高貝貝 王龍 林曉曉

【摘要】 目的 探討單核細胞/高密度脂蛋白比值（MHR）、單核細胞/淋巴細胞比值（MLR）與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及近期心血管事件的關(guān)系。 方法 納入2010年1月至2012年12月杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)急診冠狀動脈造影確診為STEMI的患者作為STEMI組，另選取我院冠狀動脈造影檢查診斷非冠心病的患者作為對照組。比較兩組的一般資料、實驗室檢驗指標。通過多因素Logistic回歸分析、ROC曲線評價 MHR、MLR對STEMI 的診斷價值。 結(jié)果 本研究共收集STEMI患者191例，非冠心病患者211例。STEMI組中高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史所占比及血清肌酐、超敏CRP、血紅蛋白、血小板計數(shù)、單核細胞計數(shù)、MHR、MLR高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。通過多因素回歸分析示，MHR、MLR是STEMI的獨立影響因素（MHR：OR=29.20，P < 0.05;MLR：OR=0.08，P < 0.05）。通過ROC曲線分析，MHR、MLR及MHR聯(lián)合MLR對STEMI有一定的診斷價值（MHR：敏感度59.70%，特異度63.00%，AUC=0.64，P < 0.05;MLR：敏感度70.70%，特異度56.90%，AUC=0.67，P < 0.05）。MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組、MLR < 0.35和MLR≥0.35兩組患者組間1月內(nèi)的生存曲線比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且高MHR組、高MLR組患者的生存率較低。 結(jié)論 MHR、MLR是STEMI的獨立影響因素，可作為輔助診斷STEMI的指標，高MHR及高MLR提示預后不良。

【關(guān)鍵詞】 單核細胞/高密度脂蛋白比值;單核細胞/淋巴細胞比值;急性ST段抬高型心肌梗死

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AD）是一種侵犯大動脈血管壁的慢性炎癥性疾病。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是常見的冠心病類型之一，其發(fā)病急，并發(fā)癥多，死亡率高的特點，目前中國急性心肌梗死的發(fā)病率、死亡率持續(xù)保持上升趨勢[1]。炎癥因子，例如C反應蛋白，中性粒細胞比淋巴細胞比值（NLR）已經(jīng)被認為在穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征等疾病中作為新型炎性標記物[2-3]。單核細胞/淋巴細胞比值（MLR）是另外一種炎癥標記物[4]，研究發(fā)現(xiàn)，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）的STEMI患者的MLR是與不良心血管事件（MACEs）發(fā)生密切相關(guān)的獨立危險因素，且與無復流密切相關(guān)[5]。高密度脂蛋白（HDL-c）可通過逆向轉(zhuǎn)運膽固醇、抗炎及抗氧化等機制發(fā)揮抗動脈粥樣硬化等作用。單核細胞/HDL-c（MHR）預測冠狀動脈狹窄嚴重程度、冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄及冠狀動脈支架植入術(shù)后心源性死亡等[6]。本研究旨在探討MHR、MLR與 STEMI 及其預后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究連續(xù)性回顧了2010年1月至2012年12月之間在杭州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行急診PCI的STEMI患者作為STEMI組，入組191例，符合《2017 ESC ST段抬高患者急性心肌梗死治療指南》，其中男133例，女58例，平均（64.85±12.04）歲。同時選取同期經(jīng)冠狀動脈造影檢查為非冠心病患者211例作為對照組，其中男105例，女106例，平均（63.23±9.27）歲。收集患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等?；颊叱鲈?個月后電話隨訪出院后的基本情況，并做記錄，無失訪患者。排除標準：（1）近期合并腦、肺、肝、腎、脾或四肢等動脈栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病;（2）患者合并慢性肝病、惡性腫瘤;（3）患有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病和（或）正在服用激素;（4）合并病毒性心肌炎、心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、嚴重瓣膜疾病等其他器質(zhì)性心臟病;（5）合并嚴重感染性疾病。

1.2 方法 所有STEMI組患者急診首次抽取上肢靜脈血3 mL，對照組在入院首次抽取靜脈血3 mL，均采用全自動五分類血細胞分析儀檢測血紅蛋白計數(shù)、血小板計數(shù)、單核細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù);采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-c）、HDL-c及甘油三酯（TG）。

觀察終點 觀察入組STEMI患者急診PCI術(shù)后1個月內(nèi)的MACEs（包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常）的發(fā)生率。全因死亡定義為任何原因引起的死亡。再發(fā)心肌梗死定義連續(xù)兩個導聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或肌鈣蛋白升高大于正常值上限3倍或者新發(fā)左束支傳導阻滯或冠狀動脈造影提示血栓病變。急性心力衰竭定義為突發(fā)胸悶氣促癥狀及BNP較前升高倍數(shù)3倍以上。惡性心律失常定義為出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動及高度房室傳導阻滯。隨訪方式包括電話隨訪、門診隨訪等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗;計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。STEMI的影響因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。此外，采用ROC曲線分析MHR、MLR對STEMI患者特異度、敏感度診斷價值。通過Kaplan-Meier法估計1個月內(nèi)的全因死亡率。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI組與對照組的一般資料和實驗室檢查指標比較 兩組患者年齡、BMI、肌酐清除率（eGFR）、TC、TG、HDL-c、LDL-c比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;STEMI組中高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、吸煙史所占比及血清SCr、hs-CRP、血紅蛋白、血小板計數(shù)、單核細胞計數(shù)、MHR、MLR高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表1。

2.2 STEMI的多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，STEMI作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病史、高脂血癥病史、吸煙史、hs-CRP、血紅蛋白、單核細胞、MHR、MLR是STEMI的獨立影響因素（P < 0.05），見表2。

2.3 MHR、MLR、MHR聯(lián)合MLR對STEMI的診斷價值分析 通過ROC曲線分析MHR、MLR及MHR聯(lián)合MLR對急性心肌梗死的診斷價值分析，利用Youdens指數(shù)（Youdens指數(shù)=靈敏度+特異度-1）選擇最優(yōu)的截斷值。結(jié)果表明：MHR診斷STEMI的ROC曲線下面積（Area under curve，AUC）為0.64，當MHR比值為0.39，敏感度59.70%，特異度63.00%，此時敏感度和特異度均最大，初步推斷MHR比值為0.39是診斷STEMI的較優(yōu)截斷值。MLR診斷STEMI的ROC的AUC為0.67;當MLR比值為0.26，敏感度70.70%，特異度56.90%，此時敏感度和特異度均最大，初步推斷MLR比值為0.26是診斷STEMI的較優(yōu)截斷值。此外，MHR聯(lián)合MLR診斷STEMI的AUC為0.68;差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見圖1。

2.4 STEMI患者行急診PCI術(shù)后近期的心血管事件分析 根據(jù)MHR比值的中位數(shù)及患者病例數(shù)，確定0.45為截點。將STEMI患者分成兩組，分為MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組，其中惡性心律失常、1個月內(nèi)全因死亡上兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，且高MHR組較低MHR組發(fā)生率高（P < 0.05）。根據(jù)MLR比值的中位數(shù)及患者病例數(shù)，確定0.35為截點。將STEMI患者分成兩組，分為MLR < 0.35和MLR≥0.35兩組，1個月內(nèi)全因死亡率上兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，且高MLR組較低MLR組發(fā)生率高（P < 0.05）見表3。MHR < 0.45和MHR≥0.45兩組、MLR < 0.35和MHR≥0.35兩組患者組間1個月內(nèi)的生存曲線比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且高MHR組、高MLR組患者的生存率較低，見圖2。

3 討論

冠心病尤其是急性心肌梗死已經(jīng)成為嚴重危害人民健康的主要疾病之一，已知危險因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、年齡、性別、吸煙史等，而大多數(shù)STEMI人群存在一個或者多個危險因素。本研究中STEMI患者的高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、吸煙史所占比及血清SCr、hs-CRP、血紅蛋白高于健康人群，這與傳統(tǒng)的研究結(jié)果相符[7]。

目前研究認為，動脈粥樣硬化最大的風險因素是代謝紊亂和炎癥反應[8]。當膽固醇-載脂蛋白與動脈血管內(nèi)皮細胞外基質(zhì)結(jié)合，引發(fā)白細胞和血小板等粘附并實現(xiàn)跨內(nèi)皮遷移，與過度增殖的血管平滑肌聚合形成斑塊，逐漸氧化變質(zhì)，當斑塊脫落后，會在血管中形成血栓，從而引發(fā)急性心肌梗死、腦梗塞等疾病，最終危及生命[9]。因此，我們需要找到一個新的診斷指標及預后指標，幫助我們更好的診斷心肌梗死及預測其MACEs。

既往研究表明，淋巴細胞、單核細胞是機體重要的免疫細胞，并參與一系列炎癥反應，而HDL是機體重要的抗炎物質(zhì)，三者在動脈粥樣斑塊發(fā)生、發(fā)展及血栓事件中起到重要的作用[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，低表達的淋巴細胞計數(shù)與高表達的單核細胞計數(shù)與急性心肌梗死后出現(xiàn)左心室功能不全和心室室壁瘤相關(guān)，淋巴細胞減少可以加重斑塊負荷，促進斑塊脂質(zhì)壞死，導致急性斑塊破裂，引起急性心血管事件[12]。HDL-c有許多特性，它抑制動脈粥樣斑塊形成：促進膽固醇（TC）從細胞逆轉(zhuǎn)運、抑制單核細胞激活及遷移、抑制炎癥反應、抑制血栓活性以及抗氧化作用[13-14]。

MHR、MLR是冠心病的獨立影響因素，可作為診斷多種心血管病、腫瘤等疾病的輔助診斷指標[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，STMEI患者MHR、MLR高于對照組;通過單因素及多因素回歸分析，高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、hs-CRP、血紅蛋白、單核細胞、MHR、MLR是STEMI的獨立影響因素?？赡転樵\斷STEMI提供一個有意義的指標，這與既往研究一致[15]。需要指出，MHR、MLR及MHR聯(lián)合MLR的診斷價值偏低，可能與本文隨訪時間片短，樣本量偏少有一定的關(guān)系。本研究隨訪行急診PCI的STEMI患者1個月內(nèi)的心血管事件，我們發(fā)現(xiàn)，高MHR組較低MHR組惡性心律失常、1個月內(nèi)全因死亡上有統(tǒng)計學差異;比較組間1個月內(nèi)的生存曲線，高MHR組、高MLR組患者的生存率較低。

綜上所述，MHR、MLR 是 STEMI 的獨立影響因素，可作為輔助診斷 STEMI 的指標;高MHR組、高MLR組患者的生存率較低。但本研究注意到STEMI患者1個月內(nèi)全因死亡率偏高，主要原因入組STEMI樣本中剔除一部分符合排除標準的STEMI患者，也由于入選心肌梗死患者的缺血時間長，導致死亡率偏高;同時為單中心研究且樣本量較小，代表性有限，結(jié)論仍有待聯(lián)合多中心、大樣本量進一步證實，后續(xù)需要進一步長程隨訪跟蹤急性心肌梗死心血管事件。

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（收稿日期：2019-07-25）

（本文編輯：蔣愛敏）