胡沿每，周 漾，張 偉，宦迎春，方 菲，王 佳，張維寧，羅彩鳳 (.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 000；.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 03)

吞咽障礙是腦卒中常見癥狀，國內(nèi)發(fā)生率為22%～65%[1]，腦卒中吞咽障礙最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是誤吸，占30%～51%，嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)及生活質(zhì)量[2]。胡桂英等研究顯示吞咽障礙患者進食黏稠度過高飲食會導(dǎo)致咽部食物殘留[3]。國外研究報道[4]長期進食黏稠度過厚的飲食會使患者吸入性肺炎的發(fā)生率增加2倍。改變食物的黏稠度是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療，在流質(zhì)飲食中添加一定比例的增稠劑改變飲食的形態(tài)可使其流速減慢，食物從口腔進入食道的時間延長，以便足夠時間進行氣道關(guān)閉，減少誤吸發(fā)生率[5]。容積黏度試驗(V-VST)[6～8]可檢測出隱性誤吸，具有較好的靈敏性和特異性。該試驗是在監(jiān)測血氧飽和度情況下給予患者吞服蜂蜜狀、稀薄液體狀、布丁狀黏稠度的飲食，用來評估吞咽困難程度,但國內(nèi)還沒進行廣泛推行，并且在國內(nèi)臨床護理中，護士常主觀判斷V-VST中用增稠劑配制的不同黏稠度的飲食，這些飲食的黏稠度缺乏量化指標(biāo)數(shù)據(jù)，影響V-VST吞咽困難評估結(jié)果準(zhǔn)確性，導(dǎo)致患者誤吸風(fēng)險率增加。如何正確量化腦卒中吞咽障礙患者食物黏稠度，減少誤吸發(fā)生，是臨床護理工作者一直研究的問題。因此本研究通過量化V-VST食物黏稠度,明確吞咽困難程度，針對性給患者飲食指導(dǎo)，以減少患者誤吸。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究樣本量的確定通過腦卒中吸入性肺炎估計發(fā)生率為37%[9]，利用兩樣本率計算公式并考慮10%樣本失訪率，則對照組和試驗組樣本量各為39例。選取2018年10月～2019年3月某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中吞咽障礙患者78例。通過隨機數(shù)字表法按患者入院時間抽取編號，然后將患者分為對照組和試驗組各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；②年齡18～80歲、意識清楚、生命體征平穩(wěn)，能理解和配合醫(yī)生檢查；③洼田飲水試驗評分Ⅱ～Ⅳ級吞咽障礙者，無代謝性疾病及內(nèi)分泌疾??；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭面頸及消化道腫瘤、外傷所致吞咽障礙，口腔黏膜及咽喉病變者；②昏迷、精神失常、認(rèn)知障礙，入院時存在肺部感染者；③嚴(yán)重心腦腎功能不全者； ④牙齒少于20顆或有假牙的人群[11]；⑤研究對象因各種原因無法繼續(xù)參與而中途退出者。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

項目對照組(n=39)試驗組(n=39)t/χ2值P值男[例(%)]23(58.90)21(53.80)女[例(%)]16(41.10)18(46.20)年齡(x±s,歲)74.08±7.7873.87±6.611.985①0.142學(xué)歷[例(%)]0.538②0.910 小學(xué)及以下14(35.80)13(33.30) 初中12(30.70)15(38.40) 高中及中專6(15.30)5(12.80) 大專及以上7(18.20)6(15.50)腦卒中類型 0.212②0.645 腦梗死22(56.40)24(61.50) 腦出血17(43.60)15(38.50) Ⅱ級22(56.40)17(43.50) Ⅲ級9(23.00)8(20.50) Ⅳ級8(20.60)14(36.00) 體位 3.204②0.202 坐位23(58.90)16(41.00) 半坐臥位19(41.10)20(59.00)

注：①為t值，②為χ2值

1.2研究方法

1.2.1成立神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙小組：小組成員共9名，包括:1 名組長、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、2名專科護士、4名責(zé)任護士(2名主管護師和2名護理師)。明確小組成員工作職責(zé)，在試驗開始前1周，科內(nèi)護士長對4名責(zé)任護士進行吞咽障礙篩查、吞咽障礙程度評判培訓(xùn)和考核并熟練掌握。醫(yī)生對2名?？谱o士進行V-VST培訓(xùn)和考核并熟練掌握。組長指導(dǎo)協(xié)助責(zé)任護士學(xué)習(xí)使用黏度計配制飲食做出不同體積和黏稠度的食團。在試驗中，組長主要負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)，每周檢查一次并記錄。要求責(zé)任護士在患者入院24 h內(nèi)完成吞咽障礙篩查、吞咽障礙程度評判。?？谱o士對洼田飲水評分Ⅱ～Ⅳ級吞咽障礙患者行V-VST，確定患者飲食種類。責(zé)任護士負(fù)責(zé)患者的飲食指導(dǎo)和病情觀察，并和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同完成誤吸評價。

1.2.2吞咽障礙篩查與誤吸風(fēng)險評估流程：對照組與試驗組的患者在入院24 h內(nèi)都要進行洼田飲水試驗評估吞咽功能對洼田飲水評分Ⅱ～Ⅳ級的患者進行V-VST，通過讓患者吞咽不同體積與黏稠度食團，可明確患者吞咽飲食的有效性(唇部閉合功能、口腔殘留、分次吞咽及咽部殘留)和安全性(音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%)[12-13]，在試驗過程中對患者進行吞咽安全性評估，指導(dǎo)患者進食，定期對患者行誤吸風(fēng)險評估，兩周后評價效果。見圖1。

1.2.3量化食物黏稠度：該方法用于試驗組患者，100 ml液體飲食中加入適當(dāng)比例的增稠劑調(diào)配成稀薄液體樣、蜂蜜樣、布丁狀飲食，通過黏度計測量校準(zhǔn)這些飲食的黏稠度。主要內(nèi)容：①材料：①增稠劑選用雀巢公司生產(chǎn)的順凝寶增稠劑 (變性淀粉-羥丙基二淀粉磷酸酯)；②日本巖田黏度計、餐具使用5 ml湯匙、標(biāo)有刻度量程的水杯。②方法：把黏度杯浸入裝有液體飲食容器中，使杯體達熱平衡，杯體從飲食中提起，杯體上端離開液面計時，當(dāng)出現(xiàn)第一個斷點時停止計時，此時流出時間的秒數(shù)表示黏度值，測三次取平均值。食物黏稠度的數(shù)值參考美國國家吞咽障礙膳食指南中標(biāo)準(zhǔn)[14]。注意事項如下：①使用前后黏度計擦洗干凈；②液體飲食溫度以40℃～45℃為宜；③兩次測定值之差應(yīng)小于平均值的5%；④液體流出與液面距離≤150 mm。量化食物黏稠度的主要內(nèi)容見表2。

1.2.4容積黏度試驗:試驗方法:兩組患者取端坐位，不能端坐者，床頭抬高≥30°，專科護士使用醫(yī)用推注器給予患者吞服已量化的蜂蜜狀、液體狀及布丁狀黏稠度食物來明確患者吞咽的安全性及評判吞咽困難程度。另一名責(zé)任護士在試驗過程中監(jiān)測患者血氧飽和度并做記錄。在試驗中對照組患者使用的食團由護士通過以往經(jīng)驗配制未量化食物黏稠度，其余與試驗組一致。因為腦卒中吞咽障礙患者進食液體飲食比進食固體飲食困難，所以此試驗流程[7]開始先給予患者口腔內(nèi)推5 ml蜂蜜狀飲食，然后10 ml、20 ml遞增，患者吞咽安全，再行稀薄液體試驗，給患者口腔內(nèi)依次推注5 ml、10 ml、20 ml液體，患者吞咽安全，最后給予患者口腔內(nèi)推注5 ml、10 ml、20 ml布丁完成吞咽困難程度評估。如果患者在蜂蜜狀或稀薄液體黏稠度下出現(xiàn)了不安全指征(音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%)則中斷該系列試驗并進行布丁黏稠度下的系列試驗。 V-VST具體步驟見圖2。

1.2.5飲食指導(dǎo):兩組患者均接受飲食指導(dǎo)，協(xié)助患者取端坐位，不能坐起者床頭抬高30°～60°，偏癱患者使頭偏向健側(cè)，患者手夾脈氧夾，以便監(jiān)測血氧飽和度。護士在患者健側(cè)處喂食，使用醫(yī)用推注器把調(diào)配好的飲食多次少量勻速推注到患者口中，飲食的每口量從5 ml、10 ml、20 ml依次遞增，保證患者每次口中無飲食后再進行下次喂食。在喂食過程中注重患者主訴，觀察有無誤吸表現(xiàn)，床邊備吸引器以備急救。發(fā)放健康教育手冊給患者和家屬，向他們解釋飲食性狀對吞咽障礙患者進食的重要性，使其樹立正確的進食觀念，并教會家屬配制飲食的方法。

圖1 吞咽障礙篩查與誤吸風(fēng)險評估流程

表2 量化食物黏稠度主要內(nèi)容

飲食性狀黏稠度(mPa·s)增稠劑比例斷點時間(s)稀薄液體21.61±0.210.26～0.27增稠劑+100 ml液體飲食3.4～3.5蜂蜜狀295.02±25.913.5～3.8 g增稠劑+100 ml液體飲食46.4～50.5布丁狀3 682.21±223.2021.8～23 g增稠劑+100 ml液體飲食128～148

注：mPa·s為黏度單位，表示液體的自身流動阻力

圖2 V-VST試驗測試步驟圖

1.2.6質(zhì)量控制:①科內(nèi)提供集中合適場所、時間以及干預(yù)人員；②施行小組負(fù)責(zé)制，由小組成員對自己所負(fù)責(zé)的研究對象進行進食情況的觀察并每日反饋；③做好兩組患者進食記錄，飲食指導(dǎo)時由干預(yù)者進行記錄并每日反饋；④確認(rèn)干預(yù)進度，干預(yù)人員不定時抽查確定干預(yù)效果；⑤試驗完成后，小組成員所負(fù)責(zé)的研究對象進行互換，由其他小組成員對研究對象進行資料收集。

1.3評價指標(biāo):① V-VST吞咽安全性評價[15]：患者出現(xiàn)安全性受損相關(guān)指標(biāo)(音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%)，患者吞咽安全性下降提示患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸。②患者誤吸發(fā)生情況[16]：患者進食過程中出現(xiàn)刺激性嗆咳，發(fā)音異常，進食后出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降≥3%、面色和唇色發(fā)紺、窒息。3 d內(nèi)上述任一個癥狀出現(xiàn)≥1 次可判斷為誤吸。③ 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]：既往無支氣管疾病及肺病史；腦卒中后無誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、 發(fā)紺、咳嗽、咯痰、發(fā)熱3 d以上；雙肺干、濕啰音，體溫>37℃；常規(guī)提示：白細(xì)胞>11×109/L、中性粒細(xì)胞比例>0.70；肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊；

2 結(jié)果

2.1兩組吞咽障礙患者V-VST結(jié)果：見表3。

2.2兩組吞咽障礙患者V-VST吞咽安全性評估結(jié)果:試驗組發(fā)生不安全指征(音質(zhì)改變、嗆咳、血氧飽和度下降≥3%)7例(12.8%),對照組為19例(48.71%),兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.308,P=0.004)。見表4。

2.3兩組吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率：具體到每一項評價指標(biāo)(發(fā)音異常、刺激性嗆咳和血氧飽和度下降)，兩組患者誤吸發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表5。

2.4兩組吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率:試驗組吸入性肺炎發(fā)生1例(2.56%)，對照組為8例(20.51%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.155,P=0.013)。

表3 兩組吞咽障礙患者V-VST結(jié)果[例(%)]

洼田試驗分級對照組Ⅱ級(n=22)Ⅲ級(n=9)Ⅳ級(n=8)試驗組Ⅱ級(n=17)Ⅲ級(n=8)Ⅳ級(n=14)液體狀食物16(72.72)2(22.22)0(00.00) 15(88.23) 1(12.50)0(00.00)蜂蜜狀食物22(100.00)9(100.00)6(75.00)17(100.00)8(100.00)8(57.14)布丁狀食物22(100.00)9(100.00)8(100.00)17(100.00)8(100.00)14(100.00)

表4 兩組吞咽障礙患者V-VST吞咽安全性評估結(jié)果[例(%)]

組別例數(shù)音質(zhì)改變嗆咳血氧飽和度下降≥3%總計對照組396(15.38)8(20.51)5(12.82)19(48.71)試驗組392(5.12)3(2.56)2(5.12)7(12.8)

注：兩組患者V-VST安全性評估結(jié)果比較，χ2=8.308,P=0.004

表5 兩組腦卒中吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率比較[例(%)]

評價指標(biāo)對照組(n=39)觀察組(n=39)χ2值P值發(fā)音異常18(46.15)2(5.12)17.2140.000發(fā)紺0(0.00)0(0.00)——刺激性嗆咳14(35.89)3(7.69)9.1010.003血氧飽和度下降≥3%12(30.76)3(7.69)7.0320.005呼吸困難0(0.00)0(0.00)——窒息0(0.00)0(0.00)——

3 討論

3.1腦卒中吞咽障礙患者選擇飲食的黏稠度類型:本研究中兩組患者V-VST結(jié)果表明洼田飲水試驗評分Ⅱ級患者有31例(對照組16例，試驗組15例)能進食稀薄液體飲食，大部分評分Ⅱ級患者均能進食液體樣、蜂蜜樣、布丁樣飲食。洼田飲水試驗評分Ⅲ級患者只有3例(對照組2例，試驗組1例)能進食稀薄液體飲食，大部分評分Ⅲ級患者均能進食蜂蜜樣和布丁樣食物。洼田飲水試驗評分Ⅳ級患者均無法進食稀薄液體飲食，并且只有14例(對照組6例，試驗組8例)患者能進食蜂蜜樣飲食，所有患者均能進食布丁樣飲食。因此洼田飲水試驗Ⅱ級患者建議選擇飲食黏稠度為稀薄液體樣、蜂蜜樣及布丁樣黏稠度食物；洼田飲水試驗Ⅲ級患者建議選擇飲食黏稠度為蜂蜜樣和布丁樣食物；洼田飲水試驗Ⅳ級患者優(yōu)先考慮布丁樣黏稠度飲食。

3.2量化食物黏稠度提高患者V-VST安全性減少誤吸發(fā)生:腦卒中發(fā)病3 d內(nèi)有42%～67%的患者出現(xiàn)吞咽障礙，其中有一半的患者會發(fā)生誤吸，三分之一的患者會發(fā)展成吸入性肺炎[17]。因此腦卒中患者入院后盡早進行吞咽障礙篩查及準(zhǔn)確判斷吞咽困難程度，以便對患者進行合理飲食指導(dǎo)，減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。本研究在患者入院24 h內(nèi)使用洼田飲水試驗評估患者吞咽障礙情況，對評分Ⅱ級-Ⅳ級的患者行V-VST評估,通過量化V-VST中食物黏稠度來評估患者吞咽安全性及明確患者進食種類，再對其進行飲食指導(dǎo)，定期誤吸風(fēng)險評估。其中液體樣、蜂蜜樣和布丁樣黏稠度的劑量依次為(21.61±0.21)mPa·s、(295.02±25.91)mPa·s、(3 682.21±223.20)mPa·s 。研究發(fā)現(xiàn)對照組試驗中食物黏稠度未經(jīng)量化，使其吞咽稀薄液體時容易發(fā)生吞咽不安全指征，增加患者誤吸發(fā)生，分析原因為吞咽障礙導(dǎo)致誤吸等吞咽安全問題，不僅與口腔到食道的神經(jīng)和肌肉活動有關(guān)，與食團的物理性狀也有關(guān)系。液體在口腔中流速較快，而吞咽障礙患者會厭軟骨關(guān)閉氣道的能力減弱，食物在氣道未關(guān)閉前就有可能誤入氣道,增加誤吸的概率[18]。試驗組結(jié)果表明量化食物黏稠度可減少腦卒中吞咽障礙患者在V-VST中音質(zhì)改變、嗆咳及血氧飽和度下降的發(fā)生率，提高患者吞咽飲食安全性，減少患者日后進食誤吸發(fā)生率，進而減少吸入性肺炎發(fā)生率。李曉娟等研究表明對腦卒中合并吞咽障礙患者增稠劑量化評估患者的飲食類型，可有效減少因食用過低稠度食物導(dǎo)致的誤吸，有助于促進病人康復(fù)，提高患者治療滿意度[19]。但本研究中給予患者不同黏稠度的飲食，其營養(yǎng)是否能滿足吞咽障礙患者機體需求，還待進一步研究。

綜上所述，基于量化V-VST食物黏稠度可提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽安全性，明確吞咽困難程度，給予患者飲食干預(yù)，可使患者飲食指導(dǎo)更客觀、針對性、精準(zhǔn)，并有效減少因進食黏稠度偏差大的飲食導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生對減少吞咽障礙并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量具有重大意義。