劉豐豪，蔣曉忠，余鈺，黃斌

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，四川 瀘州 646000；2.宜賓市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 宜賓 644000）

隨著科學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人類(lèi)的生活環(huán)境發(fā)生了巨大的變化?，F(xiàn)今，診療水平極大提升，延長(zhǎng)了人類(lèi)平均壽命。但由于惡性梗阻性黃疸常起病隱匿，初期往往缺乏特異性的臨床癥狀和體征，一旦出現(xiàn)黃疸或臨床發(fā)現(xiàn)，僅有小部分患者可行外科根治性手術(shù)治療，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)喪失了行外科根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，惡性膽道梗阻患者會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染、疼痛和皮膚瘙癢等一系列臨床不適癥狀，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因長(zhǎng)期處于惡性腫瘤消耗狀態(tài)，使得體質(zhì)變?nèi)?、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，大部分患者已錯(cuò)失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不宜行外科根治性手術(shù)治療。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)[1]報(bào)道，惡性梗阻性黃疸的外科手術(shù)切除率僅為20%，病死率較高。因此，減輕或消除梗阻所致的黃疸、皮膚瘙癢、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者生存時(shí)間成為臨床的主要治療目標(biāo)。

目前，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是用于治療不能行根治性手術(shù)患者的常用姑息性方式。PTCD是MOLNAR和STOEKUM于1974年發(fā)明的[2]，并首先用來(lái)治療梗阻性黃疸，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針直接穿刺置入到擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，人為建立膽汁的體外通道，并抽吸出膽汁引流到體外，減輕膽管內(nèi)壓力，使肝細(xì)胞功能有所恢復(fù)[3]。對(duì)于惡性梗阻性黃疸，PTCD是目前最常用的治療手段之一，其簡(jiǎn)單實(shí)用，創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者多可耐受，并且具有較廣泛的適應(yīng)證。PTCD可用于良性和惡性梗阻性黃疸、高位或低位梗阻性黃疸和外科手術(shù)后膽道狹窄等。尤其對(duì)晚期高位惡性梗阻性黃疸（肝門(mén)、左右葉肝內(nèi)膽管均有阻塞）、手術(shù)后需要行長(zhǎng)期膽汁引流者治療的效果更好。PTCD在退黃、減壓速度方面療效非常好，可對(duì)左、右肝內(nèi)膽管同時(shí)進(jìn)行引流，退黃、減壓速度快，也可同時(shí)對(duì)腫瘤組織進(jìn)行活體組織檢查[4]。ERCP是經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，然后將十二指腸鏡插入十二指腸降部，行乳頭膽管插管，并注入適量造影劑進(jìn)行膽管造影，能及時(shí)了解膽管狹窄部位、程度及長(zhǎng)度，可行膽道擴(kuò)張或者支架置入來(lái)緩解膽道梗阻。因ERCP可不穿刺肝臟、能較好地恢復(fù)膽汁生理引流功能、對(duì)可疑病變可行活體組織檢查等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，更容易被廣大患者接受，現(xiàn)已成為治療惡性梗阻性黃疸的首選方法之一。

兩種姑息性手術(shù)都已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用，且成為無(wú)法行根治性手術(shù)患者的主要臨床治療手段。本研究以Meta分析的方法對(duì)這兩種方式相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行綜合定量分析，比較兩種方法的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)成功率的差異，以此評(píng)價(jià)兩種姑息性方法對(duì)治療惡性梗阻性黃疸的優(yōu)勢(shì)與不足。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略、資料篩選和資料提取

兩位研究者分別獨(dú)立運(yùn)用機(jī)算機(jī)檢索從建庫(kù)至2019年4月的中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed和MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)等，收集國(guó)內(nèi)外ERCP與PTCD治療惡性梗阻性黃疸的RCT。中文檢索詞包括：ERCP、PTCD、惡性梗阻性黃疸等；外文檢索詞包括：endoscopic retrograde cholangiopancreatography、percutaneous transhepatic cholangial drainage、malignant obstructive jaundice、ERCP、PTCD和MOJ等。

納入文獻(xiàn)必須是前瞻性臨床RCT，不包括回顧性研究、尚未公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述和非RCT。兩名研究人員獨(dú)立閱讀所有文獻(xiàn)和摘要，排除不合格文獻(xiàn)，對(duì)可能納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以確定是否可以納入。資料提取包括：文獻(xiàn)作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、方法學(xué)特征、受試對(duì)象人數(shù)及評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)研究類(lèi)型：RCT（隨機(jī)分為ERCP和PTCD兩組），無(wú)論是否采用盲法。研究對(duì)象：①梗阻性黃疸典型臨床表現(xiàn)為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)存在梗阻性黃疸，如：胰頭癌、肝門(mén)部膽管癌、壺腹部癌等；②術(shù)前因患者身體一般狀況差、腫瘤范圍廣或多處轉(zhuǎn)移等原因評(píng)估為無(wú)法行外科手術(shù)治療的患者（失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)）和拒絕外科手術(shù)治療的患者；③知情同意研究并簽署知情同意書(shū)者。干預(yù)措施：試驗(yàn)組運(yùn)用ERCP治療惡性梗阻性黃疸；對(duì)照措施：對(duì)照組運(yùn)用PTCD治療惡性梗阻性黃疸。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議摘要和沒(méi)有可供檢索的原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的全文、重復(fù)發(fā)表的研究、信件、非RCT、回顧性分析和綜述均被排除在外。

1.3 方法質(zhì)量評(píng)估

研究質(zhì)量評(píng)估由兩名研究者分別采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。包括：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；④數(shù)據(jù)完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來(lái)源等共6條進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。如存在分歧，則通過(guò)與第三方討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用RevMan 5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用I2統(tǒng)計(jì)量法和Q檢驗(yàn)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)；根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇固定或隨機(jī)效應(yīng)模型。研究中的連續(xù)性變量及二分類(lèi)變量分別采用均數(shù)差（mean difference，MD）及比值比（oddsratio，）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算它們的合并值及95%置信區(qū)間（95%CI）。對(duì)于RCT的Meta分析，二分類(lèi)標(biāo)量常常采用RR作為效應(yīng)指標(biāo)，但也有文章選用，并將納入文獻(xiàn)逐一排除進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。根據(jù)Cochrane手冊(cè)，納入研究小于10篇不建議行漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，故用Egger線性回歸法進(jìn)行發(fā)表性偏倚檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程和納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)檢索獲得中文文獻(xiàn)972篇，外文文獻(xiàn)0篇。分別為中國(guó)知網(wǎng)843篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)64篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)44篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)21篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)56篇，按照閱讀標(biāo)題和摘要，排除不合格文章893篇，初步得到23篇文章。進(jìn)行全文閱讀評(píng)價(jià)是否符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（會(huì)議摘要和沒(méi)有可供檢索原始數(shù)據(jù)的全文、重復(fù)發(fā)表的研究、信件、非RCT、回顧性分析和綜述均被排除在外），最終有5篇中文文獻(xiàn)[5-9]納入本研究。文獻(xiàn)檢索和篩選流程見(jiàn)圖1。納入研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估圖見(jiàn)圖2。納入研究的基本特征見(jiàn)附表。

2.2 Meta分析結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程Fig.1 Literature search and information screening process

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig.2 Bias risk assessment

2.2.1 手術(shù)成功率根據(jù)納入文獻(xiàn)，共有4篇報(bào)告了手術(shù)成功率。兩組手術(shù)成功率異質(zhì)性檢驗(yàn)分析為P＞ 0.10且I2= 31%，無(wú)異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型分析，再進(jìn)行敏感性分析，運(yùn)用排除分析，排除馬海艷等[6]這篇文獻(xiàn)后P＞ 0.10且I2= 0%，總平均效應(yīng)差異較大。分析認(rèn)為，馬海艷等[6]這篇文獻(xiàn)運(yùn)用的ERCP和PTCD兩種姑息性方法無(wú)特殊，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其黃疸緩解率ERCP組較ERCP組稍高，其余文獻(xiàn)則為PTCD組較ERCP組稍高，而導(dǎo)致總平均效應(yīng)差異較大的原因可能是總樣本含量不大，異質(zhì)性亦可接受，其余文獻(xiàn)排除前后總平均效應(yīng)差異不大。故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并，兩組方法的手術(shù)成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 0.33，95%CI：0.12～0.90，P= 0.030）。見(jiàn)圖 3。

附表 納入研究的基本特征Attached table Basic characteristics of included studies

2.2.2 手術(shù)前后TBil差值納入的5個(gè)研究均報(bào)告了術(shù)前術(shù)后的TBil差值。根據(jù)兩組手術(shù)前后TBil差值比較，TBil差值異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析為P＜ 0.10或I2= 94%，異質(zhì)性較大。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并進(jìn)一步行敏感性分析，運(yùn)用排除分析，排除前后TBil總平均效應(yīng)差異不大。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，兩組TBil差值合并效應(yīng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 0.10，95%CI：-18.90～ 19.11，P= 0.990）。見(jiàn)圖 4。

2.2.3 手術(shù)前后ALT差值納入文獻(xiàn)共有3篇報(bào)告了術(shù)前術(shù)后的ALT值。根據(jù)兩組手術(shù)前后ALT差值比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析為P＜ 0.10或I2= 90%，ALT差值異質(zhì)性較大。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，進(jìn)行敏感性分析，運(yùn)用排除分析，排除前后ALT差值總平均效應(yīng)差異不大。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，兩組ALT差值合并效應(yīng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 7.27，95%CI：-5.25～ 19.80，P= 0.260）。見(jiàn)圖 5。

圖3 兩組手術(shù)成功率比較的森林圖Fig.3 Forest chart of comparison of surgical success rate between the two groups

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率本文所納入文獻(xiàn)共有4篇報(bào)告了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。所有納入文獻(xiàn)匯總后，統(tǒng)計(jì)分析兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率異質(zhì)性檢驗(yàn)為P＞ 0.10且I2= 0%，無(wú)異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型分析，進(jìn)一步行敏感性分析，運(yùn)用排除分析，排除前后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總平均效應(yīng)差異不大。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（= 0.33，95%CI：0.15～0.75，P= 0.008）。見(jiàn)圖 6。

2.3 發(fā)表偏倚

Egger檢驗(yàn)顯示P= 0.917，提示不存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7。

圖4 兩組手術(shù)前后TBil差值比較的森林圖Fig.4 Forest chart of comparison of TBil difference between the two groups before and after surgery

圖5 兩組手術(shù)前后ALT差值比較的森林圖Fig.5 Forest chart of comparison of ALT difference between the two groups before and after surgery

圖6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖Fig.6 Forest chart of comparison of postoperative complications between the two groups

圖7 發(fā)表偏倚Fig.7 Publication bias

3 討論

惡性梗阻性黃疸是由原發(fā)性膽管癌、膽囊癌、壺腹癌、胰腺癌、胃癌和肝細(xì)胞癌（肝細(xì)胞癌）引起的一種疾病[10]。并且梗阻性黃疽患者如果不能盡快治療或者緩解癥狀，則很容易進(jìn)一步加重病理和生理改變，包括腸道菌群移位、免疫功能降低和內(nèi)毒素血癥等情況，同時(shí)不利于患者恢復(fù)，并給患者預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重的影響。因此，及時(shí)治療梗阻性黃疽至關(guān)重要[11]。有研究[12]證實(shí)，對(duì)于惡性膽道梗阻外科根治性切除仍然是治療首選方式之一，但由于惡性梗阻性黃疸多起病隱匿，一旦出現(xiàn)，大多數(shù)已屬晚期，此時(shí)患者一般情況較差，很難再進(jìn)行根治性手術(shù)[13]。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，姑息性介入治療逐漸成為解除惡性膽道梗阻的首要方式[14]。ERCP和PTCD為常見(jiàn)的兩種姑息性膽道減壓方法，且ERCP較PTCD更符合生理特點(diǎn)，患者創(chuàng)傷小且舒適。目前，兩種方式緩解黃疸效果均較好，通過(guò)姑息性膽道引流，能夠積極減少梗阻性黃疸對(duì)機(jī)體造成的損害，進(jìn)而達(dá)到減輕痛苦、延長(zhǎng)生命和提高生活質(zhì)量的治療目的[15]。

本研究選擇隨機(jī)分為ERCP組和PTCD組的RCT，系統(tǒng)評(píng)價(jià)ERCP與PTCD治療惡性梗阻性黃疸的療效及安全性。本研究表明，PTCD組與ERCP組相比，手術(shù)成功率相對(duì)較高；本研究所納入的高永忠等[7]、熊翔等[8]、崔鳳榮等[9]3篇文獻(xiàn)，在治療惡性梗阻性黃疸中，PTCD組手術(shù)成功率均高于ERCP組，但這并不表示PTCD的手術(shù)成功率就一定高于ERCP。分析兩種手術(shù)方式的失敗原因，能否使導(dǎo)絲順利進(jìn)入膽道狹窄段成為介入手術(shù)成功的關(guān)鍵。謝明征等[16]和陳寶銀等[17]研究表明，ERCP的失敗主要與鏡下尋找和辨認(rèn)十二指腸乳頭困難、導(dǎo)絲的選插膽管困難、導(dǎo)絲越過(guò)膽道狹窄部困難、患者無(wú)法耐受或無(wú)法配合以及操作醫(yī)師技術(shù)不熟練等有關(guān)，而且插管失敗與十二指腸乳頭及周?chē)慕馄十惓ｊP(guān)系很大，包括十二指腸乳頭周?chē)?、乳頭結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭狹窄以及胃腸道術(shù)后的解剖重建等。BAPAYE等[18]也報(bào)道，惡性梗阻性黃疸患者的ERCP操作失敗率為5.0%～10.0%。行PTCD手術(shù)途徑成功與否的主要因素是：靶向肝內(nèi)管的選擇（正確選擇目標(biāo)膽管，所穿刺膽管直徑應(yīng)≥4 mm）、患者是否耐受操作、穿刺針的合理選擇以及對(duì)各種手術(shù)器械能否熟練使用。長(zhǎng)達(dá)10年的數(shù)據(jù)研究表明，在X線和超聲引導(dǎo)下行PTCD可明顯提高穿刺成功率[19]。在超聲引導(dǎo)下3次穿刺引流膽汁的成功率高達(dá)100.0%，于超聲下行PTCD術(shù)可達(dá)87.5%的成功率[20]。

有文獻(xiàn)[21]認(rèn)為，肝門(mén)分離方首選PTCD，并且PTCD途徑治療效果要優(yōu)于ERCP途徑，因?yàn)槌曇龑?dǎo)下可對(duì)合適的節(jié)段性膽管根部進(jìn)行穿刺，從而最大限度地引流，改善肝功能。此外，ERCP將對(duì)比劑注入到孤立膽道段的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于PTCD，所以PTCD術(shù)可作為治療晚期惡性高位梗阻性黃疸（尤其是肝門(mén)部阻塞）的首選方法之一。在治療晚期高位惡性膽道梗阻患者上，PTCD操作較為方便且安全性較好，經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)良，特別是針對(duì)預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上的患者，還可放置膽道支架轉(zhuǎn)為內(nèi)引流，故晚期惡性高位梗阻性黃疸選用PTCD手術(shù)方式更適合，并且治療效果可靠[22]。PTCD手術(shù)適應(yīng)證超過(guò)ERCP，如：①某些心肺功能較差和無(wú)法實(shí)施俯臥位患者；②既往有上消化道改道手術(shù)史和消化道解剖結(jié)構(gòu)變異的患者；③高位膽管阻塞嚴(yán)重患者，內(nèi)鏡下無(wú)法通過(guò)梗阻段；④尋找和辨認(rèn)十二指腸乳頭困難。以上四種情況，均不適用于ERCP術(shù)治療，且ERCP治療效果不如PTCD[23]。在治療惡性梗阻性黃疸中，PTCD途徑與ERCP途徑相比，PTCD途徑不僅操作更簡(jiǎn)便、患者痛苦更少、適應(yīng)證更廣、無(wú)需內(nèi)鏡設(shè)備，還可作為ERCP操作失敗的補(bǔ)救措施，也盡可能地避開(kāi)了ERCP插管失敗的問(wèn)題[24]。

本研究評(píng)估兩組手術(shù)前后TBil差值（P= 0.990，I2= 94%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且手術(shù)前后ALT差值（P= 0.260，I2= 90%）差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。納入5篇文章中，李攀等[5]和馬海艷等[6]兩篇文章報(bào)道，ERCP組較PTCD組術(shù)后TBil改善更明顯；但納入的熊翔等[8]和崔鳳榮等[9]兩篇文章報(bào)道PTCD組較ERCP組術(shù)后TBil改善更明顯；高永忠等[7]報(bào)道，ERCP組和PTCD組術(shù)后肝功能改善無(wú)明顯差異。據(jù)文獻(xiàn)[25]報(bào)道，ERCP途徑更適合于低位梗阻性患者，而PTCD途徑更適用于高位梗阻性患者。在治療惡性梗阻性黃疸中，兩種姑息性介入治療方法均可有效解除惡性病變引起的膽道梗阻，在緩解黃疸癥狀和緩解急性肝功能損傷中均可取得良好的療效，進(jìn)而改善患者預(yù)后，有效延緩肝功能衰竭。這兩種姑息性手術(shù)方式取得臨床療效顯著，應(yīng)用價(jià)值較高，但PTCD和ERCP途徑在總體療效上無(wú)明顯差異。

任何介入手術(shù)均存在一定的術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比較納入文獻(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況，ERCP組中術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率高于PTCD組，但在膽道感染、膽漏和穿刺道出血等并發(fā)癥中，PTCD組較ERCP組發(fā)生率明顯升高，本研究認(rèn)為，PTCD組較ERCP組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高。ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率高與操作技術(shù)不熟練、胰管反復(fù)顯影、造影劑刺激、Oddi括約肌功能失調(diào)等有關(guān)。在操作中粗暴插管造成乳頭損傷、多次行胰管造影（胰管顯影次數(shù)越多，術(shù)后胰腺炎發(fā)生概率就越大）、胰管括約肌切開(kāi)及膽道球囊擴(kuò)張等技術(shù)均可導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎。據(jù)文獻(xiàn)[26-27]報(bào)道，多次胰管顯影是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，胰管造影1次術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為1.3%，5～7次增至9.7%，如果超過(guò)10次，術(shù)后胰腺炎則高達(dá)19.7%。PTCD術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽道感染、膽漏、導(dǎo)管脫出移位或堵塞、出血等。本研究發(fā)現(xiàn)，PTCD途徑導(dǎo)致的術(shù)后膽系感染明顯較ERCP途徑增多，考慮原因如下：①手術(shù)操作不當(dāng)，不嚴(yán)格按照規(guī)范消毒；②外引流管充當(dāng)了一個(gè)感染通道，并且內(nèi)引流造成乳頭部位膽胰管開(kāi)口抗反流和屏障功能減弱，甚至消失；③惡性梗阻性黃疸患者身體機(jī)能多數(shù)較差、免疫力弱，術(shù)后可能進(jìn)一步加重感染[17]。

本文的不足：檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后，未納入外文RCT，納入的文獻(xiàn)均是中文RCT，文獻(xiàn)質(zhì)量較為不足，而且納入文獻(xiàn)數(shù)量少，導(dǎo)致病例數(shù)少，故不排除可能出現(xiàn)由樣本量較小造成的假陽(yáng)性或假陰性誤差。本研究共納入5篇文獻(xiàn)，排除了個(gè)案分析、綜述及非RCT的文獻(xiàn)，可能存在資料收集不全面；其次，在研究ERCP和PTCD手術(shù)前后TBil差值、ALT差值兩個(gè)指標(biāo)時(shí)，李攀等[5]、馬海艷等[6]、高永忠等[7]、崔鳳榮等[9]4篇文獻(xiàn)不可避免地運(yùn)用了均值的差，會(huì)出現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)誤差，得出的結(jié)果可能存在差異。

綜上所述，ERCP和PTCD兩種方式均可有效解除惡性病變引起的膽道梗阻，緩解黃疸癥狀，并能有效改善肝功能。因此，在治療惡性梗阻性黃疸中，如患者不能耐受根治性外科手術(shù)，排除相關(guān)禁忌證，這兩種姑息性方式都可作為惡性梗阻性黃疸的介入治療方法，在短期內(nèi)總體療效暫無(wú)明顯差異，長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步研究。但本研究發(fā)現(xiàn)，PTCD組手術(shù)成功率明顯高于ERCP組，但術(shù)后卻更易發(fā)生并發(fā)癥。往往部分患者介入手術(shù)過(guò)程順利，卻死于術(shù)后并發(fā)癥和加重的基礎(chǔ)疾病，所以在考慮使用何種方式治療惡性梗阻性黃疸時(shí)，為保證姑息性手術(shù)的成功可優(yōu)先考慮PTCD，但仍需要外科醫(yī)生提高手術(shù)熟練度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。