王雪，張淑燕

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068

四部委出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》[1]，提出推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建科學(xué)合理補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要作用。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的供給方，了解住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成的變化情況，對(duì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和控制住院費(fèi)用不合理增長有重要作用[2]。

腦卒中的發(fā)病率、患病率、復(fù)發(fā)率、致殘率較高，已成為全球公共衛(wèi)生問題[3]。缺血性腦卒中約占全部腦卒中患者的70%～80%[4]。多地心腦血管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，腦梗死發(fā)病率較高且呈上升趨勢(shì)[5‐7]，此類患者不僅常年門診就醫(yī)，而且經(jīng)常住院治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[8]。

據(jù)報(bào)道，日本腦梗死住院費(fèi)用中69%為床位費(fèi)和服務(wù)費(fèi)，12% 為藥費(fèi)[9]；加拿大患者藥品占比為17%[10]。由于醫(yī)療費(fèi)用的信息呈現(xiàn)部分已知部分未知的灰色特性[11]，灰色關(guān)聯(lián)法通過數(shù)列指標(biāo)對(duì)參考列指標(biāo)變化的影響分析關(guān)聯(lián)度，可進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和影響因素分析[12‐13]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最早在居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)及產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)分析中應(yīng)用，近年來逐漸被應(yīng)用于分析醫(yī)療收入及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等[14‐15]。本研究分析腦梗死患者住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成，為控制住院費(fèi)用提供實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在本院出院時(shí)間2014年至2018年，出院主要診斷國際疾病分類(International Classification of Diseas‐es,ICD)‐10 編碼為I63、I69.3(腦梗死)住院患者的病案資料中，采集住院總費(fèi)用和各費(fèi)用分項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①總費(fèi)用為空或0；②床位費(fèi)為0；③病案主要信息不全。

最終納入598例。以平均費(fèi)用為分析指標(biāo)，不依據(jù)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)進(jìn)行貼現(xiàn)[16]。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理

將住院費(fèi)用分類為11 項(xiàng)。一般治療服務(wù)費(fèi)(X1)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)。一般治療操作費(fèi)(X2)。護(hù)理費(fèi)(X3)：包括等級(jí)護(hù)理費(fèi)用和專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)(X4)：包括各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。影像學(xué)診斷費(fèi)(X5)：包括核素檢查費(fèi)、超聲費(fèi)、放射費(fèi)。藥費(fèi)(X6)：包括抗菌藥物費(fèi)、西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)。耗材費(fèi)(X7)：包括檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、介入用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)?？祻?fù)治療費(fèi)(X8)。中醫(yī)治療費(fèi)(X9)。監(jiān)護(hù)及輸氧費(fèi)(X10)。其他費(fèi)用(X11)：無法歸入以上幾類的項(xiàng)目費(fèi)用。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，能夠體現(xiàn)住院次均費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化情況[17]。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值指某項(xiàng)目構(gòu)成比在期末和期初的差。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0

i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，Xi0是期初值，Xi1是期末值。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度指各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值之和，反映住院費(fèi)用中各項(xiàng)費(fèi)用的綜合變化情況。

結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率指各項(xiàng)費(fèi)用的變化對(duì)住院費(fèi)用影響程度的大小。

1.2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析[18]

以住院次均費(fèi)用為參考序列，各項(xiàng)費(fèi)用為比較數(shù)列，計(jì)算關(guān)聯(lián)度γi并排序。

2 結(jié)果

2.1 費(fèi)用構(gòu)成

腦梗死住院患者費(fèi)用構(gòu)成中，藥費(fèi)占比最高(38.15%)，其次為康復(fù)治療費(fèi)(17.55%)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)(10.66%)。動(dòng)態(tài)觀察，患者次均費(fèi)用逐年下降，藥費(fèi)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，一般治療服務(wù)費(fèi)小幅上升。一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、耗材費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)、監(jiān)護(hù)及輸氧費(fèi)以及其他費(fèi)用呈波動(dòng)趨勢(shì)。見表1。

2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

分為5 個(gè)時(shí)期計(jì)算，各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度見表2。其中2015‐2016年、2016‐2017年費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較大，分別為8.67%和10.57%。2014‐2018年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為8.24%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度2.06%。見表2。

2014‐2015年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是康復(fù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、其他費(fèi)用，均 為20.00%；2015‐2016年、2016‐2017年、2017‐2018年，康復(fù)治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大。2014‐2018年，康復(fù)治療費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)是引起住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用項(xiàng)目，累計(jì)貢獻(xiàn)率74.63%。見表3。

表1 各年腦梗死住院患者各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成〔元(%)〕

表2 腦梗死患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

表3 腦梗死患者各項(xiàng)費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析

各年各項(xiàng)費(fèi)用與次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)見表4。各項(xiàng)費(fèi)用與次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度以康復(fù)治療費(fèi)(0.982)最高，其次是藥費(fèi)(0.979)、影像學(xué)診斷費(fèi)(0.978)和實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)(0.972)。見表5。

表4 各年腦梗死患者各項(xiàng)費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)

表5 腦梗死患者各項(xiàng)費(fèi)用與次均費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度及關(guān)聯(lián)序

3 討論

2014年至2018年，腦梗死住院患者次均費(fèi)用逐年下降，藥費(fèi)呈下降趨勢(shì)，尤其是2018年，這可能與北京實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革“取消藥品加成，所有藥品實(shí)行零差率”銷售有關(guān)[20]。藥費(fèi)占比下降對(duì)控制患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮了積極作用，反映當(dāng)前醫(yī)院的藥事管理工作日漸成效[2]。但關(guān)聯(lián)度結(jié)果顯示，藥費(fèi)與患者住院次均費(fèi)用仍密切相關(guān)，說明藥品費(fèi)依舊是目前影響患者住院費(fèi)用的主要因素，這與此前的研究結(jié)果一致[21‐22]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析表明，引起患者次均費(fèi)用改變較大的也是藥費(fèi)，與馬強(qiáng)等[23]的結(jié)果相同?？赡艿脑虬ǎ孩倩颊邔?duì)藥物治療效果的期望值增大，腦梗死患者多采取藥物治療；②神經(jīng)營養(yǎng)藥價(jià)格較高，新藥、貴重藥品使用增加[24‐26]；③不排除存在大處方、不合理用藥情況[23]。

康復(fù)治療費(fèi)在腦梗死患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率和關(guān)聯(lián)序均排在首位，與楊東紅等[27]的結(jié)果相符。本院以康復(fù)為特色，康復(fù)治療費(fèi)在我院住院費(fèi)用中處于主要位置。

關(guān)聯(lián)序排在3、4位的是實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)和影像學(xué)診斷費(fèi)。這是由于腦梗死患者需CT、磁共振等輔助影像學(xué)檢查作為診斷依據(jù)，檢查費(fèi)用較高。新醫(yī)改政策明確要降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療和檢驗(yàn)費(fèi)用，但費(fèi)用降低的同時(shí)，也帶來該類檢查需求的增加，可能出現(xiàn)不合理增長[19]。

從腦梗死住院患者費(fèi)用構(gòu)成來看，一般治療服務(wù)費(fèi)小幅上升，護(hù)理費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)呈波動(dòng)趨勢(shì)。護(hù)理費(fèi)、一般治療服務(wù)費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)關(guān)聯(lián)度分列8、9、11位，與次均費(fèi)用關(guān)聯(lián)性較弱。建議衛(wèi)生管理者在制定、完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策時(shí)，參考國內(nèi)相關(guān)的標(biāo)化價(jià)值方法學(xué)體系[28]，明確技術(shù)勞務(wù)、物資耗材等項(xiàng)目的價(jià)值構(gòu)成，逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)提高醫(yī)生業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入占比，進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

未來首先要進(jìn)一步加大臨床路徑管理力度，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。由于臨床路徑在控制成本、縮短住院時(shí)間方面有較高效應(yīng)[29]，推進(jìn)臨床路徑，一方面可規(guī)范醫(yī)生行為，減少過度醫(yī)療；一方面減少疾病診療過程中的變異，提高醫(yī)療質(zhì)量。其次，要規(guī)范臨床合理用藥，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品的使用管理，減少大處方和輔助藥品的使用，降低藥品費(fèi)用。第三，要提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值、與醫(yī)療保障政策相適應(yīng)的醫(yī)療價(jià)格體系，使醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用自身技術(shù)為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。