徐 婷，王 靜，陶黎明

0引言

近20余年，我國角膜屈光手術發(fā)展迅速，目前我國已開展多種角膜屈光手術，其中部分已達到國際水平[1]。飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)因其術前近視度數(shù)要求相對較低、術中痛苦少、術后恢復快、反應輕等特點現(xiàn)已成為角膜屈光手術的主流，具有可靠的安全性和有效性[2]。經(jīng)上皮準分子激光角膜磨鑲術術式簡單，既保留了上皮的力學功能，術后無角膜瓣風險，且術中無負壓吸引導致眼底并發(fā)癥的風險，應用也較為廣泛。智能脈沖技術(SPT)輔助經(jīng)角膜上皮準分子激光角膜切削術(smart pulse technology-assisted transepithelial photorefractive keratectomy，SMART)更是有利于增加基質(zhì)床平滑程度，加速患者術后早期創(chuàng)口愈合，減少術后刺激感[3]。在屈光術式不斷發(fā)展和完善的過程中，提高視力不僅僅是手術的唯一目的，隨著“要視力，更要視覺質(zhì)量”理念的提倡，視覺質(zhì)量逐漸成為屈光手術醫(yī)生的又一關注點[4]。目前已有較多關于FS-LASIK及SMART術后像差、對比敏感度等視覺質(zhì)量的對比研究報道[5-6]，而對二者手術前后散射指數(shù)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率、斯特列爾比等客觀指標并無較多闡述。本研究通過OQAS(Optical Quality Analysis System)客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)來分析FS-LASIK和SMART術前及術后早期客觀視覺質(zhì)量的變化情況。

表1 兩組患者術前基線資料的比較

組別男/女(例)年齡(x±s,歲)等效球鏡(x±s,D)中央角膜厚度(x±s,μm)角膜曲率K1(x±s,D)角膜曲率K2(x±s,D)眼壓(x±s,mmHg)明瞳直徑(x±s,mm)暗瞳直徑(x±s,mm)FS-LASIK組23/2725.31±3.61-4.49±1.55523.59±25.6144.12±1.4943.10±1.3614.20±2.002.98±0.445.68±0.79SMART組24/2626.61±3.80-4.44±1.89530.13±31.7944.37±1.3443.41±1.3513.59±2.233.00±0.335.83±0.62 t/χ20.040-1.38-0.15-1.264-1.090-1.4391.832-0.260-1.300P0.8410.1730.8810.2090.2770.1520.0690.7950.218

注：暗瞳直徑：患者在暗室內(nèi)適應3min后測量瞳孔直徑；明瞳直徑：在正常光線室內(nèi)測量瞳孔直徑。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2018-10/12在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科行屈光手術的近視患者100例200眼。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)至少2a內(nèi)近視度數(shù)變化每年不超過0.50D；(3)近視度數(shù)≤-7.00D；(4)屈光介質(zhì)基本透明；(5)術前配戴軟性角膜接觸鏡的患者停戴2wk以上，硬性角膜接觸鏡停戴4wk以上，角膜塑形鏡停戴3mo以上；(6)能夠配合檢查，具有較好的重復性；(7)術后能夠按時隨訪3mo及以上。排除標準：(1)青光眼、急性角結膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾病史；(2)曾行角膜屈光手術；(3)先天或后天造成的眼部結構畸形；(4)全身情況較差或有精神相關疾病。根據(jù)手術方式進行分組，F(xiàn)S-LASIK組和SMART組患者術前基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均獲得知情同意并填寫知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法術前所有患者均檢查視力、客觀及綜合驗光、中央角膜厚度、角膜曲率、眼壓、瞳孔直徑、眼表結構、眼底情況及客觀視覺質(zhì)量評估等，排除手術禁忌證，由同一術者進行設計并操作手術?；颊呷⊙雠P位于手術臺上，術前常規(guī)洗眼、消毒、鋪巾，丙美卡因滴眼液表面麻醉。(1)FS-LASIK手術：首先使用達芬奇飛秒激光儀在角膜層間掃描制作角膜瓣，設計瓣厚100μm，用起瓣器掀開角膜瓣，阿瑪仕激光儀進行激光切削，切削頻率500Hz，切削光區(qū)直徑6.3mm。切削完畢后，將角膜瓣覆蓋到原位，術畢，予以配戴角膜繃帶鏡24h，術后使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、氟米龍滴眼液，均4次/d，術后第1d取繃帶鏡并復查角膜瓣情況。(2)SMART手術：在智能脈沖技術的引導下，使用500Hz阿瑪仕激光儀在設定的光學區(qū)域進行角膜切削，切削光區(qū)直徑6.3mm。術畢，予以配戴角膜繃帶鏡，術后5～7d取出并復查角膜上皮恢復情況。術后使用左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液，氟米龍滴眼液首月4次/d，后逐月遞減1次，注意監(jiān)測眼壓情況。

表2 兩組患者手術前后OSI比較 x±s

2結果

2.1兩組患者手術前后OSI比較手術前后兩組患者OSI差異有統(tǒng)計學意義(F組別=197.00，P組別<0.001；F時間=126.685，P時間<0.001；F交互作用=7.663，P交互作用=0.001)，見表2。術前、術后1mo，兩組患者OSI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3mo，F(xiàn)S-LASIK組患者OSI明顯高于SMART組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。FS-LASIK組患者術后1、3mo OSI與術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但術后1、3mo之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.998)；SMART組患者術后1、3mo OSI與術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且術后1、3mo之間差異也有統(tǒng)計學意義(P=0.040)，提示術后3mo時視覺質(zhì)量較術后1mo時提高。

2.2兩組患者手術前后MTF cut off比較手術前后兩組患者MTF cut off具有時間差異性，但無組間差異性及組間與時間交互效應(F組別=2.295，P組別=0.131；F時間=36.352，P時間<0.001；F交互作用=0.782，P交互作用=0.458)，見表3。FS-LASIK組患者術后1、3mo MTF cut off與術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但術后1、3mo之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.632)；SMART組患者術后1、3mo MTF cut off與術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但術后1、3mo之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.079)。

2.3兩組患者手術前后SR比較手術前后兩組患者SR差異有統(tǒng)計學意義(F組別=5.799，P組別=0.004；F時間=23.153，P時間<0.001；F交互作用=4.252，P交互作用=0.017)，見表4。術前、術后1mo，兩組患者SR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3mo，SMART組患者SR高于FS-LASIK組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。FS-LASIK組患者術后1、3mo SR與術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但術后1、3mo之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.532)；SMART組患者術后1、3mo SR與術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.010)，且術后1、3mo之間差異也有統(tǒng)計學意義(P=0.006)，提示術后3mo時視覺質(zhì)量較術后1mo時提高。

3討論

隨著科學技術不斷地進步完善，屈光手術也向著多元化及個體化發(fā)展，F(xiàn)S-LASIK及SMART已成為治療屈光不正的主流術式。既往研究表明，F(xiàn)S-LASIK及SMART術后均具有較好的安全性及有效性，視力在術后能明顯提高[3,6,8]。為提高患者術后滿意度，屈光術后視覺質(zhì)量成為醫(yī)務工作者又一關注點。常用的視覺質(zhì)量評測方法包括主觀視覺質(zhì)量評估及客觀視覺質(zhì)量評估。相比之下，前者具有一定的主觀性，與患者的認知理解能力、配合程度相關，評估準確性及可重復性誤差相對較大。雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)利用雙通道技術通過調(diào)制傳遞函數(shù)及點擴散函數(shù)，綜合了散射、像差和衍射的影響，對視覺質(zhì)量進行客觀評估，并獲得量化值，具有一定的可操作性及可重復性，臨床使用價值較廣泛。

本研究中，兩種角膜屈光手術均導致患者術后視覺質(zhì)量下降，考慮與術后角膜形態(tài)改變?nèi)鐐谏形从?、角膜水腫，角膜上皮下混濁致角膜透明度降低、眼內(nèi)散射增加、殘留散光等有關[9]。這與Ondategui等[10]研究中兩種術式術后視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降的結論相符，但與李文靜等[11]研究中FS-LASIK術后與術前視覺質(zhì)量無統(tǒng)計學差異不同，考慮可能原因有以下幾點：(1)研究使用的準分子儀器不同，且手術操作者及復查OQAS儀器操作者不同，均存在一定誤差；(2)李文靜等[11]研究所在的醫(yī)院處于烏魯木齊市，絕大部分患者屬于西北地區(qū)人群；而本研究中患者絕大部分屬于華東地區(qū)人群，地域之間存在一定差異；(3)本研究樣本量偏少，研究結果適用范圍有限；(4)李文靜等[11]研究主要分析了術后1mo的數(shù)據(jù)，本研究隨訪了術后3mo的數(shù)據(jù)，此時角膜性狀相對更加穩(wěn)定。但3mo以后的視覺質(zhì)量情況仍需要進一步隨訪和分析。

目前，關于SMART手術前后客觀視覺質(zhì)量對比的研究尚較少。本研究中，SMART組患者在術后3mo視覺質(zhì)量仍低于術前，但較術后1mo有明顯提高，且術后3mo時，除MTF cut off值，其余指標均提示視覺質(zhì)量優(yōu)于FS-LASIK組。由此可見，SMART術后角膜恢復更快，且從長期隨訪來看，SMART手術對視覺質(zhì)量的影響相對較小。分析可能原因如下：(1)本研究隨訪過程中，F(xiàn)S-LASIK組部分患者出現(xiàn)角膜瓣輕微皺褶情況(這也是FS-LASIK術常見手術并發(fā)癥之一)，而SMART組術后早期可見角膜輕度混濁，隨訪至術后3mo時未見明顯角膜haze；(2)SMART術中由智能脈沖技術引導輔助的角膜切削更加精準、安全、個性化，術后切口愈合更快，可以減少眼內(nèi)散射[3,12-13]；(3)Lin等[14]提出在低、中度近視的矯正中，SMART手術可維持甚至改善角膜非球面度，有益于改善術后視覺質(zhì)量，而FS-LASIK手術可導致術后角膜非球面度、球差、彗差增加，從而造成對視覺質(zhì)量的影響[15]。

本研究通過OQAS雙通道技術，綜合散射、像差及衍射的影響，對FS-LASIK和SMART兩種較為主流的手術方式進行手術前后客觀視覺質(zhì)量的分析比較?？傮w來看，兩種手術均會造成術后客觀視覺質(zhì)量下降，但各項指標數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，故一般情況下，患者術后均具有較高的滿意度。此外，術后早期，兩種手術患者客觀視覺質(zhì)量總體無明顯差異，而在術后3mo，角膜恢復基本穩(wěn)定，SMART手術患者客觀視覺質(zhì)量總體較FS-LASIK患者恢復更好，可見從長期客觀視覺質(zhì)量恢復來看，SMART術式更占優(yōu)勢。然而，本研究僅對客觀視覺質(zhì)量指標進行評估，相對單一，后期可研究分析其他指標如視力、殘余屈光度數(shù)等相關指標，以進一步探討兩種手術方式對視覺質(zhì)量的影響。

1葛堅. 眼科手術學. 第3版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社 2015: 714-715