王甲南，盧濤，崔大煒，楊清波，賴承治

[1.遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院 普外科，廣東 珠海 519000；2.贛州市人民醫(yī)院 普外科，江西 贛州 341000]

結腸癌是臨床上常見的消化道癌癥之一，具有較高的病死率，好發(fā)于中老年群體。隨著社會老齡化及人們生活飲食的改變，結腸癌發(fā)病率逐年增加，嚴重影響患者的預期壽命及生活質(zhì)量[1]。目前，結直腸癌的外科治療主要采取HOHENBERGER所提倡的全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision，CME），可最大程度地清掃區(qū)域淋巴結并降低腫瘤在腹腔內(nèi)播散和血行轉移的風險，實現(xiàn)更低的局部復發(fā)率及更高的生活質(zhì)量，但傳統(tǒng)開腹CME創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥較多[2-3]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與成熟，腹腔鏡CME手術已逐漸被應用于結腸癌治療中，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，受到廣泛關注和重視[4-5]。本研究通過對右半結腸癌患者施行腹腔鏡下CME，并與開腹手術比較，探討其對右半結腸癌患者療效及恢復情況的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2017年12月遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海）醫(yī)院右半結腸癌患者70例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為腹腔鏡組和開腹組，每組35例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者性別、腫瘤位置、Dukes分期、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：①術前經(jīng)腸鏡活檢、病理組織學檢查證實為右半結腸癌（盲腸、升結腸、結腸肝曲部位腫瘤）；②腫瘤未侵犯周圍組織且＜ 6 cm、Dukes分期為A～C期；③簽署知情同意書。排除標準：①近3個月內(nèi)有放療、化療、免疫和激素等治療史；②有腹部手術史、多重癌患者；③有心、肝、腎、凝血等重要臟器及系統(tǒng)功能障礙和精神疾患的患者；④有本次治療禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組行腹腔鏡下CME治療。患者取大腿水平截石位，氣管插管全麻、消毒鋪巾等術前準備。常規(guī)建立12 mmHg的二氧化碳CO2氣腹及3孔腹腔鏡操作通道，腹腔鏡下探查腫瘤大小、位置和形態(tài)等。以十二指腸水平部為解剖定位標志，從下向上、從內(nèi)向外離斷右半結腸系膜，在顯露回結腸血管、右結腸血管后高位夾閉。游離十二指腸前方，在結腸系膜后方夾閉副右結腸靜脈或中結腸靜脈右支，系膜游離過程中需沿Toldt's筋膜間隙銳性分離，徹底游離升結腸及右側橫結腸系膜內(nèi)側部分，再從中部離斷胃結腸韌帶至結腸肝曲，由升結腸外側腹膜附著部沿Toldt's筋膜間隙游離升結腸系膜，并與內(nèi)側游離端匯合，沿升結腸系膜根部向末端回腸方向扇形離斷回腸系膜至距回盲部約15 cm處。經(jīng)右側腹直肌縱向切開5 cm，將游離的腸管提出至切口外，裸化腸管，采用端-側吻合法重建消化道，還納腸管，縫合切口，重新建立氣腹，鏡下確認無活動性出血后，行沖洗腹腔、撤氣和縫合等術畢處理。

1.2.2 開腹組取患者仰臥位、右側腹直肌切口，以回結腸血管為標記，采用中間入路法解剖顯露右半結腸及癌灶組織，完整切除右半結腸系膜及系膜內(nèi)和血管根部淋巴結。消化道重建法同腹腔鏡組，重建后連續(xù)縫合關閉系膜裂孔。沖洗腹腔，確認無活動性出血后逐層關腹。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 觀察指標

比較兩組患者的療效及恢復情況。①應激反應：分別于術前及術畢2 h抽取外周靜脈血3 mL置入無菌試管中，分離血清（3 000 r/min、10 min）后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）和腎上腺素（epinephrine，E）；②手術及恢復情況：觀察和記錄術中出血量、淋巴結清掃數(shù)和手術、排氣、下床、住院時間；③并發(fā)癥：觀察和記錄切口感染、腸梗阻、尿潴留和出血等；④復發(fā)：術后通過電話、復診等隨訪1年，記錄復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，同組間差異采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者應激反應水平比較

腹腔鏡組和開腹組術前COR、ACTH和E比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后兩組COR、ACTH和E明顯高于術前，腹腔鏡組術后COR、ACTH和E明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者手術及恢復情況比較

兩組患者手術時間、淋巴結清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），腹腔鏡組術中出血量明顯少于開腹組，排氣時間、下床時間和住院時間明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

腹腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

2.4 兩組患者復發(fā)率比較

腹腔鏡組和開腹組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 5。

表2 兩組患者應激反應水平比較 （±s）Table 2 Comparison of stress response between the two groups （±s）

表2 兩組患者應激反應水平比較 （±s）Table 2 Comparison of stress response between the two groups （±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

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表3 兩組患者手術及恢復情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation and recovery between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術及恢復情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation and recovery between the two groups （±s）

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表4 兩組患者并發(fā)癥比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

表5 兩組患者復發(fā)率比較 例（%）Table 5 Comparison of recurrence rate between the two groups n（%）

3 討論

結腸癌是胃腸道常見的腫瘤之一，主要與飲食習慣、生活方式和遺傳等因素有關，早期往往無明顯癥狀或特異性癥狀，主要表現(xiàn)為多便、便血、腹瀉和大便性狀改變等，其主要治療方式為手術治療[6-7]。

目前，開腹CME根治術是右半結腸癌的傳統(tǒng)術式，其基于胚胎學理論基礎，指出在后腸的臟層和壁層筋膜間存在無血管解剖間隙，強調(diào)術中辨認、游離臟壁層間筋膜間隙，并保持臟層筋膜的完整性，可最大限度地減少腫瘤腹腔播散及血行轉移，獲得最大范圍的區(qū)域淋巴結清除，從而實現(xiàn)更低的局部復發(fā)率和更好的生存質(zhì)量，且其臨床療效已被廣泛認可[8-9]。但在臨床治療中，由于結腸的解剖位置深在、臨近臟器關系復雜等，開腹下CME會大范圍牽拉腹內(nèi)組織并對患者造成較大的創(chuàng)傷，易引起強烈的應激反應，不僅增加創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，還會造成患者的術后恢復延遲。因此，在不影響手術療效的前提下，盡量減少手術創(chuàng)傷對患者術后恢復具有積極作用[10-11]。

腹腔鏡下CME作為一種遵循微創(chuàng)外科理念的術式，已廣泛應用于結直腸癌的外科治療，具有操作簡單、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等特點，更利于患者的術后恢復[12-13]。此外，COR、E為腎上腺皮質(zhì)激素，具有壓力狀態(tài)下維持機體正常生理機能的作用；ACTH是一種腦垂體前葉分泌的激素，主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶并刺激糖皮質(zhì)類固醇分泌，COR、ACTH和E三者共同參與手術創(chuàng)傷后的應激反應，可有效反映患者術后的應激狀態(tài)[14-15]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組和開腹組手術時間、淋巴結清掃數(shù)和復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示腹腔鏡下CME可取得與開放術式總體一致的手術效果。腹腔鏡CME的手術理念與傳統(tǒng)剖腹手術并無二致，腹腔鏡探查不僅可準確探明腫瘤大小、位置和形態(tài)等，術者還能夠在腹腔鏡更微細的視野下確切切除右半結腸及其所屬系膜，并徹底清掃周圍淋巴結。同時，本研究中腹腔鏡組和開腹組患者術后COR、ACTH和E明顯高于術前，但腹腔鏡組術后COR、ACTH和E均明顯低于開腹組，術中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于開腹組，在排氣時間、下床時間和住院時間方面明顯優(yōu)于開腹組，提示腹腔鏡下CME能夠明顯減少患者的手術創(chuàng)傷及減輕應激反應，從而更有利于減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短患者術后恢復時間。這可能是由于在傳統(tǒng)開腹術式中，手術操作對腹壁結構破壞較大，腹腔暴露時間長、范圍廣，同時為求充分暴露術野而大范圍牽拉腹內(nèi)組織，這也對患者造成了較大程度的組織損傷，引起一系列創(chuàng)傷應激反應，并刺激機體合成和分泌了大量COR、ACTH和E。而腹腔鏡下CME則充分利用腹腔鏡各種器械的特點，通過精細地解剖、暴露等操作直達病灶區(qū)域，清晰觀察并判斷預切除腸管與周圍組織的解剖關系，避免了大范圍腹壁切開以及腹腔內(nèi)臟器的分離及牽拉顯露，從而有效地減少了患者的手術創(chuàng)傷及減輕了由其所致的應激反應，在本研究中即表現(xiàn)為術中失血量更少，術后COR、ACTH和E明顯低于開腹手術組，同時可明顯減少切口感染、腸梗阻和尿潴留等手術并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短術后排氣、下床及住院時間，加速患者手術后的康復。

綜上所述，筆者認為腹腔鏡下CME與開腹術式治療效果一致，且可有效減少患者的手術創(chuàng)傷及減輕應激反應，有利于減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術后恢復時間。因此，筆者主張在各方面條件許可下，對于右半結腸癌患者應優(yōu)先選擇腹腔鏡CME術式進行治療。