林 浩1，唐梅玲1，龐 延，余梅平1，黃舒培，盧健棋

近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快，多種疾病呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，痰濁型胸痹就是其中之一。舌診作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，在痰濁型胸痹辨證施治的過(guò)程中占有重要地位，但目前舌診對(duì)該病的具體辨證、遣方用藥上缺乏明確的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證通過(guò)望、聞、問(wèn)、切便可初步診斷病人病癥，而其中舌診作為中醫(yī)診斷方法中的重要組成部分，在辨證方面有著不可低估的作用。通常情況下，觀舌主要是察看舌苔和舌質(zhì)的變化，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為舌苔與胃氣之間有著密切的關(guān)系，因此，在診斷過(guò)程中通過(guò)觀察舌苔的色質(zhì)判斷病人是否出現(xiàn)了胃氣虛弱現(xiàn)象。此外，心脾又是胃氣的源頭，身體健康狀態(tài)下脾胃功能調(diào)和導(dǎo)致舌體出現(xiàn)薄苔，該結(jié)論詳細(xì)闡述了脾胃功能與舌苔之間的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)歷史悠久，長(zhǎng)期實(shí)踐和積累過(guò)程中，出現(xiàn)了大量關(guān)于舌診的記錄，如曹炳章《辨舌指南》中指出，通過(guò)觀察舌體不同的特征可以判斷身體的健康狀況，觀察舌體顏色深淺可以判斷氣血是否充足，而舌體潤(rùn)澤與津液盈虧之間又密切相連，臟腑的虛實(shí)也可以通過(guò)舌體運(yùn)動(dòng)來(lái)呈現(xiàn)。通過(guò)舌診可以初步確定虛實(shí)、表里或寒熱等癥狀，進(jìn)而反映出臟腑病變情況，這對(duì)于提高辨證準(zhǔn)確度有著至關(guān)重要的作用。此外，舌診對(duì)判斷病情輕重緩急、指導(dǎo)臨床用藥、判斷病情預(yù)后方面均有很大的影響。

關(guān)于舌與心經(jīng)二者之間的關(guān)系，最早可以追溯到秦漢時(shí)期?！锻\遵經(jīng)·望舌診法提綱》及《靈樞·經(jīng)脈》中均有記載，《靈樞·經(jīng)脈》提及：“手少陰之別，……循經(jīng)入于心中，系舌本”。盧健棋教授認(rèn)為心與舌之間存在經(jīng)絡(luò)屬性上的聯(lián)系。一旦心經(jīng)受累致何疾，舌體相對(duì)應(yīng)會(huì)發(fā)生變化，這些變化可表現(xiàn)為舌色變化或表現(xiàn)為舌苔特征改變等。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)舌診對(duì)胸痹病有著較好的診斷效果，因此，將舌診廣泛應(yīng)用于胸痹病治療具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 痰濁型胸痹病因病機(jī)

胸痹在中醫(yī)學(xué)中屬“厥心痛”“猝心痛”范疇，病人輕度胸痹時(shí)脈診主要以胸部悶痛不適、呼吸不暢為主，重者可出現(xiàn)胸痛徹背、背痛徹心、喘息不得臥等癥，痰濁阻滯心脈，而發(fā)胸痹為胸痹的主要病機(jī)之一[1]?！段宀厣善谑吩敿?xì)介紹了胸痹疾病的誘因，飲食不當(dāng)可致積氣在中，而成心痹。由此可見(jiàn)，飲食結(jié)構(gòu)與心脾功能有著直接的關(guān)系，若暴飲暴食、五味偏盛致使脾胃功能受損而生痰濕，最終導(dǎo)致胸痹心痛。《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛。” 提示健失健運(yùn)、憂思傷脾、津液不布遂聚成痰，誘發(fā)胸痹心痛。朱黎霞[2]研究表明，痰阻心脈證在冠心病中醫(yī)證型分布中占有舉足輕重的地位。王東海等[3]統(tǒng)計(jì)匯總的2 648例冠心病病人，研究結(jié)果顯示氣陰兩虛型所占比例最高，其次是痰濁型與血瘀型。按從廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科病房及門(mén)診病人數(shù)量實(shí)際情況來(lái)看，發(fā)現(xiàn)胸痹各證型的病人數(shù)量中，痰濁證病人量較高。

2 辨證施治

根據(jù)胸痹病機(jī)，臨床上診病察舌要與脈、證合參，如不能一見(jiàn)舌紫，不結(jié)合病因病機(jī)，便以活血化瘀為主施治[4]。為了確保辨證結(jié)論準(zhǔn)確有效性，辨證施治過(guò)程中可結(jié)合舌診及臨床表現(xiàn)分為多種證型，分類標(biāo)準(zhǔn)可參考藥監(jiān)局《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[5]中關(guān)于痰濁癥型辨證標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 陽(yáng)虛痰阻 陽(yáng)虛痰阻者舌象多舌淡苔白滑或濁膩，舌體邊緣有齒痕且舌體肥大(見(jiàn)圖1)。一般情況下，胸悶痛是胸痹病人的主要表現(xiàn)，且疼痛多受天氣影響。如遇陰雨天氣時(shí)，胸痹病人胸悶痛多加重，兼痰多、呼吸不暢等癥，此外，還多伴隨四肢乏力，身體困倦等癥?！兜は姆ā吩疲骸疤抵疄槲?，隨氣升降，無(wú)處不到”。脾陽(yáng)虧虛而痰濁盤(pán)踞，阻血不能上充舌質(zhì)，從而導(dǎo)致舌體的顏色出現(xiàn)變化，相比于健康人來(lái)說(shuō)脾陽(yáng)虧虛病人舌色較為淺淡，水濕內(nèi)停，若出現(xiàn)舌體胖大，且存在邊緣齒痕，常意味此時(shí)機(jī)體尚未化火，津液未傷；而痰濁內(nèi)盛征象，故苔為白滑或濁膩。針對(duì)陽(yáng)虛痰阻型胸痹早在漢代就有了詳細(xì)的治療方案，張仲景認(rèn)為胸痹不得臥者服用瓜蔞薤白半夏湯，可以起到豁痰開(kāi)竅的效果，這對(duì)于治療胸痹具有積極作用。

注：多舌淡苔白滑或濁膩，舌體邊緣有齒痕且舌體肥大。圖1 陽(yáng)虛痰阻病人舌象

2.2 痰郁化熱 痰郁化熱者舌象以舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為先(見(jiàn)圖2)，主癥以胸悶、心隱痛為主，兼有口干欲飲、夜寐欠安、易怒。痰濁日久不解，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，導(dǎo)致氣火上逆，進(jìn)而使血液循行加速，舌體脈絡(luò)充盈；熱熾陰液致使舌體發(fā)黃。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的五臟化五氣，產(chǎn)生喜、怒、哀、樂(lè)等不同情緒，痰濁阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致臟腑氣化功能失調(diào)，而情志指外界事物與臟腑氣化之間的交互結(jié)果，五臟堅(jiān)實(shí)則對(duì)情志有著較好的調(diào)節(jié)功能，反之情志易變而出現(xiàn)疾病[6]。安神是治療胸痹的常見(jiàn)方法，服用黃連溫膽湯可兼顧安神，并起到清熱化痰、解郁安神的作用；痰郁癥病人初期舌質(zhì)偏紅，日久若苔色漸黃，程度越深說(shuō)明熱邪越盛(見(jiàn)圖2)，由于心在舌為舌尖，則舌尖尤甚。初期及加重期主癥較為類似，但舌苔黃偏重面紅耳赤、發(fā)熱氣粗，甚則狂躁妄動(dòng)，大便干結(jié)等癥，治于豁痰解毒，鎮(zhèn)靜安神，可在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加上桃仁、天竺黃、竹瀝、大黃、番瀉葉。

2.3 痰瘀互結(jié) 痰瘀互結(jié)證中偏痰者舌苔多白厚膩，舌淡紫色(見(jiàn)圖2)。且常兼有舌下脈絡(luò)充血，舌青紫色，脈弦滑，主癥以胸悶痛、體胖痰多、身重困倦為主，偶有窒息感、痛引肩背。舌象機(jī)制為痰濁阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢所致運(yùn)血無(wú)力，致使舌體顏色偏淡；瘀輕者氣血運(yùn)行不暢，瘀血瘀滯血脈，但因無(wú)心經(jīng)局部血絡(luò)損傷或瘀血阻滯于心經(jīng)血絡(luò)，形成淡紫舌；濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽(yáng)氣被遏，導(dǎo)致痰飲停留在舌面生成苔膩，而當(dāng)機(jī)體腑氣不暢時(shí)舌色呈現(xiàn)出青紫色；偏瘀者(見(jiàn)圖2)舌色發(fā)暗，并帶有瘀斑。舌下脈絡(luò)粗脹為暗紅色，胸痛性質(zhì)以絞痛、刺痛為主，入夜后胸痛加重，面色常呈黧黑狀；舌象機(jī)制為因局部血絡(luò)損傷或瘀血阻滯心經(jīng)血絡(luò)，致使舌色青紫或暗，舌尖尤甚；腑氣不通，則舌下脈絡(luò)粗脹，呈暗紅色。因病人該舌象時(shí)，痰濁與瘀血往往同時(shí)出現(xiàn)，故治法上中應(yīng)以通陽(yáng)豁痰、活血化瘀為主，此外，在痰瘀互結(jié)者治療時(shí)還應(yīng)注重并兼顧寬胸理氣與溫通散寒相結(jié)合，最后需依靠四診合參辨別痰瘀主次擬方。論治痰瘀型胸痹，理應(yīng)痰瘀兼治，分清痰瘀與胸痹之間的關(guān)系，根據(jù)病人痰瘀主次及輕重的程度選擇不同的治療方案，若以化痰為主，則祛瘀為輔，反之亦然。若為痰瘀并重者需采取痰瘀同治的方案，如結(jié)合益氣祛痰、清熱化痰之法往往能取得了較好的臨床效果[7]。年老陽(yáng)氣衰微，血瘀痰濁，閉阻心脈，易引起心胸大痛、背痛徹心的胸痹重癥癥狀，舌象機(jī)制為年老者陽(yáng)氣虧虛，舌表得不到溫熙，舌質(zhì)由淡紫色逐漸變?yōu)榭莅咨瑲饣緞t苔由厚變薄，或變?yōu)闊o(wú)根苔。對(duì)于脈結(jié)代及心動(dòng)悸可用烏頭赤石脂丸治療。

注：①為痰郁化熱者舌象，以舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為先初期舌質(zhì)偏紅，日久若苔色漸黃，痰郁癥病人熱邪越盛；②為痰瘀互結(jié)證中偏痰者，舌苔多白厚膩，舌淡紫色；③為偏瘀者，舌色發(fā)暗，并帶有瘀斑。圖2 典型病人舌象

3 盧健棋論舌與痰濁致痹

盧健棋教授認(rèn)為胸痹基本病機(jī)為心脈痹阻，主要與痰阻、瘀血及氣滯等原因有關(guān)，凡因痰阻而造成胸痹病人，均有脾陽(yáng)氣虛損，致痰濁流竄，痹阻心脈，舌象表現(xiàn)為舌體邊緣有齒痕且舌體胖大，苔白滑膩；再辨虛實(shí)，若病虛者舌浮腫而嬌嫩，反之舌堅(jiān)斂而蒼老。虛癥多以氣虛痰阻為主，實(shí)證為痰郁化火、痰瘀互結(jié)為多，但本證無(wú)論虛實(shí)，均必有痰濁致病的表現(xiàn)；而且舌既是“心之苗”，也為“身之苗”，因此，舌診可明確痰濁致病與病人脾胃的運(yùn)化輸布腐熟功能有密切關(guān)系。因此，痰濁日久不解，易化熱，喜傷津液，可見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔薄，時(shí)易與瘀血互結(jié)，舌象變化為可見(jiàn)舌色紫暗，苔膩。盧健棋教授指出若胸痹病人有明顯痰濁致病的癥候表現(xiàn)，可以借助舌診進(jìn)行辨證分型；但若無(wú)明顯痰濁致病現(xiàn)象。則需結(jié)合四診加以辨證，而不能僅憑舌診片面之觀。

盧健棋教授認(rèn)為痰濁基本病理變化是機(jī)體津液輸布、排泄異常，從而出現(xiàn)津液代謝障礙，津液內(nèi)停最終積聚成痰。因此，痰濁致病與脾的運(yùn)化功能失常和肺的輸布功能失調(diào)密切相關(guān)。痰邪性稠濁而黏滯，故痰濁型胸痹多屬于慢性疾患，病程綿長(zhǎng)，常常累及多個(gè)臟器，氣滯、痰濁、瘀血等致病因素往往并見(jiàn)。盧健棋教授臨床辨證過(guò)程中講究“整體觀念”，注重舌診、脈診結(jié)合，施方兼顧病人體質(zhì)，治療過(guò)程中應(yīng)注重心、肺、脾相結(jié)合治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾生痰，肺貯痰，所以宣痹也不可遺漏調(diào)補(bǔ)脾肺兩臟，兼顧可增強(qiáng)療效；本病綿綿難愈，易郁而化火，火熾心經(jīng)陰液，則出現(xiàn)舌色紅，苔少或干黃，舌尖紅甚。日久耗傷心陰，心神失養(yǎng)，故本病病人多兼有焦慮、抑郁、恐懼、精神失常等情志癥候，盧健棋教授多兼用遠(yuǎn)志、百合、雞子黃、酸棗仁之品以養(yǎng)陰潤(rùn)燥安神，在診療過(guò)程中注重病人情志，也契合胸痹“不通則痛”的病機(jī)，同時(shí)結(jié)合藥物治療，相對(duì)于傳統(tǒng)單純藥物治療，往往能取得更顯著的療效。舌診作為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)四診望診中的特色診法之一，具有經(jīng)濟(jì)客觀、方便無(wú)創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，但舌診在胸痹痰濁證中臨證應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，需要臨床重視，并不斷探索。

4 盧健棋臨床醫(yī)案

病人，男，65歲，2018年11月5日因胸痛發(fā)病頻繁來(lái)我院就診，病人體質(zhì)較為虛弱，有13年的冠心病史，癥狀以乏力多汗、胸悶胸痛、四肢沉重及夜夢(mèng)多為主，苔白膩。通過(guò)初步診斷，認(rèn)為屬陽(yáng)氣虧虛，痰瘀互結(jié)。治療過(guò)程中以活血化瘀，溫陽(yáng)豁痰為主，輔于安神益智，服用瓜蔞薤白半夏湯合薏苡附子湯加減進(jìn)行治療，組方：丹參、淫羊藿、黃芪、黃芪分別為20 g，白附皮、遠(yuǎn)志、薤白、當(dāng)歸、法半夏、赤石脂和巴戟天分別為10 g，澤蘭6 g，黨參15 g，川芎7 g。7副，水煎服。

2018年11月12日二診：病人病癥有所減輕，胸悶、乏力等癥狀發(fā)病減少，舌苔膩且脈沉細(xì)。因此，結(jié)合病癥，調(diào)整二診治療方案中配比，組方：法半夏、瓜蔞皮、薏苡仁、莪術(shù)、苦杏仁及川芎分別為10 g，加茯苓15 g、白附皮6 g，14副，水煎服。

3周后通過(guò)電話隨訪查詢病癥，相比于二診治療后乏力現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，一般體力勞動(dòng)中未出現(xiàn)胸悶癥狀。

按：病人心陽(yáng)心氣虧虛日久，陽(yáng)虛則血行不暢，導(dǎo)致氣血瘀滯，病人四肢乏力，舌脈可以反映出陽(yáng)虛血瘀之象，氣血虧損所致痰瘀，反復(fù)發(fā)作難以治愈。痰瘀阻滯氣機(jī)，已致夜夢(mèng)多、情志不暢。盧健棋在辨治過(guò)程中，注重扶陽(yáng)理論，用扶陽(yáng)以消痰瘀，痰化瘀去則血脈通暢，補(bǔ)氣宣肺之品才能發(fā)揮功效，否則血脈不通，愈補(bǔ)愈滯。