成學(xué)飛　王愛華　謝清　劉維

【摘 要】 痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等范疇，主要病機(jī)為濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)血脈，刺絡(luò)放血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有清熱利濕、涼血通絡(luò)之功，可迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛。檢索近10年刺絡(luò)放血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)文獻(xiàn)，從病機(jī)探討、臨床應(yīng)用、實驗研究等方面進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供新思路，進(jìn)一步推廣本法。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;刺絡(luò)放血療法;外治法;綜述

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)[1]。本病初起多為單關(guān)節(jié)炎，以單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)為主，亦可侵犯足背、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)等，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈，尿酸鹽過量沉積可生成痛風(fēng)石，影響關(guān)節(jié)活動，甚或引起腎臟病變。治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用秋水仙堿及非甾體抗炎藥時，易引起不良反應(yīng)，尤其是有腎功能不全或胃腸道疾病時[2]。刺絡(luò)放血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有清熱利濕、涼血通絡(luò)之功，可迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛，安全有效，操作簡便，起效迅速，費(fèi)用低廉，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”等范疇，早在《素問·痹論篇》就有相關(guān)論述，如“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣”，強(qiáng)調(diào)外邪是重要致病因素。痛風(fēng)常由酒后汗出遇冷所致，與肝腎虧虛、氣血不足、外感風(fēng)寒等致病因素相關(guān)，疼痛劇烈難忍，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)脈證并治第五》中所言：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣……此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！薄吨T病源候論·歷節(jié)風(fēng)候》亦曰：“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣，白汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也。由飲酒腠理開，汗出當(dāng)風(fēng)所致也……?！薄巴达L(fēng)”一詞最早由元代醫(yī)家朱震亨確立，《格致余論》中論述：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)……夜則痛甚，行于陰也?！薄锻馀_秘要·白虎方五首》亦載：“其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓酸疼，乍歇，其病如虎之嚙?！敝赋鐾达L(fēng)由血熱受寒所致，常疼痛劇烈，夜間尤甚。

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提升，痛風(fēng)的發(fā)病率越來越高，當(dāng)代諸多醫(yī)家結(jié)合既往理論經(jīng)驗，對痛風(fēng)的認(rèn)識不斷深入，凝練出各具特色的學(xué)術(shù)思想。

朱良春[3]提出“濁瘀痹”，認(rèn)為濕濁瘀滯內(nèi)阻為本病主因，治療以“瀉化濁瘀”為主。路志正[4-5]強(qiáng)調(diào)內(nèi)因，認(rèn)為飲食失調(diào)、損傷脾胃為本病發(fā)病的關(guān)鍵因素，風(fēng)、寒、暑、濕、熱、毒等外邪僅為內(nèi)因前提下之誘發(fā)因素，并提出本病“起于脾胃，終于肝腎”。李振華[6]認(rèn)為，本病以脾虛為本，濕濁為標(biāo)，復(fù)感風(fēng)、寒、暑、濕等外邪，氣血凝滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，濕濁內(nèi)聚化熱而致。仝小林[7]認(rèn)為，本病的病理中心在胃腸，基本病機(jī)為中滿內(nèi)熱濁停，臨床應(yīng)注重病位辨證。婁多峰[8]提出“虛邪瘀”理論，將痛風(fēng)辨證分為正虛候、邪實候、痰瘀候，并分別采用扶正、祛邪、活血通絡(luò)為治療原則。房定亞[9]重視“脾腎”，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血為標(biāo)，治療注意標(biāo)本兼顧。胡蔭奇[10]認(rèn)為，本病急性期多為濕熱痹阻，熱毒壅盛證;間歇期多為濕盛瘀阻證;慢性期多屬痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝積證。范永升[11]總結(jié)急性痛風(fēng)病機(jī)為“邪成窠臼、濕郁化熱”，發(fā)作期以濕熱瘀阻為主，緩解期以脾虛、腎虧、肝郁、濕阻為主，病理產(chǎn)物主要為“濕濁”，濕、熱為病機(jī)重點，治療以清熱利濕為主。馮興華[12]認(rèn)為，本病急性期為濕、熱、毒、瘀痹阻關(guān)節(jié)，間歇期為脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)生，慢性期為痰瘀膠著、虛實夾雜。黃清春[13]認(rèn)為，本病基本病機(jī)為臟腑積熱、內(nèi)伏邪毒，治療以健脾補(bǔ)腎、利濕化瘀為主，注重外治療法。綜上所述，痛風(fēng)病位主責(zé)中焦，多屬本虛標(biāo)實證，急性期以邪實為主，緩解期以正虛為要，治療應(yīng)治標(biāo)與治本相結(jié)合。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多由臟腑積熱，濕熱內(nèi)伏，熱郁成毒，濕聚成腫，濕熱毒邪壅于血脈，循于經(jīng)絡(luò)，攻于骨節(jié)而成[14]。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血有余則瀉其盛經(jīng)。”刺絡(luò)放血療法是以三棱針等器具點刺所選穴位，速進(jìn)速出，放出少量污血以清熱利濕、涼血通絡(luò)的外治法，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常取得良好療效。

2 刺絡(luò)放血療法臨床應(yīng)用進(jìn)展

2.1 刺絡(luò)放血療法單獨(dú)應(yīng)用 單獨(dú)應(yīng)用刺絡(luò)放血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床效果顯著，可迅速緩解患者疼痛、腫脹程度，并可降低血尿酸（UA）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)。邱芳暉等[15]研究顯示，針對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，刺絡(luò)放血療法（點刺阿是穴，每次放血5 mL，隔日1次）與口服秋水仙堿在降低UA、ESR及臨床療效方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。潘明甫等[16]研究顯示，火針針刺阿是穴及隨診取穴（每次放血30～50 mL，隔日1次）治療總有效率（91.7%）高于尼美舒利加別嘌醇組（73.2%）（P < 0.01），在改善關(guān)節(jié)腫痛及降低UA、CRP水平方面優(yōu)于西藥組（P < 0.05）。董晗等[17]研究顯示，局部取穴點刺放血治療總有效率（92.5%）高于口服西藥對照組（67.5%）（P < 0.05）。李鳳珍等[18]研究顯示，點刺壯醫(yī)“梅花穴加關(guān)常穴”（刺入0.3 cm，放血2～5 mL，每日1次）治療痛風(fēng)急性發(fā)作期的臨床療效與口服雙氯芬酸雙釋放腸溶膠囊的對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;而不良反應(yīng)發(fā)生率小于對照組（P < 0.05）。左政等[19]研究顯示，阿是穴刺絡(luò)放血治療組與口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊加苯溴馬隆的對照組比較，治療后UA水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），而治療組痛風(fēng)石形成少于對照組（P < 0.05）。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多由濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)血脈，致血脈運(yùn)行不暢，刺絡(luò)放出污血后，緩解局部血脈瘀阻，并給予濕熱毒邪以出路，可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀，減輕患者痛苦。臨床研究證明，該法可降低炎癥指標(biāo)及UA水平，減少痛風(fēng)石形成，且不良反應(yīng)率低。

葉青等[20]通過對阿是穴及腎俞穴進(jìn)行三棱針點刺放血治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，每次放血2～10 mL，每周2次，結(jié)果治療3周后總有效率為95.56%，白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-10水平增高，疼痛程度、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及UA降低。故三棱針刺絡(luò)放血治療亦適用于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可提高機(jī)體抗炎因子水平，抗炎止痛，促進(jìn)UA排泄，減少痛風(fēng)石形成。

2.2 刺絡(luò)放血療法聯(lián)合治療

2.2.1 刺絡(luò)放血療法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療 胡冬梅等[21]研究顯示，刺絡(luò)放血（每次放血1～2 mL，隔日1次）聯(lián)合口服痛風(fēng)定膠囊治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率（95.6%）高于口服塞來昔布對照組（80%），癥狀積分及11點疼痛程度數(shù)字等級改善程度優(yōu)于對照組（P < 0.05）。李玉玲等[22]給予治療組口服痛風(fēng)立寧方（忍冬藤、兩面針、山慈菇、黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、虎杖、姜黃、萆薢、土茯苓）聯(lián)合阿是穴點刺放血療法治療濕熱痹阻型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對照組口服美洛昔康加非布司他，結(jié)果治療組在降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、UA、CRP、關(guān)節(jié)腫痛積分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分等方面優(yōu)于對照組，總有效率（90.0%）高于對照組（72.5%），不良反應(yīng)發(fā)生率（5.7%）低于對照組（30%）（P < 0.05）。彭杰威等[23]給予治療組刺絡(luò)拔罐放血療法聯(lián)合口服四妙散加減治療濕熱痹阻型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對照組口服依托考昔治療，結(jié)果治療組ESR、CRP、UA及疼痛VAS評分改善優(yōu)于對照組，治療組總有效率（96.67%）高于對照組（73.33%）（P < 0.05）。鐘華等[24]將60例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組，對照組口服秋水仙堿聯(lián)合加味四妙湯（黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、薏苡仁20 g、牛膝15 g、土茯苓15 g、忍冬藤20 g、絲瓜絡(luò)15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g），治療組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)放血療法（放血5～10 mL，每周2次），結(jié)果治療組在降低疼痛VAS評分及UA水平方面優(yōu)于對照組，總有效率（100%）高于對照組（93.33%）（P < 0.05）。王剛[25]將90例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為藥物組、刺絡(luò)放血組、聯(lián)合組，每組30例。藥物組予口服痛風(fēng)方（土茯苓60 g、生薏苡仁30 g、蒼術(shù)10 g、萆薢30 g、黃柏10 g、車前草15 g、威靈仙15 g、忍冬藤20 g、丹參15 g、赤芍15 g）;刺絡(luò)放血組予陰陵泉、委中穴及阿是穴等穴位點刺放血，隔日1次;聯(lián)合組予刺絡(luò)放血療法聯(lián)合口服痛風(fēng)方。結(jié)果聯(lián)合組總有效率（96.67%）高于藥物組（86.67%）及刺絡(luò)放血組（83.33%），聯(lián)合組復(fù)發(fā)率（10%）低于藥物組（16.67%）及刺絡(luò)放血組（16.67%）（P < 0.05）。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多屬濕熱證型，中藥治療常用蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、土茯苓、忍冬藤等清熱利濕、祛風(fēng)化濁藥，臨床療效肯定;聯(lián)合刺絡(luò)放血療法可提高臨床療效，縮短疼痛時間，較單用刺絡(luò)放血療法或中藥內(nèi)服療效更優(yōu)，并降低復(fù)發(fā)率。

2.2.2 刺絡(luò)放血療法聯(lián)合中藥外敷治療 中藥外敷法是將中藥研磨后以清水或醋等液體調(diào)勻，敷于患處，起到清熱利濕、活血通絡(luò)的作用，能緩解局部腫痛，臨床應(yīng)用廣泛。王芳[26]采用大黃、黃柏、赤小豆等份研粉，清水調(diào)敷患處（每日2次），聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果治療組VAS評分顯著降低，優(yōu)于口服雙氯芬酸對照組，且總有效率（85.29%）高于對照組（70.59%）（P < 0.05）。黎文杰[27]用無菌三棱針或一次性注射器針頭點刺陰陵泉、三陰交、太沖穴、陽陵泉、阿是穴等穴位血絡(luò)，待自然出血停止時加用火罐放血，使每穴出血量達(dá)2～10 mL，配合中藥外敷（大黃、芒硝、梔子、黃柏、三七、紅花、桃仁、土茯苓、石膏、知母、冰片），結(jié)果總有效率為95.35%。

2.2.3 刺絡(luò)放血療法聯(lián)合針刺治療 徐穎等[28]采用三棱針點刺阿是穴及井穴（小關(guān)節(jié)局部、井穴出血量控制在1 mL，大關(guān)節(jié)出血量控制在2～3 mL）聯(lián)合針刺大椎、曲池、陰陵泉及病變局部穴位，結(jié)果治療后UA及CRP水平顯著下降，總有效率為84.2%。賴春等[29]研究顯示，以瀉法運(yùn)針針刺足三里、曲池、三陰交、陰陵泉、金谷穴等穴位（得氣后留針30 min）聯(lián)合阿是穴點刺放血（每3日1次）治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果總有效率（95%）高于口服吲哚美辛加別嘌醇片組（70%）（P < 0.05）。陳燕琴等[30]針刺足三里、三陰交及局部相應(yīng)腧穴得氣后每5 min行捻轉(zhuǎn)瀉法，出針時不按針孔，聯(lián)合阿是穴點刺放血（每3日1次）治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果總有效率（97.5%）亦高于口服吲哚美辛加別嘌醇片組（75.0%）（P < 0.05）。

2.2.4 刺絡(luò)放血療法聯(lián)合電針治療 金澤等[31]采用瀉法進(jìn)針后連接電針，以正極在上，負(fù)極在下，發(fā)于足部關(guān)節(jié)者連接陰陵泉和三陰交、陽陵泉和豐隆，發(fā)于手部關(guān)節(jié)者連接曲池和合谷，以疏密波刺激40 min，配合遠(yuǎn)端靜脈刺絡(luò)放血，結(jié)果即刻疼痛VAS評分、長期疼痛VAS評分改善程度及臨床療效均優(yōu)于口服秋水仙堿加吲哚美辛組（P < 0.05）。吳云天等[32]用燒紅的注射針頭快速點刺怒張細(xì)小的經(jīng)脈或阿是穴0.3～1.0寸，待血液自然流盡或血液由紫黑轉(zhuǎn)為鮮紅即可，控制出血量 < 10 mL，并配合足三里、三陰交、阿是穴電針治療，以連續(xù)波治療30 min，與口服秋水仙堿加別嘌醇組比較，ESR、CRP降低水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），疼痛積分、UA降低水平、臨床療效方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2.5 刺絡(luò)放血療法聯(lián)合溫針灸治療 賴春等[33]對28例患者進(jìn)行三陰交、足三里、合谷、曲池、太溪、陰陵泉等穴位瀉法直刺，得氣后于三陰交、足三里、陰陵泉處施灸，留針30 min，并用注射器針頭對阿是穴刺絡(luò)放血，結(jié)果治療后總有效率為96.43%，且UA和hs-CRP水平較治療前顯著降低（P < 0.05）。朱艷[34]將40例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組20例。對照組予口服布洛芬;治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，對阿是穴、雙腎俞、雙脾俞、雙陰陵泉、雙太白進(jìn)行溫針灸，配合阿是穴刺絡(luò)放血。結(jié)果治療組總有效率（90%）高于對照組（70%）（P < 0.05）。

2.2.6 刺絡(luò)放血療法聯(lián)合艾灸治療 朱艷等[35]研究顯示，阿是穴點刺放血聯(lián)合艾灸在UA、hs-CRP、ESR及關(guān)節(jié)癥狀、體征總積分改善及臨床療效方面均優(yōu)于口服布洛芬組（P < 0.05）。毛科麗[36]通過無菌空針點刺患處，以不出血或出少量血為度，次日以麥粒灸灸該處3壯，結(jié)果治療后UA降低優(yōu)于針刺組，且總有效率（92.5%）高于針刺組（72.5%）（P < 0.05）。

痛風(fēng)患者多嗜食肥甘厚味，釀濕化濁，影響中焦運(yùn)化功能，漸生熱成毒，蘊(yùn)結(jié)血脈，致氣血運(yùn)行不暢，日久濕熱濁毒郁結(jié)局部而關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。中醫(yī)各種外治法通過刺激相應(yīng)穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)、清熱利濕、瀉濁解毒、健運(yùn)中焦，與刺絡(luò)放血療法聯(lián)用提高臨床療效。

3 刺絡(luò)放血療法實驗研究進(jìn)展

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由尿酸結(jié)晶趨化白細(xì)胞并釋放多種炎性介質(zhì)而導(dǎo)致，刺絡(luò)放血療法可降低炎癥因子含量而發(fā)揮抗炎作用。梁莎等[37]研究發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血療法能顯著提升造模關(guān)節(jié)軟組織中IL-4、IL-10的含量，進(jìn)而抑制IL-1、IL-6、TNF-α、一氧化氮等炎性因子的活性。呂凱露等[38]對造模大鼠形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)放血療法能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉積，并通過qPCR監(jiān)測mRNA相對表達(dá)，證明刺絡(luò)放血療法對造模關(guān)節(jié)局部軟骨及軟組織IL-1β和IL-10基因表達(dá)分別有下調(diào)和上調(diào)作用以發(fā)揮抗炎效應(yīng)。朱艷[39]研究顯示，刺絡(luò)放血艾灸可顯著降低關(guān)節(jié)腫脹度、血清UA含量，以及TLR-2、TLR-4 mRNA表達(dá)水平，其關(guān)節(jié)腫脹度及UA水平緩解機(jī)制可能與外周血單個核細(xì)胞中TLR-2和TLR-4 mRNA的水平下調(diào)有關(guān)。

4 小 結(jié)

痛風(fēng)是由于嘌呤類物質(zhì)代謝紊亂，尿酸產(chǎn)生過多和（或）尿酸排泄減少，單鈉尿酸鹽局部沉積而引起的特征性關(guān)節(jié)炎，常夜間發(fā)作，關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈。近年來隨著生活水平的提高，高嘌呤食物攝入增多，痛風(fēng)的患病率升高，患者疼痛難忍，通過刺絡(luò)放血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可快速緩解關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度，降低UA、ESR、CRP水平，抑制炎癥因子釋放而發(fā)揮抗炎作用，且操作簡便，價格低廉，不良反應(yīng)少。

然而，目前開展的刺絡(luò)放血療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究中亦存在相應(yīng)不足：①急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定的自限性，初次發(fā)作者常1周內(nèi)緩解，而試驗多評估10 d或2周總有效率，影響試驗數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，考慮可通過增加疼痛緩解時間以觀察療效;②試驗對象的納入標(biāo)準(zhǔn)不一，且多缺少中醫(yī)證候分型，不利于探究中醫(yī)治療機(jī)制;③操作方式不一，所取穴位、針刺深度、放血量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)開展相應(yīng)研究以規(guī)范操作流程，提高臨床療效，有效減輕患者的病痛，以期進(jìn)一步推廣刺絡(luò)放血療法。

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收稿日期：2020-05-19;修回日期：2020-06-22