155例腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉知行現(xiàn)狀及影響因素分析

侯慶梅，楊麗華，修閩寧

（江蘇省中醫(yī)院 a.腫瘤內(nèi)科；b.護理部，江蘇 南京 210029）

據(jù)統(tǒng)計，中國2018 年癌癥新發(fā)病例約428 萬，占全球該年癌癥發(fā)病總數(shù)的23.7%[1]。 多數(shù)早期就診率低，確診時已為進展期，化療是進展期癌癥常見的治療手段。 但化療是一把雙刃劍，其在控制疾病進展的同時，會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，例如食欲減退、疲乏、嘔吐等生理癥狀以及焦慮、悲傷、緊張等心理問題。 多種癥狀同時出現(xiàn)極大地損害患者的身體和社會功能，生活質(zhì)量隨之降低。 有證據(jù)表明癌癥患者化療期間積極運動有助于改善身體功能、緩解化療相關(guān)的不良反應(yīng)，進而提高其生活質(zhì)量[2-5]。 中醫(yī)傳統(tǒng)功法是以意念指導(dǎo)肢體運動，配合呼吸，通過“意、氣、力”三者結(jié)合，達到內(nèi)練精、氣、神，外練筋、骨、皮的身心有氧運動，涵蓋五禽戲、八段錦、太極拳等功法技術(shù)[6-7]。 目前國內(nèi)外關(guān)于傳統(tǒng)功法應(yīng)用于腫瘤化療患者的研究日漸增多，但多為單一功法技術(shù)干預(yù)某一疾病或癥狀的效果研究[8-9]，系統(tǒng)了解患者對功法認(rèn)知和實施行為的文獻較少。 本研究旨在調(diào)查腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法習(xí)練相關(guān)知識和行為現(xiàn)狀，分析其影響因素，以期為指導(dǎo)腫瘤化療患者運用功法鍛煉改善化療相關(guān)癥狀、促進康復(fù)提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，抽取2018 年10 月—2019 年2 月江蘇省某三級甲等中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科3 個病區(qū)收治的腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；（2）正處于化療周期；（3）年齡 18～75 歲；（4）意識清楚，無交流障礙；（5）患者知曉自身病情；（6）知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前新輔助化療；（2）同時進行放療或靶向治療；（3）因精神疾病或軀體功能嚴(yán)重障礙而不能完成調(diào)查者。 本研究已獲南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）倫理委員會許可（Y18037）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計，包括性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、常住地、醫(yī)療費用支付方式、宗教信仰、體型（依據(jù) BMI 值判斷[10]：＜18.5 為偏瘦、≥18.5~≤23.9 為正常、≥24.0 為偏胖）、腫瘤病程、化療周期、是否合并基礎(chǔ)疾病、家庭關(guān)系（患者自評）以及是否接受過中醫(yī)傳統(tǒng)功法相關(guān)的健康教育情況。

1.2.2 腫瘤患者化療期間中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知和行為調(diào)查問卷 以國家中醫(yī)藥管理局編制的 《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》為理論框架[11]，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻[4，12-13]結(jié)合我國腫瘤化療患者基本情況，以及我院腫瘤內(nèi)科2 名副高職稱的中醫(yī)臨床護理專家意見設(shè)計而成。正式發(fā)放之前，選擇我院中醫(yī)護理?？茖W(xué)組中級以上職稱、臨床護理工作年限10 年以上的中醫(yī)專科護士4 名以及核心成員4 名對問卷條目給予評價， 并進行20 名符合本研究篩選標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤化療患者預(yù)調(diào)查，經(jīng)檢驗，該問卷內(nèi)容效度為0.891，Cronbach α 系數(shù)為 0.847。 該問卷包括認(rèn)知（10 個條目）和行為（3 個條目），共2 個維度 13 個條目。認(rèn)知維度包含中醫(yī)傳統(tǒng)功法的概述、類型、療效、適應(yīng)癥/禁忌癥、鍛煉時間/強度/頻次、注意事項等，從不知道～熟悉分別賦值0～2 分；維度得分0～20 分，得分越高，說明中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉知識掌握情況越好。 行為維度分別詢問患者“您在生病后會主動通過各種途徑習(xí)練中醫(yī)傳統(tǒng)功法嗎”、“您目前有規(guī)律地堅持進行中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉嗎”和“您的家人有支持、督導(dǎo)并與您一起進行中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉嗎”，按從不～經(jīng)常分別賦值 0～2 分；維度得分 0～6 分，得分越高表明腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為越好。 本研究中該量表2 個維度的Cronbach α 系數(shù)為0.877、0.753。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查方法， 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員于患者住院化療期發(fā)放問卷。 調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象解釋本次調(diào)查的目的、意義及問卷填寫方法，獲得其知情同意后發(fā)放問卷，由其自行填寫。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解答研究對象的疑問，問卷當(dāng)場發(fā)放，并當(dāng)場回收。 共發(fā)放問卷158 份， 回收有效問卷155 份， 有效回收率為98.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)， 計量資料符合正態(tài)分布采用描述，不符合正態(tài)分布的采用M（P25，P75）描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述； 不同特征腫瘤患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知得分和行為得分的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗或Kruskal-Wallis H 檢驗； 中醫(yī)傳統(tǒng)功法認(rèn)知得分和行為得分的影響因素分析采用多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 155 例腫瘤化療患者，年齡（59.35±14.43）歲，其中，男性 90 例（58.1%），女性 65 例（41.9%）；學(xué)歷：高中及以下 42 例（27.1%），大專 63例（40.6%），本科及以上 50 例（32.3%）；職業(yè)狀況：退休 91 例（58.7%），在職 33 例（21.3%），無業(yè) 31 例（20.0%）；常住地：城市 88 例（56.7%），鄉(xiāng)鎮(zhèn) 26 例（16.8%），農(nóng)村 41 例（26.5%）；47 例（30.3%）有宗教信仰；醫(yī)療費用支付方式多為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，114 例（73.5%）；多自評家庭關(guān)系較好，106 例（68.4%）；體型：消瘦 65 例（41.9%），肥胖 10 例（6.5%），正常 80例（51.6%）；化療周期：≤2 次 42 例（27.1%），3～4 次57 例（36.8%），≥5 次 56 例（36.1%）；腫瘤病程：＜1年 123 例（79.4%），1～5 年 21 例（13.5%），＞5 年 11 例（7.1%）；87 例（56.1%）合并基礎(chǔ)疾病；99 例（63.9%）曾接受過中醫(yī)傳統(tǒng)功法相關(guān)健康教育。

2.2 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知和行為得分情況 本組腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知得分（6.25±3.66）分，得分最高的條目為聽說過中醫(yī)傳統(tǒng)功法（1.30±0.61）分；得分最低的條目為中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉根據(jù)不同證型進行辨證施功0.00（0.00，1.00）分。

本組腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為得分為（2.52±1.65）分，得分最高的條目為主動通過各種途徑學(xué)習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)功法（1.05±0.66）分；得分最低的條目為有家人支持、 督導(dǎo)并一起進行中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉，0.00（0.00，1.00）分。

2.3 不同特征腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知和行為得分的比較 將本組腫瘤化療患者按照性別、年齡、職業(yè)狀況、學(xué)歷、常住地、醫(yī)療費用支付方式、宗教信仰、體型、家庭關(guān)系類型、病程、化療周期、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否接受中醫(yī)傳統(tǒng)功法相關(guān)的健康教育情況分組， 比較其中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知和行為得分情況。 結(jié)果顯示， 不同性別、職業(yè)狀況、學(xué)歷、常住地、醫(yī)療費用支付方式、接受中醫(yī)傳統(tǒng)功法相關(guān)健康教育情況的腫瘤化療患者，其中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、職業(yè)狀況、學(xué)歷、常住地、醫(yī)療費用支付方式、化療周期、接受中醫(yī)傳統(tǒng)功法相關(guān)健康教育情況的腫瘤化療患者，其中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為得分比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 不同特征腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知及行為得分比較（n=155）

續(xù)表1

2.4 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知影響因素的多因素分析 以中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知得分為因變量， 以將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的6 個變量（性別、職業(yè)狀況、學(xué)歷、常住地、醫(yī)療費用支付方式、是否接受中醫(yī)傳統(tǒng)功法相關(guān)健康教育情況）作為自變量，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別、文化程度、 是否接受過中醫(yī)傳統(tǒng)功法健康教育是腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法認(rèn)知水平的主要影響因素（P＜0.05），共同解釋總變異的 67.8%，見表2。

表2 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果（n=155）

2.5 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為影響因素的多因素分析 以中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為得分為因變量， 以將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的7 個變量（年齡、職業(yè)狀況、文化程度、常住地、醫(yī)療費用支付方式、化療周期、是否接受中醫(yī)傳統(tǒng)功法健康教育情況）作為自變量，進行多元線性回歸分析。 結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)狀況、文化程度、常住地、化療周期、是否接受過中醫(yī)傳統(tǒng)功法健康教育是腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為的主要影響因素（P＜0.01），共同解釋總變異的78.1%，見表3。

表3 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果（n=155）

續(xù)表3

3 討論

3.1 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知和行為得分均處于較低水平 本研究結(jié)果顯示， 腫瘤化療患者的中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知得分為（6.25±3.66）分，與量表總分中間值10 分比較，處于較低水平，低于周煒等[14]報道的腫瘤放療患者太極拳認(rèn)知得分，其原因可能為：（1）周煒等主要調(diào)查研究對象對于傳統(tǒng)功法中最為熟悉和普及的太極拳鍛煉的認(rèn)知， 而本研究則側(cè)重了解腫瘤患者對中醫(yī)傳統(tǒng)功法整體的認(rèn)知，太極已逐漸為大眾所推崇和認(rèn)可[15]，其他功法則限于推廣力度和推廣時間較晚， 造成中醫(yī)傳統(tǒng)功法的整體認(rèn)知低于太極單一功法。（2）使用的調(diào)查工具不同，周煒等在調(diào)查中僅提問研究對象“對太極拳是否知曉”，未深究患者對功法鍛煉的頻次、強度和時間等深入認(rèn)知， 本研究則采用經(jīng)過信效度評價的調(diào)查工具系統(tǒng)了解患者的中醫(yī)傳統(tǒng)功法認(rèn)知水平。 本研究中腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉知識水平較低，究其原因：（1）本研究選擇的是住院周期性化療患者，患者處于化學(xué)治療的特殊階段，飽受多癥狀困擾，易產(chǎn)生負性心理[16]，加之調(diào)查的患者中有79.4%的腫瘤病程在1 年內(nèi)，其面對疾病的威脅，來自內(nèi)心深處的恐懼產(chǎn)生的巨大心理壓力， 嚴(yán)重影響其尋求外界信息促進身體康健的信念， 以致中醫(yī)傳統(tǒng)功法知識水平較低。 （2）本研究的調(diào)查對象中58.7%為退休的老年人群，隨著年齡增長，記憶能力逐漸減弱，功法多以模仿學(xué)習(xí)為主，運動強度、時間、頻率等方面多憑生活經(jīng)驗和習(xí)慣， 缺乏個性化的和專業(yè)化的指導(dǎo)。 因此，中醫(yī)傳統(tǒng)功法認(rèn)知得分不高。

得分最高的條目為聽說過中醫(yī)傳統(tǒng)功法，（1.30±0.61）分，與郭亞茹等[17]調(diào)查相比提升明顯。說明隨著腫瘤疾病的高發(fā)和健康教育力度的增強，腫瘤化療患者對中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉的認(rèn)知已逐步提升。 得分最低的條目為中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉應(yīng)根據(jù)不同證型進行辨證施功 0.00（0.00，1.00）分，辨證是施功的前提和依據(jù)，施功是治病和強身的原則和方法，但這一核心內(nèi)容得分最低，分析原因：（1）癌癥病機是多因素、多系統(tǒng)參與的復(fù)雜生物過程，不同部位腫瘤有不同的生物鏈，患者體質(zhì)和免疫力的強弱、情緒穩(wěn)定性都與證型有關(guān)聯(lián)。 本研究納入的人群67.7%接受的是?？萍耙韵聦W(xué)歷教育、36.1%未接受過中醫(yī)傳統(tǒng)功法相關(guān)指導(dǎo)， 缺乏專業(yè)相關(guān)知識和疾病管理意識的腫瘤患者對于辨證過程自然知之甚少。（2）現(xiàn)功法教學(xué)僅以帶練為主，并未進行辨證要素、招式要領(lǐng)以及呼吸吐納等核心部分的系統(tǒng)教學(xué)和指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示， 腫瘤化療患者的中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為得分為（2.52±1.65）分，與量表總分中間值3 分比較，處于較低水平，高于周煒等[14]報道的腫瘤放療患者太極拳習(xí)練得分，其原因可能為：中醫(yī)傳統(tǒng)功法是具有民族特色的養(yǎng)生康復(fù)運動， 因其作用明顯且好學(xué)易練正吸引著越來越多的腫瘤患者參與。 但整體上中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為得分仍處于較低水平，究其原因：周期性化療患者多有疲乏、惡心、排便改變等癥狀， 諸多癥狀相互關(guān)聯(lián)， 嚴(yán)重困擾睡眠、交際等日常活動，患者主觀意識認(rèn)為限于疾病影響，不宜運動。

得分最低的條目為家人支持并督導(dǎo)習(xí)練中醫(yī)傳統(tǒng)功法，0.00（0.00，1.00）分。 家屬是癌癥患者化療期間最主要的照護者， 是參與患者治療的決策者和管理者，其狀態(tài)和行為均會對患者產(chǎn)生影響[18]。 以家庭為單位的專業(yè)支持可提高患者的治療依從性，促進疾病康復(fù)。此次調(diào)查顯示家屬支持中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為得分最低，與家庭照顧者同步健康教育實施不到位有很大關(guān)系。

3.2 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知和行為的影響因素

3.2.1 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知的影響因素 本研究結(jié)果顯示，性別、文化程度、是否接受中醫(yī)傳統(tǒng)功法教育是腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知的主要影響因素（P＜0.05）。女性腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知水平較低（B=-1.630，P＜0.001）、以本科及以上學(xué)歷為參照，大專、高中及以下學(xué)歷的患者， 其中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉認(rèn)知水平較低（B=-3.505，P＜0.001），與周煒等[14]的調(diào)查結(jié)果一致。究其原因：（1）腫瘤化療患者中女性因其脆弱、敏感、多疑的心理特征，心理痛苦水平更高，影響了其對腫瘤疾病管理方案的執(zhí)行力和依從性[19]。 因此，其中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉知識水平較低。 （2）文化程度較高者，因為其接受過良好的教育，對蘊含深厚民族文化底蘊的中醫(yī)傳統(tǒng)功法知識能夠正確的理解和吸收，因此功法鍛煉知識得分較高。 接受過中醫(yī)傳統(tǒng)功法教育的腫瘤患者，其對中醫(yī)傳統(tǒng)功法的認(rèn)知優(yōu)于未接受教育者（B=4.550，P＜0.001），分析原因可能是健康教育使化療患者從潛意識層面改變了自身對功法的認(rèn)知，將中醫(yī)傳統(tǒng)功法教育內(nèi)容內(nèi)化為自身的知識體系，故其知識水平較高。

3.2.2 腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為的影響因素 本研究結(jié)果顯示，年齡、常住地、職業(yè)狀況、是否接受過中醫(yī)傳統(tǒng)功法教育、化療周期、文化程度是腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為的主要影響因素（P＜0.05）。 以 60～75 歲為參照，18～39 歲的腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為水平較低（B=-3.048，P＜0.001）；以在職為參照，退休的腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為水平較高 （B=-1.705，P＜0.001），分析原因可能為：（1）18～39 歲腫瘤化療患者因忙于學(xué)業(yè)或工作以致閑暇時間較少，部分人運動觀念不強，較少參加體育活動；部分人熱衷于參與對抗性和節(jié)奏感強的運動項目，對于輕柔和緩的傳統(tǒng)功法興趣不大，故其中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為水平偏低。而老年腫瘤化療患者退休后時間上更為充裕，再加上患癌經(jīng)歷和年齡增長，身體機能日益衰退，健康意識明顯覺醒，產(chǎn)生的鍛煉動機和行為；若選擇運動量大或?qū)剐詮姷捏w育項目會深感力不從心，故多選擇運動量適宜、以怡心養(yǎng)神為主的健身功法類項目進行鍛煉[20]。 以居住城市為參照，常住農(nóng)村的患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為水平較低（B=-0.792，P=0.017），以本科及以上學(xué)歷為參照，高中及以下學(xué)歷的腫瘤化療患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為水平較低（B=-1.573，P＜0.001），分析原因可能與農(nóng)村的腫瘤化療患者受教育程度相對較低，文化素養(yǎng)偏弱，參與中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉的意識不強有關(guān)。 以化療周期≥5 次為參照，化療1～2 次以下和3～4 次的患者中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉行為水平較低（B=-1.200，P＜0.001；B=-0.388，P=0.013）；接受過中醫(yī)傳統(tǒng)功法教育的腫瘤患者其鍛煉行為優(yōu)于未接受教育者（B=2.168，P＜0.001），可能因為隨著化療次數(shù)和健康教育次數(shù)的增多，患者已充分了解疾病和治療相關(guān)知識，建立起中醫(yī)傳統(tǒng)功法對自身有益的信念，從而積極主動地習(xí)練功法。

4 對策

中醫(yī)傳統(tǒng)功法認(rèn)知和行為不足， 體現(xiàn)出腫瘤化療患者功法教育的薄弱環(huán)節(jié)， 建議醫(yī)護人員以家庭為單位，兼顧腫瘤化療患者和家屬的認(rèn)知行為特點，實施中醫(yī)傳統(tǒng)功法教育。對文化程度低、居住農(nóng)村的腫瘤化療患者，提供簡便的功法教育圖譜供其翻閱，由責(zé)任護士一對一解讀，通過反復(fù)宣教，逐步提高此類人群的中醫(yī)傳統(tǒng)功法認(rèn)知和行為水平； 對文化程度高的群體， 可通過專題講座、 發(fā)放教育手冊等方法，提升其對中醫(yī)傳統(tǒng)功法的整體認(rèn)知水平。女性、18～39 歲的腫瘤化療患者是中醫(yī)傳統(tǒng)功法實施的弱勢群體，醫(yī)護人員應(yīng)充分了解其需求和意愿，有針對性地推薦與之相適宜的中醫(yī)傳統(tǒng)功法。有研究表明，接受?？谱o士或?qū)Ｂ毴藛T指導(dǎo)的患者更有助于提高自我管理能力[21]。 因此，建議腫瘤科室建立中醫(yī)傳統(tǒng)功法團隊，系統(tǒng)培訓(xùn)加強師資力量，將中醫(yī)傳統(tǒng)功法宣教納入化療宣教的核心內(nèi)容， 確保腫瘤患者化療期能夠得到系統(tǒng)正規(guī)的中醫(yī)傳統(tǒng)功法指導(dǎo)。

5 本研究的不足之處

本研究不足之處在于僅對1 家三級甲等中醫(yī)院的腫瘤患者進行了調(diào)查，樣本量不夠大，樣本未涉及西醫(yī)醫(yī)院患者，代表性不足，有待于今后開展多中心、多層面的大樣本的調(diào)查。