又該如何選擇？本研究通過回顧性分析266例胸部外傷患者資料以期探明復查CT三維重建在診斷肋骨骨折中的作用，以及短期最佳的復查時間窗問題。

1 資料與方法

1.1 研究資料收集266例2016年1月～2019年2月間因胸部外傷于安徽省第二人民醫(yī)院行肋骨CT三維重建檢查并復查的病人，期間僅復查1次的207例，復查≥2次的59例。首次檢查距離受傷時間超過3天的病例除外，因呼吸運動偽影影響圖像質量的病例除外，因復查間隙內(nèi)有胸部二次外傷史者除外。

1.2 檢查方法所有病例均由PHILIPS公司生產(chǎn)的Brilliance 64排螺旋CT掃描。采取仰臥位，一次屏氣后自頭側至足側容積掃描，范圍包括所有肋骨，管電壓120KV，管電流160～250mA，螺距1.375∶1，層厚1mm、間隔0.5mm重建。薄層圖像經(jīng)工作站行容積再現(xiàn)（VR），曲面重建（CPR），多平面重建（MPR）等處理。

1.3 骨折的判定所有影像資料均又2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師閱片，結合原始薄層及VR、CPR、MPR等后處理技術做出統(tǒng)一的診斷。意見不統(tǒng)一時，經(jīng)協(xié)商后統(tǒng)一意見。判定的內(nèi)容主要為有無肋骨骨折以及骨折發(fā)生的部位及數(shù)量。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計記錄266例患者首次CT三維重建檢查及之后復查時的肋骨骨折診斷情況，首次檢查即顯示為陳舊性骨折的情況不計入統(tǒng)計數(shù)據(jù)，多次復查的病例以最準確的肋骨骨折情況記錄。

1.5 復查時間窗的分組涉及糾紛時，如果外傷后間隔很久再復查，很難判定此時肋骨骨折數(shù)量的變化是否由間隔期內(nèi)可能的二次傷害造成?？紤]復查的時效性問題，本次研究將探討肋骨骨折較短時期內(nèi)的最佳復查時間窗問題，即外傷后40天以內(nèi)。由于大多數(shù)患者在首次檢查后只進行了一次復查，多次復查的病例較少，且時間分別比較廣泛，故此將分組的時間寬度設為20天。將59例多次復查病例分為2組，一組為傷后1～20天，另一組為傷后21～40天。記錄這兩組病例的肋骨骨折診斷情況。

1.6 統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0軟件將266例患者首次肋骨CT三維重建檢查情況與復查的肋骨骨折診斷情況進行配對設計χ2檢驗；將傷后1～20天組、傷后21～40天組肋骨骨折診斷數(shù)量資料進行配對t檢驗；取α=0.05，若P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 臨床結果一共收集到266例符合條件的病例資料，其中59例復查次數(shù)≥2次，13例于傷后1～20天、21～40天內(nèi)均進行了復查。266例患者復查CT三維重建后確診肋骨骨折1207根、1291處，傷后首次檢查漏診226處（如圖1），過度診斷57處，127處首次診斷為疑似骨折，經(jīng)復查后得以確認，復查過程中有52處漏診（如圖2）。首查漏診率為17.5%，過診率為4.4%，復查漏診率為4.0%。

2.2 傷后首次檢查與復查診斷肋骨骨折數(shù)統(tǒng)計分析

首次檢查提示肋骨可疑骨折認定為陽性。將首查與復查診斷肋骨骨折情況進行配對χ2檢驗，如表1，χ2=101.76，P＜0.05。復診與首次診斷肋骨骨折數(shù)量差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 傷后首次檢查左側第三前肋未見明顯異常；B，32天后復查左側第三肋骨骨痂形成；C，同一病人首次檢查VR像示左側肋骨光整；D，32天后復查左側多根肋骨骨折伴骨痂

圖2 A，傷后40天復查，左側第四前肋骨痂形成B，傷后100天復查左側第四前肋骨質密度均勻

表1 首、復查診斷肋骨骨折數(shù)量情況

2.3 傷后短期內(nèi)復查1～20天組與21～40天組統(tǒng)計分析一共有13例患者于傷后1～20天、21～40天都進行了復查，將此2組復查診斷肋骨骨折情況的定量資料進行配對t檢驗，t=2.222，P=0.046＜0.05。兩組診斷肋骨骨折數(shù)量差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 傷后首次檢查漏診、過診原因分析人體一共有12對肋骨，胸部外傷時骨折好發(fā)于3～10肋，1～2肋由于有前方的鎖骨和后方的肩胛骨保護而相對少見［6］。肋骨骨折指骨皮質的連續(xù)性中斷，可以是完全性，也可以是不完全性。隱匿性骨折一般指臨床X線、CT檢查顯示正常，而實際存在小縫隙樣或輕微線狀不完全性骨折［7］。本組研究首次檢查漏診226處骨折均屬于此類型，表現(xiàn)為肋骨邊緣骨皮質光整，看不出骨質連續(xù)性的中斷，或者表現(xiàn)為肋骨內(nèi)、外緣一側輕微凹陷、皺褶，細線樣模糊低密度影，很難與骨質內(nèi)的滋養(yǎng)血管溝區(qū)分，因此而漏診，此種隱匿性不完全性骨折最易漏診。本研究病例首次檢查中過度診斷、假陽性共57處，分析原因可能是已知的首次檢查漏診率高，影像醫(yī)師害怕漏診，擔心糾紛，過于謹慎，將圖像放大、調(diào)節(jié)銳利度，最終將血管溝或正常的骨質密度差異診斷為骨折。此類輕微改變琢磨不定時，本人認為最應該詢問病人的病史，具體受傷部位，明確懷疑骨折處是否有壓痛等臨床病史。

3.2 復查較傷后首次檢查骨折數(shù)增加及漏診的原因分析本組研究復查發(fā)現(xiàn)骨折數(shù)較首次檢查增加226處，差異具有統(tǒng)計學意義。分析原因，考慮一方面是首次不明顯、輕微的不完全性骨折經(jīng)過復查間隙時間內(nèi)的日?；顒?、呼吸運動等，使原本輕微的骨折加重、斷端發(fā)生分離、移位［8］，從而在復查時能清晰顯示出骨折線；另一方面肋骨骨折后即進入愈合階段，分為血腫機化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑型期［9］，當隱匿性不完全性骨折周圍出現(xiàn)骨痂時，骨質密度增高，復查時就可以明顯發(fā)現(xiàn)骨痂處的密度異常，從而明確診斷肋骨骨折。本研究復查組出現(xiàn)52處漏診，這些病例復查時間大多比較久遠，多為70天以后，分析原因考慮為早期輕微隱匿性不完全性骨折經(jīng)過長時間的愈合階段，骨皮質的中斷已完全修復，松質骨內(nèi)也未留下骨質硬化或疏松等骨質密度異常改變，復查時顯示為骨質結構、密度正常，從而導致復查時漏診。

3.3 短期內(nèi)最佳復查時間窗的意義及病理學基礎肋骨骨折常常涉及傷殘鑒定、經(jīng)濟賠償、刑事犯罪，是多方關注的焦點，影像科醫(yī)師在診斷時也是如履薄冰。短期內(nèi)及時準確的診斷肋骨骨折是影像科的主要任務。為了提高診斷的準確性，在復查時反復盲目地檢查不僅增加病人經(jīng)濟負擔和輻射劑量，還會增加放射科工作量，影響效率。另一方面，復查時機選擇不當也會影響診斷的準確性，易造成漏診、誤診。因此，最佳復查時間窗的明確對于臨床有重大現(xiàn)實意義。本組研究有52處肋骨骨折復查時發(fā)生了漏診，其中發(fā)生在傷后1～20日內(nèi)29例占55.8%，發(fā)生在傷后70天以外22例占42.3%。由此可見，復查時漏診易發(fā)生在距離外傷較近和較遠的時間段內(nèi)。國外學者報道［10］，骨折早期斷端主要由纖維組織連在一起，骨鹽含量特別低，能夠經(jīng)目測分辨的骨鹽含量需達到 25% 以上，否則骨痂愈合情況經(jīng)X線不能顯示。次點正是肋骨骨折后間隔過短時間復查易漏診，不是最佳復查時期的原因。國內(nèi)學者報道［11］，在骨折重塑期骨痂不再增多，而是慢慢被破骨細胞吸收，骨折逐漸塑形愈合，隨著骨痂的逐步減少，在CT上所見的骨質密度逐漸減低，直至消失。這應該是肋骨骨折后間隔過長時間復查易漏診，不是最佳復查時間窗的原因。本研究發(fā)現(xiàn)肋骨骨折短期最佳復查時間窗為傷后21～40天，此時應該是骨痂形成期，骨折斷端骨鹽含量增加，骨質密度差異顯著，易于觀察。任慶國［12］研究發(fā)現(xiàn)肋骨隱匿性骨折骨痂形成平均時間為25±9天，這與本組研究結果基本一致。

綜上所述，為了及時準確地診斷肋骨骨折情況，宜在傷后21～40天內(nèi)行肋骨CT三維重建復查，幫助發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，避免漏診、誤診及醫(yī)療糾紛。