王莉莎， 柯楊

留置導(dǎo)尿的首要并發(fā)癥即是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)[1]。在我國，以CAUTI為主的尿路感染是僅次于呼吸道感染的第二大院內(nèi)感染[2]。短期留置導(dǎo)尿是指導(dǎo)尿管留置時間在14天(含14天)以內(nèi)者[3]。當前，國內(nèi)對尿袋更換的頻率一直沒有形成統(tǒng)一的共識或指南建議。有研究[4]指出，更換尿袋時會增加微生物經(jīng)醫(yī)護人員的手或物品從尿路分離處進入尿路的風險，從而增加尿路感染的發(fā)生率。近年來，多個指南及綜述[5-7]均提及采取密閉集尿措施不更換尿袋對預(yù)防尿路感染具有重要作用。為此，筆者將這一理念應(yīng)用到腹部腫瘤外科術(shù)后行短期留置導(dǎo)尿的患者，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣的方法，選取2018年3月至2018年12月我院腹部腫瘤外科術(shù)后留置尿管患者60例，全部為直腸癌患者。納入標準：①自愿參加本研究；②留置導(dǎo)尿時間7天者。排除標準：①患有糖尿病和泌尿系統(tǒng)慢性疾?。虎趩稳漳蛄坎蛔?00 ml者；③研究期間尿路意外暴露者，包括尿袋或尿管破損、尿管與尿袋連接處斷開、尿管從尿道脫出等。入組患者均知情同意。采取計算機隨機數(shù)字法，將患者分為試驗組和對照組，每組30例，兩組患者在年齡、性別、文化程度、BMI和每日尿量上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 集尿系統(tǒng)護理 兩組均由護師置入導(dǎo)尿管，所使用集尿袋均采用不具有抗返流特性的一次性集尿袋。兩組尿袋固定時均保持低于膀胱水平，避免導(dǎo)尿管、尿袋連接管及尿袋打折受壓，避免尿袋倒轉(zhuǎn)，每日行0.5%活力碘尿道口消毒兩次。對照組：集尿袋由護師資質(zhì)的護士每日更換，更換尿袋前戴無菌手套，分離后采用洗必泰消毒尿管連接處內(nèi)口并連接新的一次性尿袋，尿袋滿2/3時傾倒尿液。試驗組：采用密閉集尿的方法，即①不隨意打開尿袋與尿管之間的連接；②研究期間不更換尿袋；③尿袋滿2/3時傾倒尿液，盡量減少傾倒尿液的次數(shù)；④排空尿袋時，每例患者使用獨立的、干凈的容器，洗手并避免接尿袋開關(guān)接觸到其他物品。

1.2.2 標本的采集與檢測 標本采集與鏡檢過程中嚴格進行無菌操作，于置管后第7日拔除尿管，由專門實驗員分別采集尿袋內(nèi)、尿袋與導(dǎo)尿管連接處和尿管尖端的標本，具體采集方法如下：①尿袋內(nèi)，在保證尿袋內(nèi)尿液不小于200 ml的情況下，使用洗必泰棉球消毒尿袋下方表面，待干15 s，使用一次性無菌注射器至消毒處刺入尿袋內(nèi)，抽取尿袋內(nèi)尿液3～5 ml，分離注射劑與針頭，將標本注入無菌試管；②連接處，使用洗必泰棉球消毒導(dǎo)尿管與尿袋的連接處表面，待干15 s，帶無菌手套分離尿袋與導(dǎo)尿管，用咽拭子涂抹導(dǎo)尿管內(nèi)口一圈；③尿管尖端，拔除導(dǎo)尿管后，用咽拭子涂抹尿管尖端一圈。標本采集后1 h內(nèi)送檢驗科進行分泌物細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)方法：采集的標本收集于無菌試管內(nèi)送檢。實驗室收到標本后，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[8]的要求分別將標本接種到血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板上，置于35 ℃含有5%～10%CO2的環(huán)境中培養(yǎng)18～24 h，觀察細菌生長情況。如無病原菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)。鑒定：根據(jù)菌落觀察和涂片結(jié)果確認為革蘭陽性菌或革蘭陰性菌后，選擇合適的鑒定卡片，挑取菌落制成菌懸液，用微鑒定儀進行鑒定。培養(yǎng)2 d仍無病原菌生長者，報告“未分離出致病菌”。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理和分析。兩組細菌培養(yǎng)陽性率的比較采用χ2檢驗。α水平為0.05。

2 結(jié)果

對照組在尿袋內(nèi)、尿管與尿袋連接處和尿管尖端的細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)分別為16例(53.3%)、10例(33.3%)和2例(6.7%)，試驗組分別為4例(13.3%)、1例(3.3%)和0例(0%)。結(jié)果顯示，除在尿管尖端的比較兩組差異無統(tǒng)計學意義外(P>0.05)，其他兩個部位標本的細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者不同部位標本細菌培養(yǎng)結(jié)果比較[n(%)]

注：*為Fisher精確檢驗

3 討論

3.1 國內(nèi)集尿袋更換頻率及措施尚待統(tǒng)一

在國內(nèi)，多個研究對尿袋更換頻率的結(jié)論不一。張素瓊等[9]指出，尿路感染的發(fā)生率和尿袋更換頻率成正相關(guān)，尿袋更換的越頻繁，尿路感染的發(fā)生率越高。白麗霞等[10]的系統(tǒng)綜述顯示，每3天更換1次集尿袋組的尿細菌培養(yǎng)陽性率低于每天更換1次組和每周更換1次組。李瓊穎等[11]指出男性留置導(dǎo)尿患者集尿袋更換頻率以每周2次為宜。王秀云等[12]的研究顯示，集尿袋每天更換的患者中尿路感染的發(fā)生率要明顯高于3天更換組。韋詠坊等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，一次性引流袋延長至14天更換1次與3天更換1次及7天更換1次在尿培養(yǎng)細菌陽性率上的差異無統(tǒng)計學意義，指出避免尿袋與尿管分離并保持集尿系統(tǒng)的密閉是降低尿路感染的重要措施。此外，國內(nèi)在尿袋終末端護理相關(guān)的研究較少。蔡曉霞等[14]認為，排空尿袋時帶手套，排尿前后消毒排尿孔以及掌握排尿的時機，能有效降低尿路感染的發(fā)生率。王效雷等[15]提出，開放集尿袋過頻甚至持續(xù)開放排尿、排尿閥出口消毒和集尿容器消毒依從性低、排尿閥接觸地面是導(dǎo)致CAUTI的高危因素。多個指南[4-6]均提及密閉集尿系統(tǒng)是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵舉措，其核心理念包括：①尿袋與導(dǎo)尿管連接后，盡可能避免再次分離；②留取尿標本時，應(yīng)采取無菌技術(shù)，在導(dǎo)尿管距離尿袋最近位置抽取；③定時傾倒尿袋中尿液，并避免污染排尿口；④尿袋應(yīng)妥善固定，低于膀胱水平，并避免倒轉(zhuǎn)；⑤定期進行尿道口清潔或消毒。

3.2 避免尿路分離且保持排尿口衛(wèi)生能有效預(yù)防尿路污染的發(fā)生

由于手術(shù)對患者盆底結(jié)構(gòu)的影響，直腸癌患者術(shù)后常會留置導(dǎo)尿管數(shù)天[16]，嚴重的可能出現(xiàn)拔管困難而導(dǎo)致長期帶管。尿路護理的過程中，首要的措施是避免尿路污染。有研究顯示，留置導(dǎo)尿的患者在日?；顒又心虼軌?、倒轉(zhuǎn)和尿袋排空不及時是導(dǎo)致尿路逆行感染的重要原因[17]。尿路污染可能發(fā)生在尿路護理的多個方面，如：更換尿袋時，細菌經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的手進入尿路；傾倒尿液時，細菌經(jīng)過排尿口進入尿袋內(nèi)，逆行進入膀胱從而引起尿路感染。本研究中，試驗組采取不更換尿袋，且保持排尿口衛(wèi)生，能有效防止細菌經(jīng)尿路連接處和尿袋排尿口進入尿路。和對照組相比，試驗組的尿袋內(nèi)細菌污染降低了40%(P<0.05)，尿管與尿袋連接處的細菌污染降低了30%(P<0.05)，尿管尖端細菌污染降低了6.7%(P>0.05)。結(jié)果表明，不更換集尿袋，避免尿袋與導(dǎo)尿管分離并注意排尿口衛(wèi)生能有效降低尿路污染的發(fā)生。

綜上所述，密閉集尿措施的使用，能有效降低尿路污染的風險。此外，該措施還能夠減少非必要更換尿袋給護士帶來的工作量，同時還能降低患者的經(jīng)濟壓力。值得在臨床上推廣。