楊占宇，顏海燕，李洋，吳麗君，王旼嫻，龍青燕，黃犇，郭艷萍

蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院，江蘇蘇州市 215132

手部肌腱修復(fù)術(shù)后產(chǎn)生的肌腱粘連是臨床上常見問題，造成嚴重手功能下降，治療手部肌腱修復(fù)術(shù)后引起的肌腱粘連一直是臨床上的難題[1]。早期綜合康復(fù)治療是解決手部肌腱粘連的有效方法[2‐3]。但是目前因該類患者經(jīng)濟條件不佳以及患者康復(fù)知識欠缺等因素，往往錯過最佳康復(fù)治療時間。還有部分患者損傷比較嚴重，如碾壓傷、脫套傷和熱壓傷等，術(shù)后軟組織恢復(fù)時間長，肌腱粘連程度重。目前臨床上是存在因早期進行肌腱康復(fù)訓(xùn)練而產(chǎn)生肌腱斷裂的情況[4]，導(dǎo)致患者進行早期功能訓(xùn)練比較保守而影響療效。晚期手部肌腱粘連，采用常規(guī)康復(fù)治療方法效果不夠理想，大多需要肌腱松解手術(shù)治療。

近年來體外沖擊波治療在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用擴展到軟組織損傷、疼痛、傷口延遲愈合及肌肉痙攣等方面，療效得到肯定[5]。體外沖擊波以其高能量的治療強度在臨床上已取得滿意的療效。本實驗研究應(yīng)用體外沖擊波治療晚期手部肌腱粘連，以提高康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2018 年12 月在蘇州瑞盛康復(fù)醫(yī)院因手部肌腱修復(fù)術(shù)產(chǎn)生晚期肌腱粘連的患者40例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組20例。

納入標準：①手腕部肌腱修復(fù)術(shù)后3～5 個月；②年齡20～50 歲；③手指抓握及伸展功能障礙；④皮膚完整無植皮，外傷及手術(shù)傷口愈合；⑤無明顯關(guān)節(jié)僵硬(關(guān)節(jié)主被動活動范圍存在明顯差異)；⑥肌腱連續(xù)性存在；⑦經(jīng)臨床醫(yī)生診斷存在肌腱粘連；⑧簽署知情同意書。

排除標準：①手掌部腫脹嚴重；②嚴重骨質(zhì)疏松；③創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；④感染及炎癥期等沖擊波禁忌癥；⑤孕婦及癌癥晚期。

兩組性別、年齡、病程等方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療，試驗組增加體外沖擊波治療，療程2個月。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療

①肌腱徒手牽伸治療。牽伸強度根據(jù)患者的耐受制定，每次牽伸時間8～60 s，每指牽伸總時間3～5 min，每天3次。

②超聲波治療。采用超聲波治療儀(美國CHAT‐TANOOGA 公司)，1 cm2探頭，頻率1 Hz，強度1.3 W/cm2，斷續(xù)波50%，移動法治療5～10 min，每天1次。

③肌肉力量訓(xùn)練。利用Thera‐band 藍色及黑色彈力帶進行抗阻肌力訓(xùn)練，根據(jù)患者的肌肉力量進行最大負荷抗阻力訓(xùn)練，每次抗阻收縮5～8 s，每天100次。

④中藥熏洗治療。采用全電腦熏蒸治療機(翔宇醫(yī)療有限責任公司)，處方為紅花、干姜、雞血藤、伸筋草、透骨草、補骨脂各2 g，每次30 min，每天1次。

⑤支具治療。由假肢矯形師按患者具體情況制作靜力性屈肌腱牽伸支具，中等牽伸負荷，每天佩戴2 h以上。

⑥手功能作業(yè)訓(xùn)練。由作業(yè)治療師根據(jù)患者手部功能情況和興趣制定訓(xùn)練計劃，主要采用捏夾子、堆積木、擰螺絲等精細運動訓(xùn)練方法，每次20 min，每天2次。

1.2.2 體外沖擊波治療

采用Enpuls Version 2.0 電磁式?jīng)_擊波(德國ZIM‐MER 公司)，波形為發(fā)散式，電極頭直徑為15 mm，頻率5 Hz，沖擊次數(shù)2000～4500 次，能量60～120 mJ，治療間隔3～5 d，沿手術(shù)傷口及肌腱粘連部位進行治療，避開骨突及疼痛嚴重部位，連續(xù)治療2個月。

1.3 評估方法

于治療前和治療2 個月后由一名治療師評定兩組握力和手指總的主動活動度(total active motion,TAM)。

1.3.1 握力

采用EH‐101 電子握力計(廣東香山衡器集團股份有限公司)進行評定，按照國民體質(zhì)測定標準手冊(成人部分)進行測試。測試時受試者轉(zhuǎn)動握力計的握距調(diào)節(jié)鈕，調(diào)至適當握距，身體直立，兩腳自然分開同肩寬，兩臂自然下垂，用最大力緊握握柄，測試2次，取最大值，保留小數(shù)點后1位。

1.3.2 手指TAM

采用美國手外科學(xué)會提供的手指TAM[6]評分標準，將掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)主動屈曲活動度之和減去這三個關(guān)節(jié)主動伸展活動度之和，即為手指TAM。兩指及以上患者，TAM 取各指的平均數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，組內(nèi)治療比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本的t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療前握力和手指TAM 無顯著性差異(P>0.05)。治療后，兩組握力和手指TAM 均顯著升高(P<0.001)，試驗組顯著高于對照組(P<0.001)。見表1、表2。試驗過程中無疼痛、腫脹等不適反應(yīng)。

表2 兩組治療前后握力比較(kg)

表3 兩組治療前后手指TAM比較(°)

3 討論

肌腱愈合有內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機制，內(nèi)源性愈合可取得良好的生物力學(xué)性能，且?guī)缀鯚o并發(fā)癥；外源性愈合所產(chǎn)生的瘢痕則會導(dǎo)致粘連形成[7]。早期肌腱滑動訓(xùn)練有利于肌腱內(nèi)源性愈合，防止肌腱粘連[8‐9]。而早期進行肌腱滑動訓(xùn)練存在肌腱二次斷裂的風險[10]。為了早期進行肌腱滑動訓(xùn)練，目前臨床上改進了肌腱縫合方法[11‐13]和肌腱縫合線[14]，以保證肌腱可以承受早期活動所需負荷，還有使用動力型支具[15]限制肌腱滑動范圍，使得早期活動更安全方便，減輕了屈肌腱粘連的程度。

手腕部肌腱修復(fù)術(shù)后晚期肌腱粘連的治療還是臨床上的難題，常規(guī)康復(fù)治療方法療效不滿意。體外沖擊波是一種機械脈沖波，它利用能量轉(zhuǎn)換和傳遞原理，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力[16]。體外沖擊波作用在人體脂肪、肌腱、韌帶等不同性質(zhì)組織之間，在界面處會產(chǎn)生不同的機械應(yīng)力效應(yīng)，對不同細胞產(chǎn)生不同的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力，壓力可以使細胞彈性變形，進而達到松解粘連作用[17]。本研究顯示，屈肌腱修復(fù)術(shù)晚期患者增加體外沖擊波治療后，手指TAM 改善明顯，肌腱粘連程度減輕，主要原因可能與沖擊波的這種機械效應(yīng)有關(guān)。體外沖擊波治療可以在肌腱和其周圍粘連的軟組織之間產(chǎn)生強大壓力差，進而起到松解粘連作用。Frairia 等[18]的研究證實，沖擊波對軟組織有一定的松解作用。黃接云等[19]應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎改善肩關(guān)節(jié)活動范圍，與本試驗研究結(jié)果一致。張隆浩等[20]應(yīng)用放散式?jīng)_擊波治療狹窄性腱鞘炎取得滿意的療效，可見沖擊波治療肌腱疾病方面優(yōu)越性。

目前還沒有關(guān)于體外沖擊波軟化瘢痕的機制研究報道。廖曼霞等[21]應(yīng)用沖擊波治療燒傷后增生性瘢痕取得一定療效，證實沖擊波有一定軟化瘢痕作用。本試驗中患者手功能改善可能與體外沖擊波軟化肌腱周圍瘢痕有關(guān)。體外沖擊波治療還可以促進局部組織和血管的生長和修復(fù)，改善血液供應(yīng)，提高局部轉(zhuǎn)化生長因子，加速軟組織創(chuàng)面的愈合[22]。何斌等[23]應(yīng)用體外沖擊波治療手部屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷的恢復(fù)期患者，患者疼痛減輕，手功能提高，證實體外沖擊波治療可以加速手部軟組織的修復(fù)，緩解疼痛，提高康復(fù)療效，與本研究結(jié)果一致。

肌腱松解手術(shù)是治療晚期肌腱粘連有效方法。但是肌腱松解術(shù)后1 d 內(nèi)就要介入康復(fù)治療，如未及時介入影響手術(shù)療效，且術(shù)后功能鍛煉要持續(xù)至少3 個月時間。關(guān)于肌腱松解手術(shù)療效，大部分報道術(shù)后手部運動范圍改善59%～84%，60%～80%療效較好，有0～8%術(shù)后恢復(fù)過程中發(fā)生肌腱斷裂[24]。肌腱松解手術(shù)的療效需要高質(zhì)量手術(shù)和正確術(shù)后康復(fù)方案以及患者堅持配合康復(fù)治療才有保障[25‐26]。體外沖擊波治療對比肌腱松解手術(shù)產(chǎn)生斷裂風險小，每次治療時間約5～10 min，每周1～2 次左右，操作簡單方便，無創(chuàng)傷且安全性好，醫(yī)療成本低，患者容易接受。從本研究可看出，體外沖擊波治療手部肌腱粘連的療效還不能替代肌腱松解手術(shù)。治療手掌部晚期肌腱粘連兩種方法各有利弊，對于肌腱損傷較重不適合松解手術(shù)、瘢痕體質(zhì)以及不想接受松解手術(shù)治療的患者，體外沖擊波治療是一種療效較好的治療方法。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加體外沖擊波治療手腕部肌腱修復(fù)術(shù)后晚期肌腱粘連的患者療效顯著，可以減輕肌腱粘連，提高手部綜合功能，是康復(fù)治療的有效方法。