王善金,徐浩偉,曹東亮,謝輝,黃超鴿,趙衛(wèi)東,吳德升

(1.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院骨科，江西吉安 100191；2.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科，上海 200120)

頸椎是脊柱活動度最大的部分，生理功能特殊。近年來．頸椎矢狀面形態(tài)逐漸成為國內(nèi)外學(xué)者們的關(guān)注熱點，頸椎矢狀面的參數(shù)一般可分為枕頸段、下頸段和頸胸段。頸椎矢狀面失平衡可使患者頸椎運動受限，臨床癥狀加劇，生活質(zhì)量下降。頸椎矢狀面參數(shù)變化與頸椎疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有著密切的聯(lián)系。每個參數(shù)隨年齡動態(tài)變化，與術(shù)前、術(shù)后臨床癥狀密切相關(guān)。頸椎前后路手術(shù)也會引起矢狀面參數(shù)的變化，研究頸椎矢狀面形態(tài)有利于頸椎手術(shù)方案的制定。本文就頸椎矢狀面參數(shù)與臨床相關(guān)研究作一綜述。

1 常用的頸椎矢狀面參數(shù)

頸椎矢狀面參數(shù)可分為：枕頸段、下頸段和頸胸段(表1)，一般采用側(cè)位X線評估。有文獻比較了CT和MRI在矢狀面評估中的作用，CT和MRI在評估頸椎矢狀面參數(shù)上都比較可靠，與常規(guī)X線結(jié)果之間有較強的相關(guān)性，而且MRI沒有放射線的輻射，對XR是很好的替代[1]，可作為疾病診斷和術(shù)前評估的方式。

頸椎矢狀面參數(shù)隨著年齡而動態(tài)變化[2,3]，T1S逐漸下降，TIA逐漸增加，對應(yīng)的C2-C7SVA逐漸下降，而C2-C7Cobb角度逐漸增加，有文獻對頸椎矢狀面參數(shù)正常值范圍做了研究[4]，不同年齡段的正常值范圍也略有差異，老年人頸椎前凸角度較大。頸椎各個參數(shù)數(shù)值之間存在線性相關(guān)關(guān)系[5]，比如T1S與C2-C7的相關(guān)系數(shù)是0.547。

表1 文獻報道中常用的頸椎矢狀面參數(shù)

注：CBVA(Chin-brow vertical axis)，頦眉角；McGS(MacGregor slope)，麥氏線；TIA(Thoracic inlet angle)，胸廓入射角；T1S(T1slope)，胸1傾斜角；SVA(sagittal vertical axis)，矢狀面偏移距離。

T1S是決定頸椎曲度的關(guān)鍵因素，T1S越大，頸椎C2-C7前凸角度就越大，C2-C7前凸角度的大小跟T1S相匹配才能保持生理平衡，文獻報道，T1S的平均值25.7°[6]。此外，SVA也是頸椎前凸角度的決定因素[7]。也有文獻研究表明C0-C2、C2-C7、TK、T1S角度與頸椎前凸角度密切相關(guān)，TK與T1S的相關(guān)系數(shù)為0.351，而C2-C7與C0-C2的相關(guān)系數(shù)為0.547[8]。頸椎前凸的角度可以通過公式(CL=10-(LL-TK)/2)計算出來[9]。T1S和C2-C7前凸角度的差值正常應(yīng)該小于20°，若大于此角度則出現(xiàn)頸椎矢狀面失衡。

麥氏線和頦眉角是枕頸畸形和脊柱畸形中常用的測量指標。麥氏線又叫基底線，正常齒狀突若高出此線6 mm即為顱底凹陷癥。頦眉角是反映視野狀態(tài)的重要指標，正常值為0°[4]。

2 與臨床癥狀的相關(guān)性

頸椎矢狀面形態(tài)可以分為前凸、變直、S型、后凸[8]，若更加側(cè)重上頸椎形態(tài)，則可細分為5型[10]。有文獻把C2-C7Cobb角小于0°定義為后凸，正常人群中有26.3%的是頸椎后凸，其中16.7%是不可復(fù)性后凸[11]。T1S小于20°可以預(yù)測術(shù)后C2-C7和C4-C7節(jié)段后凸，T1S比SVA預(yù)測術(shù)后后凸更加敏感[7]。

每個參數(shù)都有一定的正常值范圍，超過這個范圍會與臨床癥狀有一定的關(guān)聯(lián)。對頸椎矢狀面形態(tài)的分析表明，C2-C7SVA、C0-C2、C2-C7角度，這三個參數(shù)與NDI、VAS、RQ5D等生活質(zhì)量評分密切相關(guān)[12]，測量值異常會影響生活質(zhì)量。

頸椎C2-C7SVA大于4 cm容易引起臨床癥狀[13]。而從生物力學(xué)的角度[14]，C2-C7SVA增加可以導(dǎo)致下頸椎的屈曲和上頸椎過伸，還能增加下頸椎椎間孔的面積。相反，T1S增大時，下頸椎前凸增大，椎間孔面積增大。因此有神經(jīng)癥狀的患者會通過前傾頭部(forward head posture (FHP))來代償性增加下頸椎椎間孔的面積，減輕神經(jīng)受壓的程度。因此，需要理解這些頸椎矢狀面失衡帶來的生物力學(xué)改變，以助于臨床決策。較低的T1S-CL(<22.2°)、較高的C2-C7SVA(大于43.5mm)和術(shù)前較高的NDI密切相關(guān)[15]。

頸椎曲度變化與脊髓的張力有關(guān)，這引起了脊髓型頸椎病的發(fā)生[16]。年齡結(jié)合C2-C7SVA可以預(yù)測脊髓型頸椎病的嚴重程度[17]。根據(jù)C7SVA分型，C3-4節(jié)段更易出現(xiàn)脊髓壓迫表現(xiàn)，這表明整體矢狀面參數(shù)同樣影響了脊髓型頸椎病的發(fā)生發(fā)展[18]。在胸腰段手術(shù)中，術(shù)前較高的C2-T3角術(shù)后發(fā)生近端交界性后凸可能性更大。

3 與頸椎手術(shù)相關(guān)性

3.1 頸前路手術(shù)

頸前路術(shù)后相鄰節(jié)段發(fā)生一些代償性變化[19]，C0-C2代償變化最大，Cage越多對頸椎C2-C7SVA的改變越大。根據(jù)Roussouly分型，ACDF術(shù)后各型的變化是不同的[20]。ACDF采用鋼板比Stand alone對頸椎序列的恢復(fù)更好[21]。Perrini 等[22]隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，Cage加鋼板對術(shù)后節(jié)段性前凸和椎間高度的維持要明顯優(yōu)于Stand alone組。ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段的傾斜角發(fā)生直接變化，上頸椎的C1和C2傾斜角發(fā)生間接變化[23]。ACDF和ACCF對頸椎矢狀面序列的維持沒有統(tǒng)計學(xué)差異[24]。然而若C2-C7角度變化大于5°[25]，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的幾率將明顯增加。

3.2 頸后路手術(shù)

頸后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)后頸椎矢狀面形態(tài)出現(xiàn)顯著變化，術(shù)后頸椎前凸角度的丟失和術(shù)前T1S大小有關(guān)，T1S越大則術(shù)后丟失的越多[26]，因此術(shù)前較高的T1Slope將影響頸椎后路單開門手術(shù)的療效。成形術(shù)后頸痛和生活質(zhì)量評分(QOL)與C2-C7SVA相關(guān)，若C2-C7SVA≥35mm則術(shù)后易出現(xiàn)嚴重的頸痛[27]。

在頸椎后路融合術(shù)后，C2-C7SVA與NDI評分也密切相關(guān)[28]。T1S-CL>22.2°與C2-C7SVA>43.5mm、術(shù)后NDI評分>25顯著性相關(guān)。頸椎后凸的患者中，術(shù)后容易出現(xiàn)C5神經(jīng)麻痹與頸椎后凸[29]。

3.3 枕頸部手術(shù)

枕頸部術(shù)后頸椎矢狀面形態(tài)的變化，文獻報道較少。在C1-C2融合術(shù)中[30]，避免融合在過伸位，會導(dǎo)致下頸椎的前傾變化，從而加速下頸椎的退變。

在枕頸融合術(shù)中，C0-C2的測量越來越受到重視，術(shù)前術(shù)后角度變化大的一組病人容易發(fā)生術(shù)后吞咽困難[31]。

4 結(jié)論

綜上所述，頸椎矢狀面形態(tài)越來越受到臨床醫(yī)生的重視，矢狀面參數(shù)的變化與臨床癥狀、手術(shù)方案均密切相關(guān)。在頸椎手術(shù)入路的選擇問題上[18]，不單要關(guān)注壓迫的位置、頸椎局部矢狀面形態(tài)(包括T1S與C2-C7角度的匹配度)，還要考慮脊柱整體矢狀面平衡(C7SVA)(圖1)。因此研究頸椎矢狀面參數(shù)有利于評估術(shù)前臨床表現(xiàn)、有利于預(yù)測術(shù)后癥狀變化、有利于制定手術(shù)治療方案，臨床醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會測量并使用常見的頸椎矢狀面參數(shù)。

圖1 頸椎矢狀面形態(tài)與手術(shù)入路選擇