皮膚牽張術結合生肌拔毒散治療皮膚缺損的療效觀察

李驥 帥永明 涂淑強 曾凡輝

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330006）

隨著我國交通、工業(yè)的不斷發(fā)展和車輛數量的不斷增加，高能量創(chuàng)傷事故的患者也在不斷增加，對于此類患者，不僅表現為損傷部位的嚴重骨折，其中大多數伴有神經血管損傷和大面積軟組織污染缺陷?；颊叱Ｒ驌p傷、感染等導致皮膚缺損和骨外漏，需要進行皮瓣移植手術。皮瓣移植術可促進患者傷口愈合，但存在供區(qū)二次損傷、術后瘢痕影響美觀、患肢制動導致臨近關節(jié)攣縮僵硬及移植皮瓣感覺較差等缺點[1]。本研究對比了皮膚牽張術聯合生肌拔毒散與皮膚牽張術結合常規(guī)換藥治療皮膚缺損的療效觀察?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016 年6 月～2019 年4 月我院收治的19 例大面積皮膚缺損患者，根據治療方法的不同，分為生肌拔毒散組15 例與常規(guī)換藥組14 例。生肌拔毒散組男11 例，女4 例；年齡21～58歲，平均42.27 歲；單純骨折12 例，骨折合并神經血管損傷3 例；皮膚缺損部位：小腿12 例，足部2 例，大腿1 例；致傷原因：交通事故7 例，機器擠壓傷1例，高處墜落傷2 例，重物砸傷3 例，骨折鋼板內固定后切口不愈合2 例；皮膚缺損范圍：27～125 cm2；損傷嚴重程度按Gustilo 分型：ⅢA 型10 例，ⅢB 型5 例。常規(guī)換藥組男9 例，女5 例；年齡24～56 歲，平均39.93 歲；單純骨折11 例，骨折合并神經血管損傷3 例；皮膚缺損部位：小腿12 例，足部2 例；致傷原因：交通事故9 例，重物砸傷3 例，骨折鋼板內固定后切口不愈合2 例；皮膚缺損范圍：32～165 cm2；損傷嚴重程度按Gustilo 分型：ⅢA 型11 例，ⅢB 型3 例。兩組患者性別、年齡、皮膚缺損面積、Gustilo 分型等基線資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 皮膚牽張術：患者接受硬膜外麻醉，清創(chuàng)消毒創(chuàng)面及皮膚周緣后，可選擇直徑約為1.0 mm 或1.5 mm 的骨科圓針。圓針的方向與傷口的長軸對齊以利于直接閉合傷口。在傷口的一端，在距離傷口邊緣0.5～1.0 cm 的距離處選擇穿刺點，并且從皮膚外側斜向下將2.0～3.0 cm 圓形針插入真皮層與皮下組織交界處。潛行2.0～3.0 cm 后，再次將其穿出皮膚外，并重復直至出針處，圓針的邊緣和傷口邊緣為1 cm。選用可持續(xù)皮膚牽張器裝置，擰緊牽張器螺帽至皮膚有擴張趨勢，根據皮膚所需張力大小維持張力。觀察皮膚是否有擴張趨勢，皮膚顏色沒有變化，用無菌敷料覆蓋，手術時間約為45 min。

1.3 換藥方法

1.3.1 生肌拔毒散組 生肌拔毒散由南昌市洪都中醫(yī)院藥房制備和統一提供，為院內制劑，方劑組成：乳香10 g、沒藥10 g、煅龍骨10 g、冰片10 g、煅石膏15 g、煅爐甘石10 g、紅粉6 g、血竭10 g、黃丹6 g、輕粉6 g。將上述藥物研磨為極細的粉末，后儲存在棕色玻璃瓶中備用。使用方法：對于新鮮的開放性損傷（無骨折或合并骨折），徹底清創(chuàng)，去除壞死組織、血凝塊和異物，必要時探查神經血管損傷（合并有骨折者可視情況行外固定）。對于閉合緩慢的傷口，若肉芽生長尚可，可不用分離皮膚邊緣，只需去除傷口表面的壞死組織，行常規(guī)消毒鋪巾清創(chuàng)后，用棉簽取適量生肌拔毒散平鋪、均勻涂抹在創(chuàng)口表面，用無菌敷料覆蓋傷口并包好。根據患者的傷口滲出情況，敷料更換頻率為每天1 次或2 次。

1.3.2 常規(guī)換藥組 使用碘伏對創(chuàng)面進行徹底消毒清創(chuàng)，注意嚴格執(zhí)行無菌操作，然后用凡士林紗布或無菌紗布覆蓋傷口并包扎，每日1～2 次。

1.4 術后處理 術后臥床，每日換藥1～2 次，并觀察牽張皮膚色澤及骨圓針切割皮膚情況，必要時調整皮膚牽張器的松緊度，應用前列地爾注射液改善微循環(huán)。7～14 d 后若皮膚牽張至完全覆蓋創(chuàng)面時行皮膚縫合或行游離植皮術，視皮膚愈合情況拆除皮膚牽張器。

1.5 觀察指標 對比兩組患者住院時間、創(chuàng)面閉合時間、手術次數的差異。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析。兩組間計量資料以（）表示，采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

生肌拔毒散組1 例患者傷口出現過敏反應，予減少敷藥劑量后緩解；1 例患者出現傷口感染，經徹底清創(chuàng)及敏感抗生素處理后傷口愈合。常規(guī)換藥組2 例患者術后出現傷口感染，經徹底擴創(chuàng)等治療后好轉。生肌拔毒散組6 例患者損傷創(chuàng)面經過2 次牽張術后痊愈，7 例經3 次牽張術后痊愈，2 例經4 次牽張術后痊愈；常規(guī)換藥組4 例患者缺損創(chuàng)面經過2 次牽張術后痊愈，7 例經3 次牽張術后痊愈，3 例經4 次牽張術后痊愈。生肌拔毒散組平均住院時間和創(chuàng)面閉合時間短于常規(guī)換藥組（P＜0.05），兩組手術次數比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1?；颊唠S訪3～6 個月，在末次隨訪時，所有患者下肢皮膚創(chuàng)面缺損均閉合、未出現皮膚壞死。整個牽張治療過程中無克氏針切割皮膚現象，牽張后皮膚色澤同正常皮膚，張力可，毛發(fā)生長正常。

表1 兩組患者臨床療效比較

表1 兩組患者臨床療效比較

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3 討論

對于各種創(chuàng)傷，如重物擠壓、車輛壓傷等造成的肢體皮膚缺損，常通過皮片移植手術及皮瓣移植手術修復[2]。植皮手術具有操作簡單、取材方便的優(yōu)點，但受取材部位的限制，愈合后皮片較薄不耐摩擦，可能有色素沉著[3]。對于復雜創(chuàng)傷性骨折創(chuàng)面如骨外露等，則無法行皮片移植術，而皮瓣移植修復術的手術操作難度大，故未能在臨床上得到廣泛應用。皮膚牽張術用于拉伸皮膚以修復骨暴露和大量皮膚缺失的創(chuàng)面，則最大限度地減輕了患者二次損傷，提高療效[4]。臨床工作中，皮膚牽張術可用于多種因素導致的皮膚缺損創(chuàng)面，包括嚴重開放性骨折伴皮膚缺損、骨缺損、骨筋膜室綜合征、筋膜間室切開術、手術切口感染不能閉合、糖尿病足潰瘍、瘢痕切除等引起的皮膚缺損。皮膚牽張術用于四肢、軀干、腹部等部位的皮膚缺損，可將復雜的不規(guī)則皮膚缺損修復轉化為簡單的縫合，因此在臨床上逐漸得到推廣。

在嚴重開放性骨折患者的皮膚缺損中，常伴有局部嚴重的軟組織污染，感染發(fā)生率較高等風險，單純使用皮膚牽張術時，其肉芽組織生長較緩慢，傷口愈合時間長，增加了住院時間和費用。而生肌拔毒散在歷代中醫(yī)外科典籍中都有記載，享有傷科瘡瘍圣藥之美稱，其方劑主要由乳香、沒藥、冰片、煅爐甘石、煅龍骨、煅石膏、血竭、輕粉、紅粉、黃丹等藥物組成[5～6]。方中乳香、沒藥可活血化瘀止痛；冰片味辛苦，微寒，功效性走而不守，亦能生肌止痛，生肌斂瘡；煅爐甘石則具收濕斂瘡之效；煅石膏和煅龍骨相配，生肌斂瘡之功效更甚；血竭祛瘀定痛、止血生肌；輕粉外用有明顯殺菌作用；紅粉祛腐、生肌、拔毒、祛膿，與黃丹合用，解毒去腐生新之力更著[6]?，F代藥理實驗也證明[7～11]：（1）生肌拔毒散可抑制微生物尤其是細菌的生長，具有抗感染的作用，尤其是對金黃色葡萄球菌、銅綠色假單胞菌、大腸埃希氏菌等有明顯的殺（抑）菌作用；（2）生肌拔毒散可擴張局部小血管，改善血液循環(huán)，促進皮膚新陳代謝和新生的肉芽組織生長；（3）生肌拔毒散還能減輕傷口的炎癥反應，促進創(chuàng)口愈合，減少局部瘢痕攣縮，改善皮膚彈性等。因此，筆者根據既往文獻研究和臨床經驗，將皮膚牽張術與生肌拔毒散結合應用，以期收到更好的臨床療效，特別是在促進肉芽組織生長和降低感染風險方面。

本研究結果數據表明，對于年齡、性別和皮膚缺損程度相似的患者，單純常規(guī)換藥可能存在一定的不足之處，而在結合應用生肌拔毒散后，患者創(chuàng)面閉合時間和住院時間均明顯短于常規(guī)換藥組（P＜0.05），說明生肌拔毒散確實具有促進切口愈合，降低感染風險的效果，兩者結合使用可提高皮膚牽張術的療效。但由于其方中含有鉛、汞等對局部軟組織刺激性較大的重金屬藥物，故對肝腎功能不全的患者應慎用[12]，且在敷藥后注意觀察患者反應，若出現過敏等情況應及時對癥處理?？偟膩碚f，皮膚牽張術結合生肌拔毒散治療皮膚缺損的臨床療效滿意，操作簡便，值得推廣使用。