腹腔鏡脾動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合賁門周圍血管離斷治療肝硬化門靜脈高壓*

李秋生 馮 峰 邢中強(qiáng) 張建生 王文斌 呂海濤 路文彥 劉建華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，石家莊 050000)

腹腔鏡下選擇性賁門周圍血管離斷加脾切除術(shù)是目前治療門靜脈高壓癥的常用術(shù)式[1]，但脾切除術(shù)后相關(guān)性門靜脈血栓發(fā)生率高，且脾的免疫功能也越來越受到重視，保留脾臟的腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)逐漸增多，脾動(dòng)脈結(jié)扎可以保留有用的脾臟，由脾周血管叢代償脾臟血運(yùn)，有效降低脾臟灌注，且不影響斷流效果。本文回顧性分析2014年2月～2018年2月我科48例腹腔鏡脾動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男33例，女15例。年齡17～77歲，平均47.5歲。以嘔血和(或)黑便為首發(fā)癥狀41例，以乏力、貧血為首發(fā)癥狀7例。46例保守治療止血成功后擇期手術(shù)，內(nèi)鏡及藥物止血失敗行急診手術(shù)2例。有食管下段和(或)胃底靜脈曲張出血史1～5次，其中13例有內(nèi)鏡下注射藥物止血和套扎治療史。肝炎后肝硬化40例(乙型肝炎33例，丙型肝炎4例，乙型肝炎合并丙型肝炎3例)，酒精性肝硬化5例，特發(fā)性肝硬化3例。肝功能Child-Pugh A級30例，B級16例，C級2例(2例C級均為急性出血內(nèi)鏡及藥物止血失敗行急診手術(shù))。術(shù)前CT或B超顯示脾腫大，脾臟均肋下可及且未過臍。術(shù)前均行胃鏡檢查，證實(shí)食管下段和(或)胃底靜脈重度曲張，紅色征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞(1.4～3.7)×1012/L，血紅蛋白37～101 g/L(擇期17例術(shù)前血紅蛋白低于80 g/L者輸注紅細(xì)胞至80～90 g/L)，血小板(3～128)×109/L(擇期8例血小板低于30×109/L，術(shù)前2小時(shí)輸注血小板1人份)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化門脈高壓癥，有胃鏡證實(shí)的食管下段和(或)胃底靜脈重度曲張且有出血史，脾臟腫大未過臍，無上腹部手術(shù)史，無全麻禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前備紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀。手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。氣管插管，全身麻醉，仰臥大字位，手術(shù)臺頭側(cè)抬高30°。臍下緣為觀察孔置10 mm trocar，探查腹腔、肝、脾大體情況。根據(jù)肝、脾大小及其相對的空間位置，決定trocar的具體數(shù)量和位置，通常采用五孔法，trocar呈扇形布局：以胃底、胃后壁曲張血管團(tuán)為焦點(diǎn)，4個(gè)操作孔呈扇形排布于觀察孔兩側(cè)。術(shù)者位于患者右側(cè)，以12 mm trocar作為主操作孔，一助手位于患者左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。①自胃網(wǎng)膜左右血管交界處用超聲刀自右向左于胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)打開胃結(jié)腸韌帶及部分脾胃韌帶(圖1)，于胰腺體尾部上緣搏動(dòng)淺表明顯處找到脾動(dòng)脈，分離后先用絲線結(jié)扎，再用生物夾夾閉脾動(dòng)脈(圖2)，使脾縮小。②沿胃大彎側(cè)向上繼續(xù)離斷剩余脾胃韌帶，切斷胃短血管，游離起胃底，直至賁門左側(cè)。若胃短血管曲張嚴(yán)重，可先分離胃后曲張血管，將胃后壁充分游離后，再離斷胃短血管，以免貿(mào)然分離導(dǎo)致血管破裂發(fā)生大出血，腔鏡下難以控制。③胃小彎側(cè)的處理：應(yīng)用超聲刀自“牙爪支”向上逐一切斷進(jìn)入胃的冠狀靜脈胃支，直至賁門右側(cè)。胃小彎側(cè)血管的離斷需緊貼胃壁。④此時(shí)賁門及近端胃已完成360°游離(圖3)，置入細(xì)紗條環(huán)繞捆綁賁門，作為牽拉帶向下牽拉賁門及食管下段，便于顯露，切斷食管支及高位食管支，并將食管拖下6～10 cm，環(huán)切賁門漿膜，離斷食管前方曲張靜脈及其與左右膈肌腳之間的曲張血管(圖4)。注意走向食管的穿支血管一定要切斷。查無活動(dòng)性出血，放置腹腔引流管，引流管周留置8字皮膚引流管口縫合線。

圖1 于胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)打開胃結(jié)腸韌帶及部分脾胃韌帶 圖2 脾動(dòng)脈先用絲線結(jié)扎，再用生物夾夾閉 圖3 360°游離賁門及食管下段 圖4 離斷食管與左右膈肌腳之間的曲張血管

術(shù)后處理：術(shù)后第1天引流液無消化液成分、無感染跡象即可拔除引流管，收緊皮膚引流管口縫合線，避免腹水外滲。鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，無腹痛、腹脹等腹部癥狀即給予流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等，需要時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白和血漿?？蛇M(jìn)食，無發(fā)熱、腹痛腹脹等腹部癥狀后即可出院。每6個(gè)月來院復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腹部超聲、電子胃鏡，輔以電話隨訪。

2 結(jié)果

48例均順利實(shí)施完全腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間55～185(104.7±4.2)min，術(shù)中出血量50～800(106.0±16.4)ml。術(shù)中輸血1例(2.1%)，因曾2次內(nèi)鏡下組織膠注射硬化止血，胃底重度粘連，滲血約800 ml，術(shù)中輸注紅細(xì)胞4 U，血漿600 ml。全組無死亡，無術(shù)后輸紅細(xì)胞。術(shù)后住院時(shí)間3～10(5.6±0.2)d。術(shù)后隨訪15～63個(gè)月，中位數(shù)42個(gè)月。截至2019年5月，1例(2.1%)術(shù)后34、47個(gè)月因門靜脈高壓性胃病黑便2次，保守治療，隨訪至術(shù)后54個(gè)月未復(fù)發(fā)。其余47例均無嘔血、黑便，無不良事件發(fā)生。

3 討論

治療門靜脈高壓消化道出血理想的術(shù)式應(yīng)能有效控制消化道出血，長期預(yù)防再出血，改善肝功能，不引起肝性腦病[2]。肝硬化門靜脈高壓主要危及生命的是食管胃底曲張靜脈破裂出血，而腹水、脾功能亢進(jìn)等并不危及生命。傳統(tǒng)的斷流術(shù)包括食管胃底曲張靜脈結(jié)扎及脾切除，這樣做的目的主要是解決胃底食管曲張靜脈再次出血及維持向肝血流供應(yīng)。雖然藥物、內(nèi)鏡和介入經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)提供了可靠的止血方法，有效降低出血致死率，但出血相關(guān)死亡率仍高達(dá)15%～20%[3,4]，內(nèi)鏡止血后再出血率高達(dá)50%[5]。外科手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血近期止血確切，長期再出血率低，傳統(tǒng)開腹斷流術(shù)后5年和10年再出血發(fā)生率為6.2%和13.3%，腔鏡與開腹手術(shù)總體療效近似[6]。

賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)后門靜脈血栓(portal vein thrombosis,PVT)發(fā)生率高達(dá)18.9%～100%[7～10]。脾切除導(dǎo)致的血小板增高的高凝狀態(tài)、門靜脈血流量減少導(dǎo)致的血流速度減慢以及脾靜脈殘端的盲端效應(yīng)，均是血栓形成的重要因素。楊正茂等[11]分析脾切除術(shù)后PVT形成的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為肝硬化脾切除術(shù)是PVT形成的主要原因。

保留外傷脾能夠保存免疫功能這一觀念已獲得公認(rèn)，但對于肝硬化門靜脈高壓所導(dǎo)致的脾腫大，腹腔鏡門靜脈高壓的治療中，脾應(yīng)該“切”還是“留”，仍是有爭議的話題[12,13]。傳統(tǒng)手術(shù)切脾主要是為了緩解脾功能亢進(jìn)，而脾功能亢進(jìn)不是肝硬化門靜脈高壓消化道出血治療的主要關(guān)注點(diǎn)。張金山等[14]報(bào)道腹腔鏡脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療小兒脾功能亢進(jìn)和血小板減少癥。對于腫大過臍的巨脾，無論是開腹還是腔鏡，操作空間均相對狹小[15～17]，保留脾臟比較困難，且行脾動(dòng)脈結(jié)扎后巨大的脾臟容易發(fā)生血運(yùn)障礙，形成脾梗死甚至脾膿腫。而對于脾腫大尚未過臍者，我們認(rèn)為結(jié)扎脾動(dòng)脈保留脾臟優(yōu)點(diǎn)頗多：①脾臟是人體最大的免疫器官；②切脾后門靜脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)生率高；③保留脾臟簡化手術(shù)步驟，降低手術(shù)難度；④保留脾與腹膜后組織形成的廣泛側(cè)支循環(huán)，減輕門靜脈壓力，減少術(shù)后再次出血，本質(zhì)上保脾手術(shù)既具有斷流術(shù)又具有分流術(shù)的特點(diǎn)；⑤避免與切脾相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。本組腹腔鏡脾動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)48例，隨訪15～63個(gè)月，近期、遠(yuǎn)期療效均很確切。其中2例急性出血內(nèi)鏡及藥物止血失敗的Child C級患者，急診行腹腔鏡脾動(dòng)脈結(jié)扎、賁門周圍血管離斷術(shù)，操作相對簡單，術(shù)后第1天拔除腹腔引流管，恢復(fù)順利。引流液無感染、出血、消化道漏等異常情況時(shí)，不管引流量大小，術(shù)后第1天均給予拔除，引流管口預(yù)留線縫閉，避免腹水大量丟失。我們認(rèn)為，手術(shù)適應(yīng)范圍可以逐步擴(kuò)大，手術(shù)適應(yīng)證也可以不斷放寬，以前被列為手術(shù)禁忌的急癥出血、Child C級患者，如全身情況允許，均可以考慮行腹腔鏡脾動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，或者單純腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù)。

總之，本研究隨訪結(jié)果顯示，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，腹腔鏡脾動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓安全、有效、可行，且具有手術(shù)步驟減少、操作相對簡單等優(yōu)勢。對于Child C級的急性出血內(nèi)鏡及藥物止血失敗者，亦有可操作性，能否進(jìn)一步推廣甚至作為一線治療方法，還需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步論證。