梁 慧，杜忠劍

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530012；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200)

據世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，全世界50億人口中估計有1.5億抑郁障礙患者[1]，其中抑郁癥的高發(fā)人群是圍絕經期婦女[2]，有學者統(tǒng)計在這一類人群中,約有50%～60%的人有輕度抑郁癥,10%～30%患有嚴重抑郁癥，輕度抑郁影響患者精神、睡眠、交際等，嚴重抑郁者中約有15%會有自殺行為[3]。現階段治療圍絕經期抑郁癥藥物主要分為單用激素替代療法、激素替代療法和抗抑郁藥物聯合使用、選擇性5-HT再攝取抑制劑3個方面[4]。西藥雖能明顯緩解短期癥狀, 但激素潛在的致癌性和抗抑郁藥的副作用使臨床應用受到一定限制。中醫(yī)藥治療本病因其療效顯著、不良反應少，近年來得到廣泛應用，包括中藥復方、針灸、針藥結合、中西醫(yī)結合等。解結針法是針灸臨床的一種指導思想與診治方法。2015年12月—2018年10月，筆者觀察了解結針法治療圍絕經期抑郁狀態(tài)的療效以及對血清FSH、E2水平影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院上述時期收治的診斷為圍絕經期抑郁狀態(tài)的患者90例,按隨機數字表法分為3組。藥物組30例，年齡44～55歲，平均年齡(47.6±2.8)歲；病程7～41月，平均病程(19.42±5.07)月。針刺組30例，年齡44～55歲,平均年齡(48.1±3.2)歲；病程9～46月，平均病程(19.47±5.10)月。解結組30例，年齡44～55歲，平均年齡(47.9±2.7)歲；病程7～44月,平均病程(18.47±4.90)月。3組患者在年齡、病程、治療前漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分、治療前Kupperman評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)[5]:以心境低落為主,并至少有以下4項持續(xù)2周以上：①對日常生活喪失興趣或無愉快感；②自責或內疚感；③精神運動遲鈍或激越；④失眠,早醒或睡眠過多；⑤性欲減退；⑥出現死亡的念頭或有自殺企圖或行為；⑦精力明顯減弱,無原因的疲倦,軟弱無力；⑧思考能力或記憶力減退；⑨食欲不振，體質量明顯減輕。

1.3 納入標準與排除標準

1.3.1 納入標準 ①年齡45～55歲；②符合抑郁癥狀標準,且初次發(fā)病于圍絕經期；③HAMD評分≥18分；④可出現圍絕經期綜合征的表現：血管舒縮癥狀、泌尿生殖道癥狀、心血管疾病、骨質疏松等；⑤既往無重大器質性疾病；⑥知情同意者。

1.3.2 排除標準 ①合并有嚴重的器質性疾病或急性傳染病或精神病等；②2周內服用過抗抑郁藥者；③精神活性物質和非成癮物質所致抑郁者；④有嚴重自殺觀念和行為不宜以藥物治療者；⑤不愿積極配合治療,拒絕填寫《知情同意書》者。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物組 口服抗抑郁藥鹽酸舍曲林片(輝瑞制藥有限公司)25 mg，每日1次，1周后加量至50 mg，每日1次。

1.4.2 針刺組 在藥物組基礎上加用常規(guī)針刺，取穴：主穴取百會、印堂、內關、太沖、三陰交、關元;肝氣郁結配支溝、期門；氣郁化火配行間、俠溪；血行郁滯血海、膈俞；痰氣郁結配豐隆、中脘、陰陵泉；心腎不交配心俞、腎俞；心脾兩虛配心俞、脾俞、足三里；肝腎陰虛配蠡溝、太溪；心神惑亂配大陵、神庭。操作：腧穴定位后常規(guī)消毒，使用0.30 mm×40 mm一次性針灸針直刺或平刺，得氣后快速捻轉2～3 min，留針30 min。每日1次，每周6次。

1.4.3 解結組 在針刺組基礎上加用解結針法，取穴：在患者頸項部、背部膀胱經、腰骶部、下腹部等尋找皮下結節(jié)、條索或隆起。針具選擇：解結針(浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司,規(guī)格：0.5 mm×60 mm，一次性無菌注射針頭)。操作：確定筋結位置，常規(guī)消毒，順著筋肉走行方向，在筋結的上方或下方1～1.5寸處進針，針尖斜向結節(jié)所在部位，一手固定結節(jié)，一手持針迅速斜刺入結節(jié)中央，留針15 min，直至患者感覺不到酸脹出針。每周2次。

3組療程均為4周。療程結束后隨訪3個月。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 HAMD評分 采用17項版[6]。病情越輕，總分越低；病情越重，總分越高。

1.5.2 圍絕經期癥狀指數Kupperman評分 潮熱出汗、感覺異常、失眠、情緒波動、抑郁疑心、眩暈、疲乏、骨關節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻走感、性生活、泌尿感染等癥狀根據程度和頻率每項分為0～3分，由患者根據自己情況填寫，計算總分[7]。

1.5.3 內分泌激素測定 分別于治療前和治療結束后，空腹抽取靜脈血檢測血清促卵泡激素(Follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(Estrodiol,E2)含量。

1.5.4 臨床療效 以HAMD減分率作為療效判定標準: 減分率(%)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。治愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率為50%～74%；好轉：HAMD減分率為25%～49%；無效：HAMD減分率<25%。

1.5.5 不良反應 記錄患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

選擇 SPSS20.0軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床療效比較

解結組治療的總有效率為86.7%，藥物組、針刺組分別是56.7%、70%，解結組總有效率高于針刺組(P<0.05)，明顯高于藥物組(P<0.01)。見表1。

表1 臨床療效比較 (例)

注：與藥物組比較,1)P<0.05;與針刺組比較,2)P<0.05,3)P<0.01。

2.2 3組血清FSH、E2含量比較

藥物組、針刺組與解結組治療前FSH與E2水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3組患者FSH、E2含量均明顯變化，FSH低于治療前、E2高于治療前，各組治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中解結組與藥物組、針刺組治療后組間比較,差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明解結組效果明顯優(yōu)于其他兩組；藥物組與針刺組治療后比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證明針灸配合藥物治療效果優(yōu)于單純藥物治療。見表2。

表2 治療前后血清FSH與E2的變化

注：與治療前比較,1)P<0.05;與藥物組比較,2)P<0.05;與解結組比較,3)P<0.05。

2.3 3組圍絕經期癥狀指數Kupperman評分比較

3組治療患者治療后Kupperman評分均較治療前降低，藥物組與針刺組、針刺組與解結組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證明針刺組的效果優(yōu)于藥物組，解結組的效果好于針刺組；解結組與藥物組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明解結組效果明顯好于藥物組。見表3。

表3 3組圍絕經期癥狀指數Kupperman評分比較分)

注：與針刺組比較,1)P<0.05;與藥物組比較,2)P<0.01。

3 討論

抑郁癥是圍絕經期常見病，多發(fā)生40～50歲，是指初次發(fā)病于圍絕經期內，以焦慮不安、情緒低落、興趣減退、思維遲鈍為主要特點，伴有植物神經功能紊亂和內分泌功能障礙，且無智力障礙的一種心理疾病[8-9]，嚴重影響患者的身心健康及生活。本病病程短則2～3年，長則10余年，呈慢性、反復發(fā)作性[10]。因月經紊亂、汗出、心煩意亂、緊張、焦慮等可同時存在于圍絕經期綜合征與圍絕經期抑郁癥這兩種疾病中，所以兩者容易被混淆。

對圍絕經期婦女外周血清FSH水平的動態(tài)檢測顯示，FSH在女性生育階段的較晚期(約35～37周歲時)就開始升高；在絕經前后2年，FSH升高明顯加速，可由25 IU/L迅速增至80 IU/L水平。進入圍絕經期后，外周血清E2水平有“先短暫上升、后持續(xù)下降”的規(guī)律，短期緩慢上升是對圍絕經期初期較高的下丘腦和垂體激素水平的代償性反應。其后，在絕經前后2年，外周血清E2水平可急速下降，維持在絕經前10%水平[11]。

圍絕經期抑郁癥與圍絕經期雌激素水平的波動有關，外源性補充E2可改善卵巢切除后抑郁癥模型大鼠的動物行為學、海馬區(qū)神經元數目、腦內單胺類物質表達水平及HPA軸各指標的含量，從而發(fā)揮抗抑郁作用。因此推斷雌激素抗抑郁的可能機制與其參與調控單胺類神經遞質含量、緩解下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進狀態(tài)、改善海馬神經元功能等密切相關[12]。

本病的臨床表現多樣，與中醫(yī)學對“郁證”“不寐”“梅核氣”“百合病”“臟躁”等證的描述均有相似?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》曰:“百合病者,意欲食復不能食,常默然,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時,或有不愿聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神知之疾,而身形如和,其脈微微?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,像如神靈所作,數欠伸,甘麥大棗湯主之?！?形象地描述了患者的焦慮抑郁狀態(tài)。其病機為婦女腎氣漸衰,天癸漸竭,沖任二脈虛衰,陰陽失衡,臟腑氣血失和,心、肝、脾、腎受累為主，因而圍繞絕經前后出現諸多的證候。情志內傷是本病的常見致病原因。針刺治療本病因其療效顯著、不良反應少，近年來得到廣泛應用，包括單純針刺、電針、溫針、穴位埋線、穴位注射、耳針及腹針等[13]。

解結針法是針灸臨床的一種指導思想與診治方法。通過望、聞、問、切四診及經絡穴位診法，明確腧穴或病灶處的鄰近或遠端皮下組織有無明顯的結節(jié)、條索狀物等陽性反應征，并對此進行治療，起到通調經絡陰陽的一種治療方法。 “解結”根源于《靈樞經》?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》論道：“用針者，必先查其經絡之虛實。一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也?！苯饨Y目前較多的是運用于治療關節(jié)、肌肉系統(tǒng)疾病[14-15]，用于治療神經系統(tǒng)功能疾病的報道少見。根據《內經·九針十二原》篇曰：“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結也，猶閉也。刺雖久，猶可拔也；污雖久，猶可雪也；結雖久，猶可解也；閉雖久，猶可決也?；蜓跃眉仓豢扇≌撸瞧湔f也。夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結也，猶決閉也。疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也?！笨梢娢宀亓?，可用解結之法解也。施針后診察結節(jié)之所在，可發(fā)現結節(jié)部位立刻產生變化，表現為局部肌肉變軟、結節(jié)消失、局部壓痛等陽性反應消失。

本研究結果顯示，解結針組的患者HAMD、Kupperman評分都有較好的改善， 治療后FSH低于治療前、E2高于治療前，提示解結針法治療圍絕經期抑郁狀態(tài)的療效顯著，可以有效改善患者不良心理狀況，調節(jié)激素水平，其機制可能與筋膜或筋經理論系統(tǒng)有關，尚有待進一步研究。