1例達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)后氣管瘺的護理

姜會平，李燕寧

近年來，達芬奇機器人系統(tǒng)逐漸應(yīng)用在甲狀腺外科。三維放大的手術(shù)視野、endowrist功能的機械臂和具有濾顫功能的操作系統(tǒng)，使甲狀腺手術(shù)更加精細化［1］。雙側(cè)腋窩乳暈小切口入路使甲狀腺手術(shù)切口更加隱蔽，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，有較好的美容的效果［2］，目前達芬奇機器人已成為甲狀腺外科最先進的手術(shù)設(shè)備，為醫(yī)患雙方帶來更多的手術(shù)選擇。但是達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺和力反饋系統(tǒng)，外科醫(yī)師在進行手術(shù)操作期間，超聲刀分離操作空間時操作失誤會導致熱灼傷［3］，對患者造成不可預測的傷害。筆者所在科2019年7月收治1例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，經(jīng)達芬奇機器人手術(shù)后患者出現(xiàn)氣管瘺，經(jīng)積極治療已痊愈，避免了二次手術(shù)修補，并保證了達芬奇機器人甲狀腺的美容效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，25歲，因查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，于2019-07-10在全身麻醉下行達芬奇機器人雙側(cè)腋窩乳暈入路行甲狀腺右葉切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理示：右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)后恢復好。于2019-07-16上午9：00拔除術(shù)區(qū)引流管，16：00患者訴頸胸部不適，行胸部拍片示：縱隔、胸壁、頸部皮下氣腫，左側(cè)氣胸。經(jīng)胸外科會診后，暫無特殊處理。2019-07-17患者訴頸胸部不適未減輕，咳嗽咳痰，體溫37.5℃，觸診頸部皮下、胸部皮下捻發(fā)音明顯，頸前局部皮膚紅腫明顯，頸部和胸部CT檢查（圖 1），支氣管鏡檢查（圖 2），診斷為氣管瘺、頸部軟組織感染。

圖1 頸部和胸部CT檢查

圖2 支氣管鏡檢查

1.2 治療過程 給予創(chuàng)面清創(chuàng)并留置引流管接負壓吸引。聯(lián)合多科室會診，由于氣管瘺位置較高（第一氣管環(huán)處），并手術(shù)創(chuàng)面粘連緊密、水腫，縫合修補困難，經(jīng)患者及患者家屬同意給予局部加壓包扎并持續(xù)負壓吸引，2019-07-17給予創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，并留置引流管，接中心負壓引流系統(tǒng)。操作過程：平臥位，頭后仰墊高，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾單，以1%利多卡因15 ml，局部浸潤麻醉左側(cè)胸壁手術(shù)通道及周圍軟組織，切開左乳暈原手術(shù)切口，自隧道內(nèi)引流出約20～30 ml黏液及膿性分泌物，接中心負壓引流裝置，吸引術(shù)區(qū)分泌物，自吸引器套管內(nèi)置入負壓引流管，自左側(cè)乳暈切口引出，并固定，引流管接病房中心負壓吸引，消毒術(shù)區(qū)，以無菌敷料覆蓋并加壓包扎。

1.3 結(jié)果 2019-07-29給予拔除術(shù)區(qū)引流管，皮下積氣消失，因考慮支氣管鏡檢查會引起咳嗽再次出現(xiàn)氣管瘺，患者拒絕行支氣管鏡檢查和喉鏡檢查。于2019-07-30出院，半月后隨訪，患者恢復良好。

2 護理對策

2.1 呼吸道的護理 患者因氣管瘺導致呼吸通路受損，患者咳嗽劇烈、痰液呈血性膿痰。常規(guī)給予霧化吸入、祛痰、鎮(zhèn)咳藥物治療，減輕患者不適；保持病房整潔干凈，為患者提供舒適的環(huán)境，患者取半臥位休息，嚴格限制陪床人數(shù)，減少探視；備氣管切開包，若患者出現(xiàn)呼吸困難，及時行氣管切開。

2.2 心理護理 達芬奇機器人手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)費用較高，患者及家屬的期望值高，另一方面患者發(fā)生氣管瘺后，氣管瘺改變了呼吸道的完整性，引起患者劇烈咳嗽，術(shù)區(qū)的感染及腫脹，導致患者的不適，這些都增加了患者及家屬的緊張、恐懼及焦慮。醫(yī)護人員要多巡視患者并多與患者及家屬溝通交流，傾聽患者的心聲，解釋治療的目的，取得患者的理解，減輕患者及家屬的焦慮及恐懼心理。

2.3 疼痛的護理 氣管瘺引起患者術(shù)區(qū)皮下腫脹，并導致頸部軟組織的感染，患者疼痛引起難以入睡。數(shù)字疼痛評分4分，給予氨酚氫考酮片藥物治療，服藥后疼痛評分為2分。護士及時記錄患者疼痛的時間、性質(zhì)及部位，并向患者講解鎮(zhèn)痛藥的服藥注意事項，觀察鎮(zhèn)痛藥的效果及不良反應(yīng)；劇烈的咳嗽會使術(shù)區(qū)疼痛加劇，護士指導患者在咳嗽時，用手按壓術(shù)區(qū)，可減輕疼痛。鎮(zhèn)痛藥服用3 d后，隨著病情好轉(zhuǎn)，患者疼痛明顯減輕，給予停藥。

2.4 持續(xù)負壓吸引管的護理 護士使用導管固定裝置妥善固定引流管，防止導管滑脫，保持負壓吸引在100～200 mmHg，并觀察引流液的顏色、性狀及量，及時記錄并報告醫(yī)師；術(shù)區(qū)局部使用紗布和繃帶加壓包扎，護士每班注意觀察術(shù)區(qū)的皮膚因加壓包扎有無壓瘡的發(fā)生；觀察負壓吸引及局部包扎的有效性，此患者身材為瘦高型，易于觀察，隨患者咳嗽在術(shù)區(qū)皮膚未出現(xiàn)隆起、鎖骨上窩皮下積氣逐漸減少、胸前區(qū)捻發(fā)音逐漸消失或者引流液的顏色由濃痰樣變?yōu)榈S色清亮樣，視為局部包扎和負壓引流是有效的。醫(yī)師每日查看并調(diào)整加壓包扎處，3 d后移除加壓包扎，對左乳暈區(qū)切口每日換藥，注意無菌操作，避免感染。

2.5 抗生素的使用 對痰液和引流液進行細菌培養(yǎng)并行藥物敏感性監(jiān)測，培養(yǎng)結(jié)果示：咽峽炎鏈球菌感染。使用阿莫西林鈉克拉維酸鉀治療，治療5 d后再次行引流液細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果示：無細菌生長。護士應(yīng)遵醫(yī)囑按時給予抗生素輸液治療，注意無菌操作，監(jiān)測患者體溫4次/d，體溫升高時，及時報告醫(yī)師。

3 討論

達芬奇機器人系統(tǒng)沒有力量反饋，完全憑手術(shù)者的視覺判斷器械的位置和操作是否到位。因此，當超聲刀碰觸氣管時，術(shù)者在手術(shù)中沒有視覺上關(guān)注到，又沒有力量反饋，容易發(fā)生燙傷。據(jù)報道，韓國2007就開始達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)，3000例有6例燙傷發(fā)生［4］。但是達芬奇機器人系統(tǒng)具有高度清晰的3D成像系統(tǒng)，手術(shù)者在進行操作時，要注重依賴視覺思維［5］，彌補傳統(tǒng)觸覺、握力和壓力反饋的缺失，準確地判斷組織間的解剖關(guān)系，避免重要解剖組織的損傷。

局部加壓包扎可以使皮瓣更好地貼近頸部組織；通過有效的負壓吸引，使頸部保持負壓，持續(xù)引流出術(shù)區(qū)滲出液及積氣，同時在負壓吸引下氣管瘺口隨著周圍瘢痕的形成及肉芽的生長會閉塞。楊峰等［6］采取持續(xù)負壓吸引治療甲狀腺術(shù)后氣管瘺是有效的。

護士在患者行達芬奇機器人甲狀腺術(shù)后，密切觀察患者引流液的顏色、量及性質(zhì)，當引流液出現(xiàn)黏稠痰液狀異物、顏色出現(xiàn)異常、引流液氣味異常時，應(yīng)及時行引流液細菌培養(yǎng)；重視患者的主訴，出現(xiàn)咳嗽咳痰時及時給予鎮(zhèn)咳化痰藥物，若患者癥狀未緩解，應(yīng)查明原因；觀察患者術(shù)區(qū)有無氣腫的發(fā)生，若術(shù)區(qū)出現(xiàn)皮下氣腫，且氣腫面積增大時，應(yīng)考慮氣管瘺的發(fā)生。當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氣管瘺時，護士要及時與醫(yī)師溝通，做好患者及家屬的心理護理，減輕患者及家屬的焦慮，配合治療；加強呼吸道的護理，觀察患者咳嗽、咳痰癥狀有無減輕，床旁備氣管切開包；做好持續(xù)負壓引流管的護理，密切觀察患者引流液的顏色、量及性質(zhì)并做好記錄；觀察患者術(shù)區(qū)皮下氣腫的面積變化，有效的局部加壓包扎加持續(xù)負壓吸引，可促使氣腫面積逐漸減小至消失。

目前，達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)后發(fā)生氣管瘺國內(nèi)未有文獻報道，隨著達芬奇機器人甲狀腺手術(shù)的增多，醫(yī)務(wù)人員會積累更多的臨床經(jīng)驗，在手術(shù)后要仔細觀察患者，氣管瘺要盡早發(fā)現(xiàn)并給予積極治療，可以促進患者的早期康復，減少患者的痛苦，使達芬奇機器人系統(tǒng)造福更多患者。