單孔全腔鏡皮下乳房切除術(shù)治療Wiesman Ⅱ型男子乳房發(fā)育*

盧靖宇 林力生 鄭子芳 宋玉成 劉 偉 簡陳興**

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科，莆田 351100)

男子乳腺發(fā)育帶給患者的不僅是生理上的負(fù)擔(dān)，更多的是心理上的壓力，類似女性的乳房外觀造成患者自卑心理，導(dǎo)致社交障礙，該病成為男性乳房疾病的研究重點(diǎn)之一。手術(shù)治療已成為Wiesman Ⅱ、Ⅲ 型[1]男子乳腺發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但仍然會出現(xiàn)不良外觀，如過度切除、碟狀畸形以及不對稱等。2017年1月～2018年11月我們采用改良皮下乳房切除方法(通過側(cè)胸壁行單孔全腔鏡皮下乳房切除術(shù)，在筋膜上平面切除脂肪及乳腺組織，根據(jù)情況決定是否進(jìn)一步修整皮瓣)治療15例Wiesman Ⅱ型男子乳腺發(fā)育，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，年齡18～55歲，平均28.3歲。主訴乳房逐漸增大，無明顯發(fā)病原因。病程3～11 年，平均5 年。雙側(cè)3例，單側(cè)12例?；既殚L徑11～20 cm，平均16 cm。術(shù)前均行乳腺超聲檢查，Wiesman Ⅱ型，Cohan分型[2]：8 例腺體型，7 例腺體脂肪型。相關(guān)激素水平檢查未見異常。均無特殊服藥史、肝腎疾病及性功能障礙等。術(shù)前查體及輔助檢查確認(rèn)無手術(shù)禁忌證，獲取患者書面同意后采取手術(shù)治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Wiesman Ⅱ型，對Cohan 分型無特殊限制；年齡≥18 歲；病程≥3 年；心理負(fù)擔(dān)較重，要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷乳腺癌；術(shù)前曾接受患側(cè)乳腺手術(shù)；選擇繼續(xù)保守治療的及其他不適合手術(shù)的情況。

1.2 方法

氣管插管全麻。仰臥位，雙上肢外展。彩超輔助下于皮下及乳腺腺體表面注射亞甲藍(lán)混合利多卡因凝膠以標(biāo)記患側(cè)乳房邊緣。取側(cè)胸壁切口，長2.0～2.5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，超聲刀/電刀剝離部分皮瓣，置入單孔套管穿刺器(XV型套裝AQ，康基醫(yī)療器械股份有限公司，批文號：浙械注準(zhǔn)20152220374)，超聲刀沿乳腺腺體后間隙剝離腺體，分離至胸大肌邊緣時置入扇形鉗上挑腺體繼續(xù)分離，直至環(huán)周亞甲藍(lán)利多卡因凝膠全部顯露。以可彎曲五葉鉗挑開皮瓣分離乳腺前間隙，完整切除患側(cè)乳腺組織。如果腺體脂肪型患者皮瓣偏厚則以電剪削薄修平。自切口緩慢旋轉(zhuǎn)取出標(biāo)本，創(chuàng)面留置負(fù)壓引流管1條。清點(diǎn)器械紗布無誤，皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口(圖1～4)。術(shù)后定期換藥，引流量<10 ml/d拔除引流管。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均獲得成功，均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間90～155 min，(115.9±19.0)min；術(shù)中出血量10～22 ml，(15.5±3.8)ml；住院時間5～9 d，(6.4±1.2)d。15 例均有術(shù)區(qū)輕微疼痛，其中6例無須對癥處理仍可耐受，余9例只需口服鎮(zhèn)痛藥止痛，術(shù)后1周疼痛逐漸緩解。術(shù)后2 例皮下少量積液，經(jīng)反復(fù)抽吸，3 d后積液消失。1 例術(shù)后乳頭乳暈麻木，3 個月后感覺逐漸恢復(fù)正常。切口位置相對隱匿，切口一期愈合，無乳頭、乳暈壞死。術(shù)后病理均為男子乳腺發(fā)育。根據(jù)自定雙側(cè)乳房對稱性評分(0～10分)：患者站立位雙上肢自然下垂，兩側(cè)乳房外形對稱，大小基本一致，兩側(cè)乳頭位置在同一水平線上，未見明顯凹陷(圖5)，術(shù)后3個月患者滿意度8～10分，平均9.1分。15例隨訪6～12個月(平均7.8月)，患側(cè)無明顯瘢痕，雙側(cè)乳房外形基本對稱，曲線自然，無明顯凹凸感。

圖1 置入單孔套管穿刺器 圖2 分離乳房后間隙 圖3 分離乳房前間隙 圖4 取出標(biāo)本 圖5 A.術(shù)前乳房外觀;B.術(shù)后3個月乳房外觀

3 討論

關(guān)于男子乳腺發(fā)育的手術(shù)治療，目前已經(jīng)報(bào)道的外科技術(shù)包括：抽脂、開放手術(shù)及三孔法內(nèi)鏡手術(shù)[3～11]，然而3種處理方式都有一些不滿意之處。抽脂手術(shù)相對粗暴而盲目操作，容易導(dǎo)致胸大肌，甚至是胸腔的誤傷，溶脂無法做到預(yù)測均勻的溶脂效果。開放手術(shù)多采用環(huán)乳暈倒置“Ω”切口，切口過大、美容度不夠，而且乳暈旁切口容易造成乳頭乳暈缺血壞死。我們在Wiesman Ⅰ型患者中施行環(huán)乳暈小切口開放手術(shù)，但是這樣的小切口在Wiesman Ⅱ型的患者中會導(dǎo)致視野不良，幾乎無法完成乳腺切除手術(shù)。三孔法內(nèi)鏡手術(shù)分離完畢仍需延長其中一個切口或者剪碎腺體以方便取出標(biāo)本。綜上考慮，我們采用這種經(jīng)側(cè)胸壁單孔全腔鏡皮下乳房切除術(shù)，此術(shù)式的優(yōu)勢：①借助單孔腔鏡設(shè)備充氣，使得皮瓣呈帳篷樣鼓起，為手術(shù)操作提供更充裕的操作空間；②腔鏡的放大效果使乳房前后間隙得以清晰顯露；③將切口位置移至側(cè)胸壁，避免傳統(tǒng)開放手術(shù)乳腺中心區(qū)域的切口，在美容度方面具有一定的價值；④避免三孔法標(biāo)本取出困難的尷尬。局限性主要體現(xiàn)在有限的適應(yīng)證。外觀適應(yīng)證：主要適用于Wiesman Ⅱ型，Wiesman Ⅰ、Ⅲ型的患者不適合這項(xiàng)技術(shù)，因?yàn)閃iesman Ⅰ型患者可通過環(huán)乳暈小切口完成，Wiesman Ⅲ型因?yàn)樾枰谐嘤嗟钠つw，更適合開放手術(shù)。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①分離乳房前間隙時，先在腺體表面分離以保留足夠的皮瓣厚度，避免術(shù)后形成碟狀畸形；②術(shù)前應(yīng)以彩超輔助定位腺體邊界，方便引導(dǎo)術(shù)中腔鏡下確定切除邊界，避免盲目過度切除；③為避免術(shù)前定位使用亞甲藍(lán)向周圍組織擴(kuò)散污染手術(shù)野，應(yīng)使用亞甲藍(lán)混合利多卡因凝膠；④暴露間隙時使用可五葉鉗可以更清楚地顯示手術(shù)層面；⑤電剪的使用可以減少皮瓣修剪時的出血情況，而且低功率電剪相對超聲刀更不易燙傷周圍皮膚組織。

本組患者對乳房外觀及對稱性滿意度較高。因此，該手術(shù)方式是安全有效的，可以作為男子乳腺發(fā)育手術(shù)的一個選擇。當(dāng)然，這項(xiàng)技術(shù)仍需要更長期的隨訪和評估長期美容效果及復(fù)發(fā)情況，我們會在未來將繼續(xù)探討這項(xiàng)技術(shù)的利弊。