乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建研究

沈玉萍，王舒潔，方桂珍，劉懷莉，王文花，周圓鴛

1.杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，占女性新發(fā)癌癥總數(shù)的1/4，病死率占女性癌癥的15%[2]。手術(shù)治療是乳腺癌綜合治療中必不可少的治療方式之一，但在達(dá)到治療乳腺癌目的的同時(shí)，術(shù)后難免發(fā)生并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能障礙(shoulder joint dysfunction，SJD)是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢的關(guān)節(jié)僵硬以及肩關(guān)節(jié)部位運(yùn)動(dòng)幅度受限等[3-4]。SJD的早期預(yù)防、識(shí)別以及盡早開展關(guān)節(jié)功能鍛煉非常關(guān)鍵。因此，本研究擬構(gòu)建乳腺癌術(shù)后SJD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床護(hù)理工作人員提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病理結(jié)果確診為單側(cè)原發(fā)性乳腺癌，且行乳腺癌根治性手術(shù)的女性患者；年齡≥18歲；已簽署自愿參與和知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)乳腺癌患者，處于妊娠和哺乳期，有手術(shù)側(cè)損傷史，其他因素引起的SJD，患有言語交際障礙、精神疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等，不愿參與或不合作者。對(duì)2014年9月至2017年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院乳腺科住院且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行便利抽樣，最終共納入230例患者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷

本研究在國內(nèi)外乳腺癌術(shù)后SJD早期影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)和臨床病例資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢的意見，自行設(shè)計(jì)一般資料問卷，內(nèi)容包括4個(gè)方面。一般人口學(xué)特征：年齡、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、家庭月平均收入、慣用手。治療資料：乳腺癌家族史、既往史(高血壓、糖尿病、頸椎病)、臨床分期、病理類型、手術(shù)類型、手術(shù)切口、手術(shù)側(cè)、腋窩淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥和術(shù)后是否進(jìn)行放療。行為資料：是否主動(dòng)鍛煉，功能鍛煉頻率，功能鍛煉時(shí)長(zhǎng)，功能鍛煉方式種類，功能鍛煉強(qiáng)度，鍛煉依從性，是否主動(dòng)獲取鍛煉知識(shí)。社會(huì)資料：支持來源類型、家人是否支持和家人是否監(jiān)督。行為資料中，功能鍛煉強(qiáng)度和依從性的評(píng)價(jià)方法如下：低強(qiáng)度是指在鍛煉時(shí)可以唱歌，如慢走等；中等強(qiáng)度是指在鍛煉時(shí)可以說話，但不能唱歌，如慢跑等；高強(qiáng)度是指鍛煉時(shí)只可說幾個(gè)字,但不能說完整句子，如跳繩等。完全依從為患者主動(dòng)按時(shí)按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作；部分依從為患者需要護(hù)士或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動(dòng)作；不依從為患者不按照鍛煉計(jì)劃進(jìn)行鍛煉及自行減少或增加鍛煉量。

1.2.1.2 SJD評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(上冊(cè))的關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，由研究者和2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師使用量角器對(duì)乳腺癌術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)定。無癥狀為正常；肩關(guān)節(jié)前屈0～180°，后伸0～50°，外展0～180°，內(nèi)外旋各0～90°為輕度SJD；肩關(guān)節(jié)前屈0～160°，后伸0～40°，外展0～160°，內(nèi)外旋各0～60°為中度SJD；肩關(guān)節(jié)前屈0～140°，后伸0～30°，外展0～140°，內(nèi)外旋各0～30°為重度SJD。

1.2.2調(diào)查方法

在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后，采用統(tǒng)一的問卷調(diào)查方式，由研究者對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一詢問(面對(duì)面、電話)，并結(jié)合患者病史資料等方法收集數(shù)據(jù)。在調(diào)查之前,向患者詳細(xì)介紹研究的目的和意義，并簽署知情同意書；問卷的內(nèi)容如實(shí)填寫,完成調(diào)查后，由研究者和1名超過10年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)整個(gè)問卷進(jìn)行仔細(xì)檢查，確認(rèn)無漏項(xiàng)后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.3 模型構(gòu)建和評(píng)價(jià)

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分類變量用頻數(shù)和百分比表示，采用單因素Logistic回歸分析法進(jìn)行篩選，再采用多元Logistic逐步回歸(前進(jìn)法)進(jìn)行分析。根據(jù)多元Logistic逐步回歸(前進(jìn)法)分析結(jié)果中的納入變量的回歸系數(shù)和相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)分別構(gòu)建乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的Logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和Additive風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)分別評(píng)價(jià)乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的Logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和Additive風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)能力。

2 結(jié)果

2.1 問卷發(fā)放與回收

本研究共發(fā)放問卷230份，其中回收有效問卷230份，問卷有效回收率為100%。

2.2 影響乳腺癌術(shù)后SJD的單因素分析

本組230例患者，無SJD患者145例，輕度SJD 患者34例，中度SJD患者 29例，重度SJD患者 22例。將患者分為無SJD組(145例)和SJD組(85例)，以患者的一般資料為自變量，以有無SJD為因變量(無SJD=0，有SJD=1)，行單因素Logistic回歸分析，計(jì)算OR值和95%可信區(qū)間(CI)。自變量賦值和單因素分析結(jié)果見表1。

2.3 多因素逐步Logistic回歸分析

以單因素Logistic回歸分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素為自變量，以有無SJD為因變量(無SJD=0，有SJD=1)，采用多元逐步Logistic回歸(前進(jìn)法)分析，計(jì)算OR和95%CI。結(jié)果顯示，手術(shù)類型、功能鍛煉頻率、功能鍛煉時(shí)長(zhǎng)、功能鍛煉方式種類、鍛煉依從性、家人監(jiān)督這6項(xiàng)最終進(jìn)入回歸方程(P<0.05)，見表2。

表1 影響乳腺癌術(shù)后SJD單因素分析

表1(續(xù))

表1(續(xù))

表2 多元Logistic逐步回歸分析

2.4 Logistic和Additive風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分

Logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型根據(jù)本研究多元逐步Logistic回歸(前進(jìn)法)分析的結(jié)果，不計(jì)入常數(shù)項(xiàng)，將各變量的回歸系數(shù)轉(zhuǎn)化為具體分值[5-6]。為簡(jiǎn)便計(jì)算，本研究簡(jiǎn)化的Logistic模型為：將回歸系數(shù)擴(kuò)大到10倍，然后將其整數(shù)化[7]。Logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型分值為0～108分。Additive風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是在OR值的基礎(chǔ)上進(jìn)行建立，通常為整數(shù)化的OR值[7]，其分值為3～29分，見表3。

2.5 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效能評(píng)價(jià)

根據(jù)Logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和Additive風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的不同分值預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能障礙的靈敏度和特異度。當(dāng)Logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型得分為61分時(shí)，其敏感性和特異性最好，分別為78.24%和93.81%，AUC為0.893(95%CI為0.821，0.967)。當(dāng)Additive風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型得分為14分時(shí)，其靈敏度和特異度分別為89.34%和81.07%，AUC為0.871(95%CI為0.798，0.937)。

表3 Logistic和Additive風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分情況結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建乳腺癌術(shù)后SJD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型重要性

乳腺癌術(shù)后SJD作為術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生理和心理均造成不同程度的影響，甚至嚴(yán)重影響其今后的生活質(zhì)量。雖然非手術(shù)和手術(shù)治療對(duì)乳腺癌術(shù)后SJD有一定的改善作用，但臨床尚無理想、有效的治療措施，一旦發(fā)生將給患者帶來心理、生理、經(jīng)濟(jì)等不同程度的負(fù)擔(dān)，因此如何進(jìn)行良好的預(yù)防是乳腺癌術(shù)后SJD防治的關(guān)鍵。構(gòu)建一個(gè)乳腺癌術(shù)后SJD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)提高乳腺癌治療效果，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量具有十分重要的意義。

3.2 乳腺癌術(shù)后SJD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確度較好

一個(gè)理想并且實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)具備客觀、可靠、簡(jiǎn)便、易于操作的特質(zhì)。本研究初步構(gòu)建乳腺癌術(shù)后SJD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Logistic風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和Additive風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)功能。AUC分別為0.893 (95%CI為0.821，0.967)和0.871 (95%CI為0.798，0.937)，均提示二者預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較好。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可以作為臨床篩查乳腺癌術(shù)后SJD高風(fēng)險(xiǎn)人群的有效工具。

3.3 乳腺癌術(shù)后SJD發(fā)生的影響因素分析

本研究顯示，230例乳腺癌術(shù)后患者中85例(36.96%)患有肩關(guān)節(jié)功能障礙，多元Logistic逐步回歸分析顯示手術(shù)類型、家人監(jiān)督、功能鍛煉頻率、功能鍛煉時(shí)長(zhǎng)、功能鍛煉方式種類和鍛煉依從性是影響因素，其中改良根治術(shù)、家人未監(jiān)督、1～3次/周鍛煉頻率、<10 min/次鍛煉時(shí)長(zhǎng)、1種鍛煉方式、鍛煉不依從是危險(xiǎn)因素。

3.3.1手術(shù)類型

采取何種手術(shù)類型治療乳腺癌是術(shù)后是否發(fā)生SJD的影響因素之一。實(shí)施改良根治手術(shù)后發(fā)生SJD的患者例數(shù)比實(shí)施保乳根治手術(shù)后多，主要與不同手術(shù)切除的位置、范圍、組織、淋巴結(jié)數(shù)量等因素有關(guān)，這一結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[8-10]。保乳根治手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小且具有術(shù)后恢復(fù)較快的特點(diǎn)，是降低乳腺癌術(shù)后SJD發(fā)病率的重要前提。雖然改良根治手術(shù)基于傳統(tǒng)手術(shù)方式上保留胸大肌和胸小肌，但是切除范圍仍大于保乳根治性切除術(shù)。因此，改良根治手術(shù)治療后患者發(fā)生SJD的概率更高。然而改良根治性切除術(shù)依然是目前治療乳腺癌的主要臨床措施之一[11]。因此，臨床應(yīng)積極開展如何預(yù)防乳腺癌術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生的健康宣教，告知患者術(shù)后發(fā)生SJD的相關(guān)知識(shí)以及如何做好預(yù)防的方法，不斷加強(qiáng)患者自身預(yù)防意識(shí)，從而促進(jìn)良好預(yù)后。

3.3.2功能鍛煉

本研究表明，功能鍛煉的頻率、持續(xù)時(shí)間、類型和依從性均為乳腺癌術(shù)后SJD的影響因素。功能鍛煉定義為：通過鍛煉患肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度來促進(jìn)患肢的血液循環(huán)和病理產(chǎn)物的吸收，進(jìn)而促進(jìn)人體器官功能的良好恢復(fù)，屬于運(yùn)動(dòng)療法的一種方式。研究認(rèn)為，良好的功能鍛煉是乳腺癌患者手術(shù)后改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要措施之一，更是預(yù)防乳腺癌術(shù)后發(fā)生SJD的決定性措施之一[3,12-14]?；颊咝g(shù)后若不盡快進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)側(cè)上肢可能會(huì)發(fā)生以肩關(guān)節(jié)腋下瘢痕痙攣萎縮、肌力減退、活動(dòng)功能減弱等表現(xiàn)為主的SJD。本研究顯示，功能鍛煉時(shí)長(zhǎng)<10 min/次的患者SJD的發(fā)生率高于功能鍛煉時(shí)長(zhǎng)在10～20 min/次或>20 min/次的患者；每天堅(jiān)持鍛煉的患者，SJD的發(fā)生率低于每周鍛煉次數(shù)少的患者；在功能鍛煉方式種類方面，多種功能鍛煉方式種類相結(jié)合的患者，SJD的發(fā)生率低于單一功能鍛煉方式種類。但是，在進(jìn)行功能鍛煉的過程中也要時(shí)刻遵守適度、適量、循序漸進(jìn)的準(zhǔn)則，切勿功能鍛煉過度，因?yàn)檫^度的功能鍛煉將會(huì)造成患肢疲勞，進(jìn)而影響切口愈合，甚者嚴(yán)重影響患肢功能的恢復(fù)[15]。此外患者鍛煉依從性也是影響術(shù)后SJD發(fā)生的因素之一，部分依從及完全依從的患者其SJD發(fā)生率低于不完全依從的患者。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者采取多種運(yùn)動(dòng)方式和類型相結(jié)合的功能鍛煉，堅(jiān)持每日進(jìn)行合理有效、循序漸進(jìn)的功能性運(yùn)動(dòng)，提高患者的康復(fù)鍛煉依從性，從而不斷提高術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，促進(jìn)其早日痊愈。

3.3.3家人監(jiān)督

家人是否監(jiān)督也是影響乳腺癌術(shù)后SJD發(fā)生的因素之一。本研究顯示，家人進(jìn)行監(jiān)督的患者SJD發(fā)生率低于家人未進(jìn)行監(jiān)督的患者。家庭的支持和監(jiān)督在乳腺癌患者的治療和康復(fù)中發(fā)揮著巨大的作用，在影響患者鍛煉依從性的同時(shí)可以在一定程度上促進(jìn)早期肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。同時(shí)，丈夫和家人的支持和鼓勵(lì)是患者能否堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉的重要因素之一[16]。因此，有必要對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，告知其對(duì)乳腺癌術(shù)后的患者進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性和必要性，并讓患者的丈夫和家人參與整個(gè)康復(fù)的支持與監(jiān)督。此外，在家人共同參與患者進(jìn)行良好功能鍛煉的過程中應(yīng)積極給予患者最大程度的支持與鼓勵(lì)，促進(jìn)其術(shù)后早日康復(fù)。

3.4 局限性與展望

本研究回顧性收集資料，由于部分受訪者可能出現(xiàn)記憶失真或不完整，會(huì)對(duì)結(jié)論造成一定的誤差。因此，在研究過程中關(guān)注問卷的提問方式和調(diào)查技巧，有助于減少回憶偏倚。此外，在未來的研究中可以進(jìn)行大樣本、多中心的研究，以形成更完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。