食管癌放療后局部復(fù)發(fā)再程三維適形放療聯(lián)合每周鉑類化療的療效及安全性臨床研究

方海城 陳樹群 陳鋼群

【摘要】 目的 比較三維適形放療（3D-CRT）聯(lián)合每周鉑類化療與單純?nèi)S適形放療在食管癌放療后局部復(fù)發(fā)中的效果。方法 53例食管癌放療后局部復(fù)發(fā)患者， 根據(jù)治療方式不同將患者分為放化療組（27例）和單純放療組（26例）。單純放療組采用三維適形放療治療， 放化療組采用三維適形放療聯(lián)合每周鉑類化療。比較兩組患者近期療效、1年生存情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 放化療組患者的近期總有效率為96.3%， 顯著高于單純放療組的61.5%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1年， 放化療組的1年生存率為66.7%（18/27）， 高于單純放療組的38.5%（10/26）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的放射性肺炎、放射性食管炎、食管瘺及出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;放化療組患者的骨髓抑制、惡心/嘔吐發(fā)生率分別為51.9%（14/27）、48.1%（13/27）， 均顯著高于單純放療組的23.1%（6/26）、3.8%（1/26）， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 食管癌放療后局部復(fù)發(fā)再程三維適形放療聯(lián)合每周鉑類化療相比于單純再程三維適形放療治療食管癌放療后局部復(fù)發(fā)療效確切;骨髓抑制、惡心/嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率增加， 但可耐受可控制。

【關(guān)鍵詞】 食管癌放療后;局部復(fù)發(fā);三維適形放療;同期化療;預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.017

食管癌首程放療后約88.9%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)甚至遠處轉(zhuǎn)移[1]。有研究[2]顯示， 食管癌放療后復(fù)發(fā)采用再程三維適形放療， 取得了較好的療效且放射性損傷未見明顯增加。也有研究 [3]顯示食管癌放療后復(fù)發(fā)采用再程三維適形放療聯(lián)合TP方案（紫杉醇、順鉑聯(lián)合化療方案）化療結(jié)果顯示與再程放療相比較， 相關(guān)的治療毒副作用明顯增加， 未能延長患者的生存期。既往研究因初程放療各放療單位給予的照射劑量不同， 導(dǎo)致再程三維適形放療或再程三維適形放化療時給予的照射劑量范圍較大18～68 Gy[4];因此目前食管癌放療后局部復(fù)發(fā)再程三維適形放（化）療的最佳照射劑量、照射模式、聯(lián)合化療的方案以及給藥的方法仍未明確， 有必要做進一步的探索研究。作者通過研究對比三維適形放療聯(lián)合每周鉑類化療與單純?nèi)S適形放療對食管癌放療后局部復(fù)發(fā)患者的預(yù)后影響， 旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年9月～2018年1月在本院腫瘤科收治的食管癌患者53例， 根據(jù)2010版中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①食管鱗癌放療后1年以上， 經(jīng)正電子發(fā)射斷層-X線計算機斷層組合系統(tǒng)（PET-CT）診斷或病理確診的局部復(fù)發(fā)（見圖1）;②預(yù)計生存時間>6個月;③經(jīng)過胸外科會診確定無法行外科手術(shù)切除者;④因其他原因拒絕外科手術(shù)切除者;⑤臨床資料完整;⑥患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他部位轉(zhuǎn)移;②食管非鱗癌或重復(fù)癌;③肝腎功能不全;④惡病質(zhì)者;⑤有化療藥物過敏史;⑥不愿接受研究。根據(jù)治療方式不同將患者分為放化療組（27例）和單純放療組（26例）。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 單純放療組 采用三維適形放療治療， 患者仰臥位用Medtec熱塑體膜固定， 在體表進行標(biāo)記， 行

5 mm層厚CT模擬定位掃描， 掃描圖像輸入TPS

（Version計劃系統(tǒng)）， 由2名以上醫(yī)師（至少1名副主任醫(yī)師）共同勾畫靶區(qū);腫瘤總體積（GTV）為CT上顯示的原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴引流區(qū)短頸≥1 cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不作區(qū)域淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射）;臨床靶區(qū)（CTV）為GTV上下1.0～1.5 cm， 四周0.5 cm， 并做適當(dāng)修改;計劃靶區(qū)（PTV）在CTV基礎(chǔ)上三維外放0.5 cm。勾畫相鄰危及器官（OAR）， 要求全肺V20≤25%， 脊髓Dax≤20 Gy， 心臟Dmean≤30 Gy。

治療計劃要求PTV95%體積接受100%以上處方劑量照射， 均勻性控制在95%～107% 以內(nèi);1.8 Gy/次，

5次/周， 總劑量45～54 Gy， 直線加速器6MV-X 射線實施治療， 治療5～7周。

1. 2. 2 放化療組 采用三維適形放療聯(lián)合每周鉑類化療， 三維適形放療過程與單純放療組相同;同時在放療的第1天開始給予順鉑（或奈達鉑）30 mg/（m2·周）至放療結(jié)束。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者近期療效、1年生存情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。近期療效、1年局控率及生存率、不良反應(yīng)發(fā)生率及生存質(zhì)量。近期療效評定采用《腫瘤放射治療學(xué)》（第3版）標(biāo)準(zhǔn)[5]， 患者放療末復(fù)查食管鋇餐造影、胸及上腹CT等行療效界定， 分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病進展（PD）、疾病穩(wěn)定（SD）， 客觀有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

參照RTOG常用毒性標(biāo)準(zhǔn)對不良反應(yīng)進行評估， 主要包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制、惡心/嘔吐、食管瘺及出血。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗， 等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者近期療效比較 放化療組患者的近期總有效率為96.3%， 顯著高于單純放療組的61.5%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者1年生存情況比較 隨訪1年， 放化療組的1年生存率為66.7%（18/27）， 高于單純放療組的38.5%（10/26）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者的放射性肺炎、放射性食管炎、食管瘺及出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;放化療組患者的骨髓抑制、惡心/嘔吐發(fā)生率分別為51.9%（14/27）、48.1%（13/27）， 均顯著高于單純放療組的23.1%（6/26）、3.8%（1/26）， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床上食管癌放療后復(fù)發(fā)患者大部分已不能耐受手術(shù)治療， 且術(shù)后并發(fā)癥及死亡率亦較高， 復(fù)發(fā)食管癌常采取化療， 具有一定療效[6]。既往對于食管癌放療后復(fù)發(fā)再放療常持謹(jǐn)慎態(tài)度， 再次給予放療治療時， 需考慮患者耐受性以及周邊正常組織， 處方劑量通常在30～50 Gy， 放療的目的是緩解患者臨床癥狀， 但療效并不理想。

三維適形放射治療使放射治療的準(zhǔn)確度大大提高， 可以最大限度的保護正常組織， 通過劑量體積直方圖（DVH圖）及劑量曲線圖準(zhǔn)確評價正常組織、危及器官及靶器官的劑量與體積， 確保腫瘤組織受量準(zhǔn)確， 治療效果高于常規(guī)放療水平。多個再程放療研究[7]顯示， 食管癌放療后復(fù)發(fā)采用再程三維適形放療， 放療后1、2、3年生存率分別為44.4%～70.0%、18.2%～24.0%、3.7%～13.0%， 取得了較好的療效且放射性損傷未見明顯增加;療效明顯優(yōu)于其他對癥支持治療（化療、食管支架、鼻飼管和胃造漏等）， 因為支持治療的中位生存時間為6個月， 1年生存率≤5.0%。

國內(nèi)羅宏濤等[7]及葉宏勛等[8]采用再程三維適形放療聯(lián)合TP方案化療進行研究， 劑量為46～56 Gy， 2.0 Gy/次， 5次/周;結(jié)果顯示與再程放療相比較， 再程放化療引發(fā)的治療相關(guān)毒副作用明顯增加， 長期生存率差異不大;分析原因可能與患者整體情況較差及應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合化療強度太大有關(guān)。

本研究采用三維適形放療以保證放療的準(zhǔn)確性;常規(guī)分割1.8～2.0 Gy/次中的低值1.8 Gy/次， 5次/周， 總劑量45～54 Gy， 既保證治療的有效性同時把射線對病灶周圍正常組織的放射性損傷降到最低;在放療基礎(chǔ)上給予單藥順鉑（或奈達鉑）30 mg/（m2·周）， 在對腫瘤細胞殺傷的同時能提高腫瘤細胞對放射線的敏感性， 起到協(xié)同的治療作用， 避免多種聯(lián)合用藥毒副作用太大， 提高治療的安全性。

綜上所述， 食管癌放療后局部復(fù)發(fā)再程三維適形放療聯(lián)合每周鉑類化療相比于單純再程三維適形放療治療食管癌放療后局部復(fù)發(fā)患者療效確切， 但本研究存在樣本量較少、隨訪時間短， 需擴大樣本量及延長隨訪時間進一步研究。

參考文獻

[1] 殷蔚伯， 谷銑之. 腫瘤放射治療學(xué). 第4版. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2008：620.

[2] 譚立君， 劉曉， 肖澤芬， 等. 592例食管癌3DRT的預(yù)后分析. 中華放射腫瘤學(xué)雜志， 2015， 24（1）：10-15.

[3] Zhao KL， Ma JB， Liu C， et al. Three-dimensional conformal radiation therapy for esophageal squamous cell carcinoma： is elective nodal irradiation neccessary？ Int J Radiat Oncol Biolphys， 2010， 76（2）：446-451.

[4] 肖澤芳， 食管癌//殷蔚伯， 谷銑之. 腫瘤放射治療學(xué). 第3版. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2002：598-620.

[5] 姚春飛， 魏潔， 杜興龍， 等. 局部復(fù)發(fā)食管鱗癌再程三維適形放療劑量選擇及療效評價. 山東醫(yī)藥， 2017， 57（8）：70-72.

[6] 王軍， 魏潔， 項飛， 等. 食管癌根治性放療后局部復(fù)發(fā)再程三維適形放療臨床分析. 國際腫瘤學(xué)雜志， 2017， 44（2）：99-103.

[7] 羅宏濤， 魏世鴻， 王小虎， 等. 食管癌放療后復(fù)發(fā)再程三維適形放療同步化療的臨床觀察中華腫瘤防治雜志， 2013， 20（5）：

371-373.

[8] 葉宏勛， 劉陽晨， 趙鶯， 等. 三維適形同步TP方案治療食管癌放療后復(fù)發(fā)療效觀察. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2009， 17（12）：325-326.

[收稿日期：2019-08-02]