李裙裙,董阮珍,周童童
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325000
產(chǎn)后尿失禁(postpartum urinary incontinence,PPUI)是指孕產(chǎn)婦在妊娠或分娩后出現(xiàn)的小便無法自主約束而自遺者,主要為壓力性尿失禁,發(fā)生率達(dá)50%,嚴(yán)重影響了孕產(chǎn)婦的心身健康和生活質(zhì)量[1]。盆底肌鍛煉是利用物理鍛煉的方法鍛煉盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu),同時(shí)增強(qiáng)尿道括約肌的力量,以加強(qiáng)盆底功能的恢復(fù)[2]。研究發(fā)現(xiàn),盆底肌鍛煉可以提高PPUI孕產(chǎn)婦的控尿能力,改善其生活質(zhì)量[3-4],具有不受時(shí)間、地點(diǎn)與體位限制的優(yōu)點(diǎn)[5]。但是,孕產(chǎn)婦因孕晚期身體笨重不適,或產(chǎn)后忙于照顧新生兒,導(dǎo)致盆底肌鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間不足,從而增加了子宮脫垂和PPUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。健康指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)護(hù)士鼓勵(lì)和指導(dǎo)孕產(chǎn)婦主動(dòng)參與自身的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練,通過護(hù)患之間的互動(dòng)和影響,實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)。本研究采用盆底肌鍛煉聯(lián)合健康指導(dǎo)防治PPUI,取得較好效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。
本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核,所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。選取2017年7月至2018年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢及圍產(chǎn)建檔的208例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各104例。納入標(biāo)準(zhǔn):初次妊娠者;經(jīng)彩超確診為單胎妊娠;孕周14~27周;對(duì)本研究知情同意,并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):有盆腔或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史或腎臟疾病病史者,有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史者,有明顯生理缺陷、重大疾病或認(rèn)知障礙者。對(duì)照組:年齡21~36歲,平均(29.87±4.12)歲;孕周14~27周,平均(25.77±3.67)周;體質(zhì)量44.50~63.76 kg,平均(53.84±5.76) kg;文化程度,大專及以下48例,本科及以上56例;收縮壓(119.34±14.57) mmHg,舒張壓(85.23±13.65) mmHg;孕期嘔吐89例,便秘37例。觀察組:年齡21~35歲,平均(29.34±3.88)歲;孕周14~27周,平均(24.96±4.12)周;體質(zhì)量44.21~62.83 kg,平均(54.92±6.13) kg;文化程度,大專及以下45例,本科及以上59例;收縮壓(123.29±14.81)mmHg,舒張壓(84.37±13.42)mmHg;孕期嘔吐92例,便秘41例。兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1對(duì)照組
從孕28周開始,建立孕產(chǎn)婦個(gè)人檔案,由護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)孕產(chǎn)婦盆底肌鍛煉方法。孕產(chǎn)婦在孕28周后自行鍛煉,分娩后1周內(nèi)建議停止鍛煉,分娩1周后恢復(fù)鍛煉。盆底肌鍛煉方法:鍛煉前排空膀胱,自行收縮肛門及會(huì)陰,開始時(shí)收縮會(huì)陰時(shí)間不少于5 s/次,然后放松10 s,每次間隔5~10 s,重復(fù)上述動(dòng)作10~15次,接著快速用力收縮會(huì)陰肌肉,隨后立即放松10~15次,如此反復(fù)進(jìn)行15~20 min,2~3次/d。鍛煉時(shí)間和體位不做要求,由孕產(chǎn)婦自行選擇時(shí)間,仰臥、坐位和站立均可進(jìn)行。鍛煉時(shí)間根據(jù)孕產(chǎn)婦的耐受性可逐漸延長,告知孕產(chǎn)婦鍛煉過程中如有不適,建議立即停止收縮動(dòng)作。
1.2.2觀察組
在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施盆底肌鍛煉的相關(guān)健康指導(dǎo)。從孕28周開始至產(chǎn)后6周內(nèi),由負(fù)責(zé)為孕產(chǎn)婦健康檔案管理和隨訪的專管護(hù)士定期每周隨訪1次,隨訪方式包括微信隨訪、電話隨訪或面訪,干預(yù)期間面訪至少1次,了解盆底肌鍛煉存在的問題,為其答疑解惑,并指導(dǎo)其定期進(jìn)行盆底肌鍛煉及健康孕產(chǎn)方法。健康指導(dǎo):從孕28周開始,由助產(chǎn)和盆底康復(fù)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行每周1次孕產(chǎn)授課,合計(jì)12次課程,課程內(nèi)容包括盆底肌群的構(gòu)成和功能、妊娠和分娩對(duì)盆底肌群的影響、盆底肌群功能減退的主要影響因素和癥狀表現(xiàn)、盆底肌肉鍛煉的具體方法和選擇時(shí)機(jī)、如何有效防治PPUI、孕期體質(zhì)量控制、排便訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、尿急控制訓(xùn)練等。若孕產(chǎn)婦不能如期上課,由專管護(hù)士在每周隨訪中及時(shí)向孕產(chǎn)婦普及該次課堂孕產(chǎn)知識(shí),并給課后仍存在疑問的孕產(chǎn)婦詳細(xì)答疑。
1.3.1盆底肌收縮能力
于產(chǎn)后6周由專管護(hù)士依照修正的Oxford SeMe盆底肌收縮力強(qiáng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)判兩組盆底肌收縮能力,檢查時(shí)專管護(hù)士將涂有潤滑劑手套的食指插入孕產(chǎn)婦陰道內(nèi),手指觸診位于陰道口內(nèi)5 cm處5點(diǎn)及7點(diǎn)的位置,孕產(chǎn)婦在專管護(hù)士的口令下收縮肛提肌和陰道,另一只手放在孕產(chǎn)婦腹部,并告知孕產(chǎn)婦避免收縮腹肌。盆底肌收縮能力分為6級(jí):0級(jí)指無盆底肌收縮,評(píng)為0分;I級(jí)表示盆底肌肉不穩(wěn)定地收縮,評(píng)為1分;II級(jí)表示盆底肌肉收縮較弱,評(píng)為2分;III級(jí)表示盆底肌收縮中度伴輕度提升,評(píng)為3分;IV級(jí)表示盆底肌較強(qiáng)收縮伴提升,張力可持續(xù),評(píng)為4分;V級(jí)表示盆底肌強(qiáng)擠壓力伴提升,并緊握檢查者手指,評(píng)為5分。盆底肌收縮力強(qiáng)度評(píng)分分值愈高表示孕產(chǎn)婦盆底肌收縮能力愈強(qiáng),盆底肌收縮能力下降的標(biāo)準(zhǔn)為≤3分。
1.3.2PPUI發(fā)生率及嚴(yán)重程度
于產(chǎn)后6周由專管護(hù)士做1 h尿墊試驗(yàn),試驗(yàn)一旦開始1 h內(nèi)孕產(chǎn)婦不能排尿。試驗(yàn)前,預(yù)先在孕產(chǎn)婦會(huì)陰處放置經(jīng)稱重的干燥尿墊。試驗(yàn)開始后孕產(chǎn)婦喝500 ml白開水,臥床休息15 min;再自行行走、上下臺(tái)階共30 min;然后坐立10次,用力咳10次,跑步1 min,拾起地面5個(gè)小物體再用自來水洗手1 min,共15 min。試驗(yàn)結(jié)束時(shí),將放置的尿墊稱重。評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦PPUI發(fā)生率和嚴(yán)重程度,1 h尿墊試驗(yàn)陰性為無漏尿,漏尿量<3 g為輕度漏尿,3~10 g為中度漏尿,>10 g為重度漏尿[7]。PPUI發(fā)生率=漏尿出現(xiàn)的例數(shù)/研究對(duì)象總例數(shù)×100%。
兩組盆底肌收縮能力分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組盆底肌收縮能力評(píng)分為(3.41±0.78)分,對(duì)照組盆底肌收縮能力評(píng)分為(2.65±0.71)分,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組盆底肌收縮能力分級(jí)和評(píng)分比較
觀察組PPUI發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組PPUI發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較
研究表明,孕產(chǎn)婦妊娠和分娩是盆底肌功能障礙的主要高危因素,如不及時(shí)進(jìn)行有效的盆底肌鍛煉,隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長和身體生理功能的下降,相應(yīng)的并發(fā)癥如尿失禁、女性性功能障礙、盆腔臟器脫垂等也會(huì)越來越嚴(yán)重[8]。而持續(xù)有效的盆底肌鍛煉有助于改善盆底神經(jīng)功能,增強(qiáng)盆底的控尿能力,從而增加盆底肌肉收縮能力,減少PPUI的發(fā)生。但是,由于孕產(chǎn)婦對(duì)盆底肌鍛煉重視不夠,方法掌握不到位,同時(shí)忙于工作或生活而忽略自身的鍛煉,大多數(shù)孕產(chǎn)婦不能進(jìn)行持續(xù)有效的盆底肌鍛煉。在盆底肌鍛煉基礎(chǔ)上聯(lián)合全程健康指導(dǎo)可幫助孕產(chǎn)婦知曉盆底肌鍛煉的重要性,專管護(hù)士根據(jù)孕產(chǎn)婦自身情況與孕產(chǎn)婦共同制定鍛煉目標(biāo),且通過與孕產(chǎn)婦的互動(dòng)與溝通,能夠及時(shí)糾正孕產(chǎn)期間存在的問題,幫助其掌握盆底肌鍛煉的正確方法,促進(jìn)其持續(xù)有效地進(jìn)行盆底肌鍛煉,提高鍛煉效果,增強(qiáng)產(chǎn)后盆底肌收縮能力。本研究結(jié)果顯示,觀察組盆底肌收縮能力明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
妊娠后激素水平變化有可能誘發(fā)PPUI,如孕激素、絨毛膜促性腺激素、松弛素等激素水平升高,可導(dǎo)致盆底組織間的膠原成分變性,對(duì)控尿機(jī)制產(chǎn)生損害,減弱尿道周圍肌肉的支持力[9]。同時(shí),妊娠時(shí)增大的子宮或分娩可造成陰道及盆底支持韌帶或結(jié)締組織損傷、松弛,從而導(dǎo)致PPUI發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),PPUI發(fā)生率與孕產(chǎn)胎數(shù)、孕產(chǎn)婦的年齡呈正相關(guān),肥胖產(chǎn)婦及巨大兒是PPUI的危險(xiǎn)因素[10]。隨著我國二孩政策的開放,經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦的人數(shù)明顯增加,PPUI發(fā)生率也相應(yīng)增高。但由于孕產(chǎn)婦忙于新生兒照護(hù)而疏于自身康復(fù)護(hù)理,或受傳統(tǒng)坐月子思想限制而有意識(shí)地避免鍛煉行為,部分孕產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌鍛煉的自主性和依從性不高,從而影響了盆底肌鍛煉的效果[11]。Ayten等[12]的研究發(fā)現(xiàn),孕期和產(chǎn)后的健康指導(dǎo)可顯著降低PPUI的患病風(fēng)險(xiǎn),并證明護(hù)士在其中發(fā)揮了積極的作用。本研究在盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上實(shí)施相關(guān)的健康指導(dǎo),健康指導(dǎo)中的孕產(chǎn)授課有助于提高孕產(chǎn)婦對(duì)PPUI的認(rèn)識(shí),專管護(hù)士持續(xù)的每周隨訪,及時(shí)解答孕產(chǎn)婦的疑問,有效管理孕產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量,幫助孕產(chǎn)婦有效、持續(xù)地進(jìn)行盆底肌鍛煉,降低了PPUI發(fā)生率,減輕了PPUI嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示,觀察組PPUI發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。