廣東省新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結合防治專家共識（試行第一版）

本共識按照GB/T1.1—2009《標準化工作導則第1部分：標準的結構和編寫》規(guī)定的規(guī)則起草。本共識由廣東省中西醫(yī)結合學會提出。

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。2020年1月19日，廣東省確診了首例輸入性新冠肺炎病例，1月23日，廣東省啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，翌日，廣東省中醫(yī)藥局發(fā)布《廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行第一版）》，廣東省中醫(yī)藥介入防治新冠肺炎有了指導性方案，但新冠肺炎中西醫(yī)結合的診治尚缺少指導意見。為進一步貫徹習近平總書記重要指示批示精神，落實黨中央、國務院和我省的決策部署，切實落實中央應對新冠肺炎疫情工作領導小組關于新冠肺炎“強化中西醫(yī)結合，促進中醫(yī)藥深度介入診療全過程，及時推廣有效方藥和中成藥”的指導意見，廣東省中西醫(yī)結合學會遵循國家新冠肺炎診療方案，充分吸取國內外同行救治經驗，堅持中西醫(yī)結合協同攻堅策略。2月18日經廣東省中西醫(yī)結合學會會長、秘書長會議研究，一致同意組織專家編寫《廣東省新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結合防治專家共識》，由廣東省中西醫(yī)結合學會會長郭姣教授牽頭中西醫(yī)結合領域各相關專家、省中西醫(yī)結合學會呼吸病、慢性阻塞性肺疾病等相關專業(yè)委員會主委、副主委、委員及多名身處抗疫一線工作和馳援湖北武漢、荊州等地抗疫的中西醫(yī)專家，組建顧問專家組、主要起草人、共識專家組及秘書組，商討確定共識針對的目標人群、目標用戶，及共識結構、涵蓋的范圍與主題。以中西醫(yī)結合的方法提高臨床新冠肺炎救治成功率，降低病死率，未病先防，早診早治，阻斷病情進展，降低病重患者的比例，加快患者恢復為目標，討論新冠肺炎中西醫(yī)結合防治方法并達成共識。

因起草本次共識的任務緊迫和疫情管控等原因，本次專家共識的編寫參考WHO針對緊急公共衛(wèi)生事件的快速建議指南方法，在國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》、廣東省衛(wèi)健委、廣東省中醫(yī)藥局《廣東省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行第二版）》基礎上，總結臨床一線運用中西醫(yī)結合診治新冠肺炎的經驗，結合廣東省嶺南地區(qū)氣候、居民體質特點等情況，堅持中西醫(yī)結合診治原則，細化和優(yōu)化救治方案。由主要起草人先撰寫共識的初稿文字，共識專家組以“背靠背”形式交叉審修初稿，秘書組和學會秘書處辦公室協助回收修改意見。主要起草人結合共識專家意見，討論商定修訂版文字。具體方法為：3位及以上專家提出的修改意見，直接進入修訂版文字;其余修改意見，經主要起草人討論商議后決定是否采納，最后以“面對面（視頻會議）”形式再次向專家征求定稿意見，形成《廣東省新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結合防治專家共識（試行第一版）》。

1?范圍

本共識包含新型冠狀病毒肺炎的病原學、流行病學、病理變化、臨床特征、中醫(yī)病因病機、診斷標準、鑒別診斷、中西醫(yī)防治等內容。適用于發(fā)熱門診、急診科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等診治新型冠狀病毒肺炎患者的醫(yī)師、護士以及科研工作者。

2?規(guī)范性引用文件

國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》;廣東省衛(wèi)健委、廣東省中醫(yī)藥局《廣東省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行第二版）》;國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕189號《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)新冠肺炎出院患者康復方案（試行）的通知》;肺炎機制醫(yī)療發(fā)〔2020〕108號《關于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復指導建議（試行）的通知》。

3?病原學特點

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV 96 h左右即可在人呼吸道上皮細胞內發(fā)現，而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6 d。

對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定不能有效滅活病毒。

4?流行病學特點

4.1?傳染源?目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。

4.2?傳播途徑?經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

4.3?易感人群?人群普遍易感。

5?病理改變

根據目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結果總結如下。

5.1?肺臟?肺臟呈不同程度的實變。肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成;滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞。Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。Ⅱ型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化。肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成。少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性，RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

5.2?脾臟、肺門淋巴結和骨髓?脾臟明顯縮小。淋巴細胞數量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內巨噬細胞增生并可見吞噬現象;淋巴結淋巴細胞數量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞均減少。骨髓三系細胞數量減少。

5.3?心臟和血管?心肌細胞可見變性、壞死，間質內可見少數單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成。

5.4?肝臟和膽囊?體積增大，暗紅色。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤;肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤，微血栓形成。膽囊高度充盈。

5.5?腎臟?腎小球球囊腔內見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型。間質充血，可見微血栓和灶性纖維化。

5.6?其他器官?腦組織充血、水腫，部分神經元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。

6?臨床特點

6.1?潛伏期?1～14 d，多為3～7 d。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現。少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。輕型患者僅表現為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現。重癥患者多在發(fā)病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。

6.2?胸部影像學特征?早期呈現多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。

6.3?生化指標?發(fā)病早期外周血白細胞總數正?；驕p少，可見淋巴細胞計數減少;部分患者出現肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白和紅細胞沉降率升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎性反應因子升高。采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確，標本采集后盡快送檢。新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3～5 d后開始出現陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

6.4?預后?從目前收治的病例情況看，多數患者預后良好，少數患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。患有新冠肺炎的孕產婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對較輕。

7?中醫(yī)病因病機

根據新冠肺炎發(fā)病的臨床癥候特點，本病可歸屬于中醫(yī)“疫病”的范疇。病因為感受“疫癘”之氣。本病病位在肺，涉及脾胃，逆?zhèn)餍陌?，延及心腎?；静C為疫毒外侵，正氣虧虛，肺臟受邪。病機特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”。

本次新冠肺炎在國內多初發(fā)于武漢，武漢市位于江漢平原東部、長江中游，與長江、漢水交匯，屬亞熱帶濕潤季風氣候。廣東地處嶺南，氣候常年多雨潮濕，居民體質多脾虛夾濕，冬春交替之際，氣候多變，乍寒乍暖，疫毒夾風、寒、濕、熱而致病。疫癘之氣，從口鼻而入，客于膜原，侵襲肺衛(wèi)，肺失宣肅，故而發(fā)熱、咳嗽;滯于胃腸，則運化失司，氣機郁滯，故見腹脹、納差、嘔吐、大便溏爛，甚者腹瀉;疫毒留滯體內，化熱壅肺犯胃，阻滯氣機，易導致肺氣郁閉，見喘促不能平息;甚則逆?zhèn)餍陌娚褡R昏蒙或神昏譫語;若疫毒稽留不去，邪勝正衰，暴傷正氣，見大汗淋漓、四肢厥冷等陰陽離決之危象;若及時治療得當，濕、熱、毒、瘀祛除，然氣陰已傷，可見低熱、少氣懶言、疲乏、口干、納差、大便溏爛等。

本病初起以寒濕、濕熱為主;若病情發(fā)展，濕、熱、毒、瘀夾雜而致病情加重，以標實為主;若邪毒稽留不去，邪盛正衰，病性為本虛標實;恢復期因邪毒耗散氣陰，因而以正虛為主。年老或正虛體弱或素體肺胃伏熱者，易疫毒內陷，傳變迅速，發(fā)為變證、壞證，出現危候。

8?診斷標準

8.1?疑似病例

結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析。

8.1.1?流行病學史?1）發(fā)病前14 d內有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史。2）發(fā)病前14 d內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史。3）發(fā)病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。4）聚集性發(fā)?。?周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。

8.1.2?臨床表現?1）發(fā)熱和/或干咳、鼻塞、流涕、咽痛等呼吸道癥狀;2）具有上述新冠肺炎的影像學特征;3）發(fā)病早期白細胞總數正?；蚪档?，淋巴細胞計數正?；驕p少。

有流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條。

8.2?確診病例

8.2.1?疑似病例?同時具備以下病原學或血清學證據之一者：1）實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。2）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。3）血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。

8.2.2?臨床分型?1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。2）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。3）重型：成人符合下列任何一條：a.出現氣促，RR≥30次/min;b.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;c.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。高海拔（海拔超過1 000 m）地區(qū)應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓（mm Hg）/760]。肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展>50%者按重型管理。兒童符合下列任何一條：a.出現氣促（<2個月齡，RR≥60次/min;2～12個月齡，RR≥50次/min;1～5歲，RR≥40次/min;>5歲，RR≥30次/min），除外發(fā)熱和哭鬧的影響;b.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%;c.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停;d.出現嗜睡、驚厥;e.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。4）危重型：符合以下情況之一者：a.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣;b.出現休克;c.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

8.2.3?重型、危重型臨床預警指標?1）成人：a.外周血淋巴細胞進行性下降;b.外周血炎癥因子如IL-6、C反應蛋白進行性上升;c.乳酸進行性升高;d.肺內病變在短期內迅速進展。2）兒童：a.呼吸頻率增快;b.精神反應差、嗜睡;c.乳酸進行性升高;d.影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展;e.3個月齡以下的嬰兒或有基礎疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。

9?鑒別診斷

新型冠狀病毒感染輕型表現需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。新冠肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。

10?病例的發(fā)現與報告

各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現符合病例定義的疑似病例后，應當立即進行單人間隔離治療，院內專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2 h內進行網絡直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉運安全前提下立即將疑似病例轉運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。

疑似病例連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）且發(fā)病7 d后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

11?中西醫(yī)防治

中醫(yī)藥防治參照下列方案進行辨證論治，應當在醫(yī)師指導下使用。在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用。

11.1?未病先防

11.1.1?生活調攝?順應氣候變化，及時調整衣被，避免受風寒。保持生活和工作環(huán)境整潔衛(wèi)生，居處要空氣流通、陽光充足、溫度適宜。少出門、不聚會、不聚餐，出門帶口罩（最好是醫(yī)用口罩），外出后、飯前便后規(guī)范洗手。飲食清淡、規(guī)律、營養(yǎng)、多果蔬，不過食辛辣之品，戒煙限酒，勤喝水。勞逸結合，不熬夜。保持心情愉悅。加強體育鍛煉，傳統保健強身方法如太極拳、五禽戲、八段錦及各種運動等量力而動。

11.1.2?中醫(yī)藥預防?調整人體臟腑氣血陰陽的偏盛或偏衰，使得人體的陰陽達到平衡狀態(tài)，正氣存內，邪不可干。結合嶺南地區(qū)居民多脾虛夾濕的體質特點，預防本病重在健脾祛濕、益氣固表，及時祛除風寒濕熱諸邪，用藥需寒溫適宜。

1）內服中藥方：a.平素乏力，汗出多，易于感冒者。治法：健脾益氣固表。處方：炙黃芪15 g、白術20 g、防風10 g、茯苓20 g、金銀花10 g、生甘草5 g、太子參10 g、薄蓋靈芝15 g。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。b.平素惡風身重，易感冒以頭疼身痛為主癥者。治法：祛風固表，散寒除濕。處方：五指毛桃15 g、白術20 g、防風10 g、茯苓10 g、川芎10 g、枳殼10 g、羌活10 g、桔梗10 g、荊芥10 g、金銀花10 g、生甘草5 g、薄蓋靈芝15 g。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。c.平素時有腹脹，大便不爽或黏膩者。治法：固表化濕，理氣和中。處方：炙黃芪15 g、炒白術15 g、防風10 g、藿香10 g（后下）、蒼術10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、厚樸10 g、神曲10 g、蘇梗10 g、五指毛桃15 g、薄蓋靈芝15 g。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。d.平素時有口干苦，易咽痛者。治法：理氣固表，清熱解毒。處方：防風10 g、金銀花10 g、連翹10 g、黃芩10 g、佛手10 g、佩蘭10 g、生甘草5 g、五指毛桃15 g、白術15 g、牛蒡子15 g、薄蓋靈芝15 g。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

2）藥膳方：處方：白茅根15 g、茯苓10 g、陳皮10 g、扁豆20 g、山藥20 g、五指毛桃30 g、太子參10 g、薄蓋靈芝15 g。功效：固表和中，化濁解毒。用法：瘦肉適量燉湯，每日1劑，水煎400 mL，分2次服用。

3）外用香囊方：處方：蒼術20 g、川芎15 g、白芷15 g、艾葉20 g、藿香15 g、佩蘭15 g、薄荷5 g、檀香10 g。功效：利用中藥的芳香之氣，起到芳香辟穢，化濁醒脾，通經活絡，寧神開竅等作用。用法：上藥打粉后用棉布袋縫制佩戴。

4）穴位保健預防：取穴：足三里、氣海、關元等保健穴。方法：艾灸、按摩、穴位貼敷等，增強人體的正氣以達到防病卻疾的目的。

11.2?疑似病例治療

治療場所：疑似病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院單人單間隔離治療。

11.2.1?一般治療?1）適當臥床休息，可予以一般支持治療，監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。2）適當給予鼻導管氧療。

11.2.2?中醫(yī)藥辨證施治?1）乏力伴惡心、食欲不振、腹脹、腹瀉等胃腸不適者。治法：解表化濕，理氣和中。處方：藿香20 g（后下）、蒼術10 g、佩蘭10 g、紫蘇10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、厚樸10 g、黃芩10 g、生甘草5 g、白術15 g、姜竹茹15 g。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。2）乏力伴發(fā)熱者。治法：祛風除濕，清熱解毒。處方：金銀花15 g、連翹10 g、黃芩10 g、蒼術10 g、佩蘭10 g、生麻黃5 g、青蒿10 g（后下）、生甘草5 g、牛蒡子15 g、五指毛桃15 g、浙貝母15 g。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

11.3?確診病例治療

治療場所：確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，可多人收治在同一病室。危重型病例應當盡早收入ICU治療。

11.3.1?輕型

1）一般治療：a.適當臥床休息，可予以一般支持治療，監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。b.適當給予鼻導管氧療。

2）中醫(yī)藥辨證施治：a.風寒夾濕。臨床表現：低熱或不發(fā)熱，惡寒，周身酸痛，頭重體倦，無汗，鼻塞聲重，時流清涕，喉癢，口淡不渴，輕咳，胸悶泛惡，納呆，大便爛或正常。舌淡紅，苔白厚或白膩，脈浮緊或濡。治法：祛風解表，宣肺散寒。方藥：荊防敗毒散加減[荊芥10 g、防風10 g、柴胡10 g、羌活10 g、獨活10 g、枳殼10 g、甘草10 g、生麻黃10 g、蒼術15 g、廣藿香15 g（后下）、紫蘇葉10 g、連翹10 g、薄蓋靈芝15 g]。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。b.風熱夾濕。臨床表現：發(fā)熱，微惡風寒，汗出不暢，頭痛，鼻塞濁涕，口干而渴，咽喉干癢疼痛，干咳痰少，頭重體倦，胸悶泛惡，納差，小便赤，大便爛或黏滯不爽。舌紅，苔黃厚或黃膩，脈浮滑。治法：疏風解表，清熱宣肺。方藥：銀翹散合三拗湯加減[金銀花15 g、連翹10 g、炙麻黃10 g、厚樸20 g、杏仁15 g、枇杷葉10 g、牛蒡子15 g、貫眾15 g、桔梗10 g、藿香10 g（后下）、生甘草10 g、陳皮10 g、紫菀10 g、姜竹茹15 g]。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

11.3.2?普通型

1）一般治療：a.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量;注意水、電解質平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。根據病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等），凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。b.及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2：66.6%/33.3%）治療。

2）中醫(yī)藥辨證施治：a.邪蘊肺胃。臨床表現：發(fā)熱，伴或不伴惡寒，身熱不揚，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽。舌淡，苔白厚或白膩，脈濡或滑。治法：化濁和中，宣肺止咳。方藥：藿樸夏苓湯合三拗湯加減[藿香15 g（后下）、厚樸10 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、白蔻仁10 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、枳殼10 g、黃芩10 g、生麻黃6 g、杏仁10 g、生甘草5 g、生姜10 g、姜竹茹15 g、青蒿15 g（后下）]。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。b.濕熱郁肺。臨床表現：發(fā)熱，或身熱不揚，熱勢纏綿，少汗，汗出不暢，胸悶氣促，或咳喘，口干口苦，乏力倦怠，納差，大便不暢，小便少赤，舌紅，苔黃厚或黃厚膩，脈滑數。治法：清熱祛濕，宣肺平喘。方藥：麻杏石甘湯合達原飲加減[炙麻黃10 g、生石膏20 g、苦杏仁10 g、薏苡仁30 g、生甘草6 g、檳榔10 g、草果10 g、厚樸10 g、知母10 g、黃芩10 g、蘆根30 g、瓜蔞皮10 g、桑白皮10 g、薄蓋靈芝15 g、魚腥草15 g、青蒿15 g（后下）]。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

3）抗病毒治療：a.α-干擾素：成人每次500萬單位或相當劑量（單位換算：10 μg=1 000 000 IU，50 μg=5 000 000 IU），加入滅菌注射用水2 mL，霧化吸入2次/d。b.洛匹那韋（200 mg/粒）/利托那韋（50 mg/粒），2粒/次，2次/d，療程不超過10 d，要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，同時要注意和其他藥物的相互作用。目前洛匹那韋/利托那韋治療新冠肺炎的有效性仍有待進一步臨床研究確認，治療過程中應嚴密監(jiān)測。c.磷酸氯喹：用于新冠肺炎治療適用于18～65歲成人。體質量50 kg以上者500 mg/次，2次/d，療程7 d;體質量50 kg及以下者第1、2天500 mg/次，2次/d，第3～7天500 mg/次，1次/d，療程7 d。使用患者在用藥前必須心電圖檢查正常，禁止同時使用喹諾酮類、大環(huán)內酯類抗生素及其他可能導致QT間期延長的藥物，同時，保證患者體內電解質水平（鉀、鈉、氯）和血糖、肝腎功能正常。d.阿比多爾：成人200 mg，3次/d，療程不超過10 d。目前阿比多爾等治療新冠肺炎的有效性仍有待進一步臨床研究確認，治療過程中應嚴密監(jiān)測。e.利巴韋林：建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用，成人500 mg/次，2～3次/d靜脈輸注，療程不超過10 d。

不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的不良反應時應停止使用相關藥物。目前抗病毒藥物在臨床應用中仍需進一步評價所試用藥物的療效。

4）抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

11.3.3?重型、危重型?在對癥治療、抗病毒治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持，同時配合中醫(yī)藥治療。

1）呼吸支持：a.氧療：重型患者應當接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。b.高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間（1～2 h）內病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。c.有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4～8 mL/kg理想體質量）和低水平氣道平臺壓力[平臺壓<30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）]）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損傷。在保證氣道平臺壓≤35 cm H2O時，可適當采用高PEEP，保持氣道溫化濕化，避免長時間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進行肺康復治療。較多患者存在人機不同步，應當及時使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。根據氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療。d.挽救治療：對于嚴重ARDS患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應當進行12 h以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應當盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。其相關指征：1）在FiO2>90%時，氧合指數小于80 mm Hg，持續(xù)3～4 h以上;2）氣道平臺壓≥35 cm H2O。單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式;若需要循環(huán)支持，則選用VA-ECMO模式。在基礎疾病得以控制，心肺功能有恢復跡象時，可開始撤機試驗。

2）循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余，必要時進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，如超聲多普勒法、超聲心動圖、有創(chuàng)血壓或持續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測。在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。如果發(fā)現患者心率突發(fā)增加大于基礎值的20%或血壓下降大約基礎值20%以上時，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現時，應密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。

3）腎功能衰竭和腎替代治療：危重癥患者的腎功能損傷應積極尋找導致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對于腎功能衰竭患者的治療應注重體液平衡、酸堿平衡和電解質平衡，在營養(yǎng)支持治療方面應注意氮平衡、熱量和微量元素等補充。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）。其指征包括：a.高鉀血癥;b.酸中毒;c.肺水腫或水負荷過重;d.多器官功能不全時的液體管理。

4）康復者血漿治療：適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第二版）》。

5）血液凈化治療：血液凈化系統包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能清除炎性反應因子，阻斷“細胞因子風暴”，從而減輕炎性反應對機體的損傷，可用于重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。

6）免疫治療：對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測IL-6水平升高者，可試用托珠單抗治療。首次劑量4～8 mg/kg，推薦劑量為400 mg、0.9%生理鹽水稀釋至100 mL，輸注時間大于1 h;首次用藥療效不佳者，可在12 h后追加應用1次（劑量同前），累計給藥次數最多為2次，單次最大劑量不超過800 mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。

7）其他治療措施：a.對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎性反應過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內（3～5 d）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d）。應當注意：較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除;可予以大劑量維生素C（3～6 g）治療以抗氧化應激、炎性反應;可靜脈給予血必凈100 mL/次，2次/d治療;可使用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染;對有高炎性反應的重?；颊?，有條件可以考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術。b.兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。患有重型或危重型新冠肺炎的孕婦應積極終止妊娠，剖宮產為首選。c.患者常存在焦慮恐懼情緒，應當加強心理疏導。

8）中醫(yī)辨證施治：a.疫毒閉肺。臨床表現：身熱不退或低熱，朝輕暮重，或不發(fā)熱，氣促喘憋，胸悶煩躁，咳嗽痰少，口渴不欲飲，伴納差，肢體倦怠，小便黃赤，大便干結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治法：通腑泄熱，瀉肺平喘。方藥：麻杏石甘湯合宣白承氣湯加減送服紫雪丹[炙麻黃10 g、苦杏仁15 g、生石膏30 g、生甘草5 g、生大黃10 g、全瓜蔞15 g、桑白皮10 g、黃芩15 g、玄參10 g、厚樸15 g、枳殼10 g、佛手10 g、檳榔20 g、葶藶子10 g、丹參15 g、青蒿10 g（后下）]。用法：每日1劑，水煎400 mL，100～200 mL/次，2～4次/d，口服或鼻飼。b.氣營兩燔。臨床表現：大熱煩渴，喘憋氣促，神識昏蒙或神昏譫語，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。治法：清熱瀉火，涼血解毒。方藥：清瘟敗毒飲加減送服安宮牛黃丸[生石膏30 g、知母30 g、生地黃30 g、水牛角30 g（先煎）、赤芍30 g、玄參30 g、連翹15 g、牡丹皮15 g、黃連6 g、竹葉12 g、葶藶子15 g、生甘草6 g、紫珠草15 g]。用法：每日1劑，水煎400 mL，100～200 mL/次，2～4次/d，口服或鼻飼。c.內閉外脫。臨床表現：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。治法：開閉固脫、解毒救逆。方藥：人參15 g、黑順片10 g（先煎）、山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。用法：每日1劑，水煎400 mL，100～200 mL/，2～4次/d，口服或鼻飼。

11.3.4?恢復期?經治療后，患者癥狀改善，可逐步減少有創(chuàng)呼吸機、無創(chuàng)呼吸機、高流量氧療、面罩吸氧、鼻導管吸氧等治療，減少抗病毒藥物及其他支持治療，同時予以加強中藥治療，具體如下：1）肺脾氣虛。臨床表現：氣短，倦怠乏力，身熱已退，或有低熱，胸悶，腹脹，納差，大便無力或黏滯不爽，舌淡黯，苔白膩，脈細數。治法：扶正祛邪，益氣健脾。方藥：參苓白術散加減[太子參30 g、五指毛桃30 g、茯苓15 g、炒白術20 g、生甘草5 g、陳皮10 g、砂仁10 g（后下）、薏苡仁30 g、葦莖15 g、白花蛇舌草10 g、茵陳10 g、神曲10 g、丹參15 g、薄蓋靈芝15 g]。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。2）肺胃津傷。臨床表現：乏力，氣短，身熱已退，或有低熱，口干口苦，干咳，少痰，納呆，舌紅少苔，脈細數。治法：扶正祛邪，清養(yǎng)肺胃。方藥：生脈飲、沙參麥冬湯合玉屏風散加減（沙參15 g、玉竹10 g、生甘草5 g、桑葉10 g、麥冬15 g、白扁豆10 g、炒白術10 g、生地黃20 g、西洋參10 g、五指毛桃30 g、石斛20 g、薄蓋靈芝15 g）。用法：每日1劑，水煎400 mL，分2次服用，早晚各1次。

11.3.5?康復期?1）應盡早對患者肺功能康復進行干預，進行呼吸功能鍛煉;適當進行如太極拳、八段錦、體育運動等鍛煉恢復體能。a.呼吸功能鍛煉：包括調整呼吸節(jié)奏（吸：呼=1∶2）、腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練等。還可根據患者體力情況進行臥位、坐位及站立位的頸屈伸、擴胸、轉身、旋腰、側軀、蹲起、抬腿、開腿、踝泵等系列呼吸康復操運動。b.太極拳：推薦1次/d，30～50 min/次為宜。c.八段錦：練習時間10～15 min左右，建議1～2次/d，按照個人體質狀況，以能承受為宜。d.體育運動：可進行踏步、慢走、快走、慢跑、游泳等，20～30 min/次，3～5次/周。使用沙袋、啞鈴、彈力帶或瓶裝水等進行漸進抗阻訓練，每組15～20個動作，1～2組/d，3～5 d/周。e.以上各活動，從低強度開始，循序漸進，以運動后第2天不出現疲勞的運動強度為宜，對于容易疲勞的患者可采取間歇運動形式進行，注意勞逸結合。2）可根據實際情況，繼續(xù)服用恢復期中藥方劑，或服用預防方藥。3）可進行藥膳治療，推薦中藥材：山藥、陳皮、黃芪、茯苓、白扁豆、黨參、太子參、五指毛桃、薏苡仁、百合、薄蓋靈芝等。4）中醫(yī)適宜技術：可選用大椎、肺俞、足三里等穴位艾灸，還可以對太淵、膻中、中府、肺俞等穴位進行按摩，或推拿手太陰肺經、手陽明大腸經、足陽明胃經等經絡，配合針刺、耳穴壓豆、刮痧、拔罐等。

11.3.6?出院標準和出院后注意事項?1）出院標準：a.體溫恢復正常3 d以上;b.呼吸道癥狀明顯好轉;c.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善;d.連續(xù)2次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h），并行肛拭子（如具條件）核酸檢測陰性。滿足以上條件者，可出院。2）出院后注意事項：a.定點醫(yī)院要做好與患者居住地基層醫(yī)療機構間的聯系，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地居委會和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。b.患者出院后，建議應繼續(xù)進行14 d的隔離管理和自我健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。c.建議在出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復診。

顧問專家組：禤國維，周岱翰，邱健行，王省良，王新華。

主要起草人：郭姣，劉小虹，李愛民，謝兵，張忠德，張偉，林琳，譚杰。

參與起草及共識專家組（按姓氏筆劃排序）：丁邦晗，馬為，王昌俊，盧文菊，葉焰，呂志平，劉磊，劉建博，江勇，莊轟發(fā)，許浦生，許銀姬，李藝，李際強，楊建新，肖波，吳健，何金，何明豐，何德平，余細勇，張詩軍，張榮華，金世明，周宇麒，周紅梅，周繼紅，鄭小河，鄭學寶，洪銘范，賀愛輝，夏欣田，徐虹，徐衛(wèi)方，唐可京，彭英，程遠雄，傅南琳，溫敏勇，謝夏南，詹少鋒，蔡彥，魏成功。

秘書組：金英花，項磊。

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（2020-03-09收稿?責任編輯：王明）