周 杰 朱遵偉 曾 濤 賈靈華 毛允義 王金根

(江西省人民醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)絕大多數(shù)需行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)。ESRD患者因免疫功能低下等原因，惡性腫瘤發(fā)病率明顯高于正常人群，其中發(fā)生腎癌的機(jī)會比正常人群高出100倍，且隨血液透析時(shí)間延長，發(fā)生率進(jìn)行性升高[1]。ESRD患者發(fā)生腎癌有其獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)[2]，大部分為早期[3]。早期腎癌的治療以手術(shù)為主，但MHD患者長期處于慢性炎癥狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病多，心肺儲備功能下降，術(shù)前一般狀況相對較差(包括貧血、低蛋白血癥、內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血功能障礙等)，術(shù)后自我容量調(diào)節(jié)功能缺乏，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[4]。本研究回顧性分析我院2013年1月～2019年3月9例腎癌合并MHD行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的資料，探討其安全性，并總結(jié)圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例。男5例，女4例。年齡31～63歲，平均49歲。均行MHD，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎病1例，每周規(guī)律行血液透析2～3次，MHD時(shí)間19～62個(gè)月，平均50個(gè)月，血肌酐300～500 μmol/L。肉眼血尿1例，其余8例無臨床癥狀，因腎移植受者術(shù)前篩查或常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)。均行腹部增強(qiáng)CT檢查(圖1、2)：雙腎均萎縮，腎腫瘤位于左側(cè)5例，右側(cè)4例；腎上極2例，腎中極4例，腎下極3例；腫瘤最大徑平均3.7 cm(1.2～5.4 cm)，其中5例>4 cm；腎上腺均正常。無下腔靜脈瘤栓、局部侵犯、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，臨床分期T1N0M0。均無腹膜后手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭行MHD治療，經(jīng)彩超、CT平掃加增強(qiáng)等影像學(xué)檢查符合腎癌診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期壽命短，總體健康狀況差不能耐受手術(shù)或既往腹膜后手術(shù)史等不適宜行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的MHD患者。

圖1 CT平掃示雙腎完全萎縮，左腎中極3.3 cm腫瘤 圖2 患者血尿，CT平掃示雙腎萎縮，左腎中極4.4 cm腫瘤

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者長期MHD，心肺儲備功能下降，術(shù)前一般狀況相對較差，需嚴(yán)格評估，糾正至血紅蛋白>90 g/L，白蛋白>30 g/L，電解質(zhì)在正常范圍，理想的血鉀濃度是正常值下限，糾正酸中毒。術(shù)前3天及術(shù)前2天行普通血液透析，術(shù)前1天行無肝素血液透析，血液透析后尿素氮、肌酐下降應(yīng)>50%，否則提示透析欠充分[5]。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 麻醉及手術(shù)方法 在氣管插管全麻下行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、尿量等，在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，控制入液量(尿量+術(shù)中失血量+500 ml)。注意血鉀濃度，每小時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，血鉀維持在正常值下限(3.5～4.0 mmol/L)，如出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)積極治療，包括10%葡萄糖酸鈣溶液靜脈注射、5% NaHCO3溶液靜脈滴注、普通胰島素加入10%葡萄糖溶液中靜脈滴注等，同時(shí)靜脈抽血復(fù)查血鉀?；颊哂捎谀I功能衰竭，大多數(shù)少尿或無尿，使用利尿劑效果差。手術(shù)方式同文獻(xiàn)報(bào)道[6]。術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，2例腎上極腫瘤行同側(cè)腎上腺切除，余7例均保留同側(cè)腎上腺。將標(biāo)本置入標(biāo)本袋內(nèi)，延長切口取出，留置腹膜后引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量，根據(jù)術(shù)后血壓、中心靜脈壓、尿量、腹膜后引流管引流量等限制性補(bǔ)液，無尿患者液體控制在每天500～1000 ml。嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)變化。術(shù)后1天開始行無肝素血液透析，連續(xù)3天，此后根據(jù)循環(huán)及容量負(fù)荷情況、血清肌酐和尿素氮水平以及超濾脫水情況等，決定是繼續(xù)每日一次無肝素血液透析，還是改為隔日一次。高鉀血癥和容量過負(fù)荷是立即開始透析治療的指征。如腹膜后引流管引流量少，血紅蛋白穩(wěn)定，評估無活動(dòng)性出血，則盡早恢復(fù)普通血液透析。透析會增加滲出，需保持腹膜后引流管通暢，尤其在恢復(fù)普通血液透析后需注意有無腹膜后出血。術(shù)后1天拔除導(dǎo)尿管，下床活動(dòng)。肛門排氣前可適當(dāng)流質(zhì)飲食，排氣后逐步過渡至正常飲食。引流量<10 ml/24 h時(shí)拔除腹膜后引流管。

2 結(jié)果

本組9例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放、術(shù)中輸血及死亡。手術(shù)時(shí)間67～160 min，平均102.9 min。術(shù)中出血量40～120 ml，平均73.3 ml。術(shù)后恢復(fù)普通血液透析時(shí)間6 d 6例，7 d 3例。術(shù)后引流管拔除時(shí)間3 d 1例，4 d 3例，5 d 5例。1例44歲男性，有高血壓病史，術(shù)后5 d急性左心衰竭，表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、呼吸困難、咳泡沫痰，血壓179/111 mm Hg，心率103次/min，兩肺濕啰音，考慮補(bǔ)液及水?dāng)z入過多，無肝素血液透析時(shí)間較短所致，及時(shí)給予強(qiáng)心、立即行普通血液透析并延長透析時(shí)間等治療，術(shù)后12天出院。1例術(shù)后皮下氣腫，未行特殊處理自行吸收。術(shù)后病理均證實(shí)為腎癌，其中透明細(xì)胞癌8例(WHO/ISUP分級1～2級)，乳頭狀細(xì)胞癌1例(WHO/ISUP分級2級)，病理分期均為T1N0M0。術(shù)后住院時(shí)間7～12 d，平均8.1 d。

術(shù)后隨訪5～70個(gè)月，平均35個(gè)月，均存活，未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后均繼續(xù)維持性血液透析。隨訪期間均未行腎移植。

3 討論

ESRD患者發(fā)生腎癌大部分為早期，有以下臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡小，大多無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)，瘤體小，腫瘤低級別，低分期，較少淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。MHD患者腎萎縮，并發(fā)早期腎癌后首選根治性腎切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[7]。Taweemonkongsap等[8]比較血液透析或腹膜透析患者行開放性及后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的效果，結(jié)果顯示后腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)出血量少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快。腹腔鏡根治性腎切除術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)后腹腔手術(shù)入路。Bird等[9]報(bào)道MHD患者并發(fā)腎癌行經(jīng)腹腹腔鏡根治性腎切除術(shù)安全可行，但術(shù)后住院時(shí)間較普通人群腎癌患者長。Iwamura等[10]認(rèn)為MHD患者并發(fā)早期腎癌行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)微創(chuàng)、可行。Takei等[11]報(bào)道MHD患者行經(jīng)腹膜后或經(jīng)腹單孔腹腔鏡根治性腎切除是可行的。

目前治療大體積腎癌多主張經(jīng)腹腔入路，但MHD患者腎萎縮，且瘤體多較小，適宜行經(jīng)后腹腔手術(shù)，不需切開后腹膜，減少腹腔內(nèi)臟器干擾，胃腸道功能恢復(fù)快，既有利于術(shù)后快速康復(fù)，也為將來行腹膜透析留有余地。腹膜透析并腎癌患者尤其適合于行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)[12]。本組9例均行后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，我們有以下經(jīng)驗(yàn)：①患腎萎縮，瘤體較小，后腹腔操作空間相對較大，注意避免損傷腹膜；②患者體型多消瘦，解剖層次清晰，腹膜外脂肪及腎周脂肪比較薄，腎周多無廣泛而致密的粘連；③萎縮腎動(dòng)靜脈均較細(xì)小，易于結(jié)扎，但需仔細(xì)分離，避免損傷、漏扎；④阻斷腎靜脈并觀察近腎端是否呈充盈狀態(tài)，如充盈則表明腎動(dòng)脈有漏扎，在充分游離腎臟時(shí)需警惕腎迷走血管；⑤術(shù)中止血需確實(shí)可靠，以防再次手術(shù)止血的打擊，也減少術(shù)后出血帶來的影響，如因擔(dān)心活動(dòng)性出血而不能早期行血液透析治療。

除了術(shù)中操作仔細(xì)、止血確切外，MHD患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及充分的術(shù)前準(zhǔn)備也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前需全面評估心肺功能及容量負(fù)荷、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及貧血、營養(yǎng)狀態(tài)[4]。另外，術(shù)前尤其要適當(dāng)增加血液透析的頻次及力度，以有效降低毒素水平，減輕容量負(fù)荷。本組9例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，有利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。1例術(shù)后左心衰竭，考慮補(bǔ)液及水?dāng)z入過多，而無肝素血液透析時(shí)間較短，血液透析不充分所致，提示維持水電解質(zhì)平衡是順利度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵，需嚴(yán)格控制入量，制訂個(gè)體化補(bǔ)液方案，適當(dāng)加強(qiáng)透析頻次和(或)延長單次透析時(shí)間。高鉀血癥(>6.5 mmol/L)及容量過負(fù)荷(出現(xiàn)早期心力衰竭癥狀、未能控制的高血壓等)均需立即行血液透析。高血壓是水鈉潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血壓幾乎均存在一定程度的容量因素。血液透析會增加滲出，注意保持引流管通暢和有無積液[13]。術(shù)后為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，需盡早血液透析，因早期引流量較多，建議采用無肝素血液透析。但無肝素血液透析欠充分，需適當(dāng)加強(qiáng)頻次或延長單次透析時(shí)間，以減輕容量負(fù)荷。待術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小、引流管引流量少時(shí)，則行普通血液透析。本組9例均順利出院，說明后腹腔鏡手術(shù)治療腎癌合并MHD安全可行。

本組9例腫瘤最大徑平均3.7 cm(1.2～5.4 cm)，病理分期均為T1N0M0，分期相對較早，考慮與定期檢查有關(guān)。術(shù)后隨訪5～70個(gè)月，平均35個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與普通人群腎癌患者相比，腎癌合并MHD患者具有年齡小、瘤體小、腫瘤級別低、分期低和較少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，因而預(yù)后也更好[3,14,15]，但仍有可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需定期復(fù)查。Ito等[16]報(bào)道1例腎癌合并MHD患者后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)后15個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。Omae等[17]的研究顯示長期血液透析(>240個(gè)月)較短期血液透析(≤240個(gè)月)患者并發(fā)晚期腎癌的比例高，腫瘤預(yù)后差，更需密切隨訪。

綜上所述，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期周密管理，加之個(gè)體化補(bǔ)液和及時(shí)血液透析，腎癌合并MHD行后腹腔鏡手術(shù)安全有效。