宮喜雙　金惠敏　趙振　余曉玲　韓文麗

【摘要】目的 探討人工流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）咨詢指導(dǎo)對剖宮產(chǎn)術(shù)后非意愿妊娠女性的避孕行為和心理健康的影響。方法 選擇因剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生非意愿妊娠且自愿行人工流產(chǎn)的568例患者，以人工流產(chǎn)后接受PAC咨詢指導(dǎo)的346例為觀察組、接受無PAC的常規(guī)醫(yī)療咨詢指導(dǎo)的222例為對照組。收集2組患者一般情況、流產(chǎn)方式、人工流產(chǎn)前非意愿妊娠的原因、人工流產(chǎn)前和人工流產(chǎn)1年后采取的避孕措施，以及術(shù)后1年內(nèi)再次非意愿妊娠的情況，并在人工流產(chǎn)前和人工流產(chǎn)2周后采用焦慮自評量表（SAS）評估患者的精神狀態(tài)。結(jié)果 2組患者的年齡、妊娠時間、人工流產(chǎn)前剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)的時間及流產(chǎn)方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。導(dǎo)致2組患者非意愿妊娠的原因為避孕失敗、未避孕和不知曉避孕，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)過不同形式的宣教和指導(dǎo)，觀察組與對照組患者在人工流產(chǎn)前與人工流產(chǎn)1年后的避孕方式均有所改變（P均< 0.05），觀察組中高效避孕者比例高于對照組。人工流產(chǎn)2周后觀察組中焦慮者比例低于人工流產(chǎn)前（P < 0.05），對照組中焦慮者比例與人工流產(chǎn)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），觀察組中焦慮者比例低于對照組（P < 0.05）。人工流產(chǎn)1年后，觀察組再次非意愿妊娠率低于對照組（P < 0.05）。結(jié)論 PAC咨詢指導(dǎo)能緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后非意愿妊娠女性的焦慮情緒，有效提高高效避孕率，降低重復(fù)人工流產(chǎn)率。

【關(guān)鍵詞】人工流產(chǎn)后關(guān)愛;剖宮產(chǎn);非意愿妊娠;心理健康;避孕

【Abstract】Objective To study the effect of post-abortion care（PAC）on contraception and mental health of women with unwanted pregnancies after caesarean section. Methods 568 patients who were willing to receive induced abortion due to unplanned pregnancies within 2 years after caesarean section were selected. Among them 346 women receiving PAC counseling and guidance after induced abortion were assigned into the test group， and 222 women receiving routine medical counseling and guidance but not PAC were into the control group. The general conditions， abortion methods， reasons of unwanted pregnancies before induced abortion， and contraceptive measures before and 1 year after induced abortion， and postoperative unwanted pregnancies within 1 year after caesarean section in two groups were collected and compared. The patient mental health before and 2 weeks after induced abortion were assessed by self-rating anxiety scale （SAS）. Results The differences of ages， pregnant time， times of caesarean section before induced abortion， gap between the induced abortion and the prior caesarean section， and abortion methods between two groups were not statistically significant （all P > 0.05）. The reasons of unintended pregnancies in both groups were contraceptive failure， no contraception， and lacking knowledge of contraception. However， there was no significant difference in the proportions of reasons for unwanted pregnancies （P > 0.05）. After receiving different education and guidance， the contraceptive methods before and 1 year after induced abortion changed （both P < 0.05） in both test and control groups. The percentage of patients who had highly effective contraception was higher in the test group than in the control group. In the test group， the proportion of patients with anxiety 2 weeks after induced abortion was lower than before induced abortion （P < 0.05）. Whereas the proportion of patients with anxiety in the control group had no statistical significance compared with before induced abortion （P > 0.05）. The proportion of patients with anxiety in the test group was lower than that of the control group significantly （P < 0.05）. The percentage of patients with unwanted pregnancies within 1 year after induced abortion in the test group was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）.? Conclusion PAC counseling and guidance can ease the anxiety of famales with unwanted pregnancies after caesarean section， improve the effective contraception rate， and reduce the rate of repeated induced abortion.

【Key words】Post-abortion care;Caesarean section;Unwanted pregnancy;Mental health;Contraception

我國的總剖宮產(chǎn)率約為46.5%，是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一，而剖宮產(chǎn)率的升高，帶來剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室、瘢痕妊娠等并發(fā)癥的增加[1]。加之，我國的人工流產(chǎn)人數(shù)每年高達(dá)1300萬，意味著我國女性避孕知識和避孕教育的缺乏。由此帶來剖宮產(chǎn)術(shù)后的非意愿妊娠率也隨之升高，不僅增加了人工流產(chǎn)手術(shù)的難度，而且加大了剖宮產(chǎn)術(shù)后這種高危人工流產(chǎn)術(shù)帶來的風(fēng)險，對育齡女性的身心健康和生殖健康均造成嚴(yán)重的威脅[2]。為了響應(yīng)國家號召和改善女性身體健康，降低人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率，我院加入了“人工流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）”公益項目。我院開展PAC咨詢指導(dǎo)以后，取得了較好的臨床效果，其中重點關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后非意愿妊娠的女性。本文對PAC咨詢指導(dǎo)要求人工流產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后非意愿妊娠者進行了臨床總結(jié)和隨訪，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2016年12月因非意愿妊娠自愿到我院行人工流產(chǎn)終止妊娠的568例患者的門診病歷資料。所有納入研究的患者均身體健康，無精神疾病、重大內(nèi)外科合并癥等，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，非意愿妊娠時間在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)，并均在門診通過婦科超聲檢查和尿人絨毛膜促性腺激素檢測等確診宮內(nèi)妊娠，妊娠周數(shù)< 63 d（9周）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者的知情同意。

二、方 法

按照人工流產(chǎn)前后有無接受PAC咨詢指導(dǎo)，將接受PAC咨詢指導(dǎo)的346例設(shè)為觀察組、接受無PAC的常規(guī)醫(yī)療咨詢指導(dǎo)的222例設(shè)為對照組。人工流產(chǎn)后，對照組在門診完成至少1次健康教育科普課程學(xué)習(xí)，由健康教育門診護士進行集體講座、咨詢和宣教，主要針對人工流產(chǎn)術(shù)的危害、并發(fā)癥，以及相關(guān)避孕知識等;觀察組在門診的專用診室提供PAC咨詢指導(dǎo)，除了完成上述至少1次的科普課程學(xué)習(xí)以外，人工流產(chǎn)前由門診醫(yī)師以一對一的咨詢方式進行相關(guān)的人工流產(chǎn)前咨詢和健康教育宣教，并個體化分析和指導(dǎo)其采用最適宜的避孕方法。PAC包括集體宣教和個體咨詢，主要內(nèi)容如下：①收集患者的人工流產(chǎn)門診相關(guān)信息;②向患者宣教與懷孕生育有關(guān)的生理、心理知識和人工流產(chǎn)原理、方法;③向患者宣教人工流產(chǎn)對女性健康和生育能力造成的影響及危害;④與患者分析導(dǎo)致本次非意愿妊娠的原因，重點強調(diào)剖宮產(chǎn)后再次妊娠及高危人工流產(chǎn)的風(fēng)險;⑤向患者宣教避孕節(jié)育的科學(xué)知識，常用的避孕方法及特點，建議并落實人工流產(chǎn)后的個體化有效避孕措施和途徑;⑥宣教人工流產(chǎn)前注意事項、流產(chǎn)后康復(fù)知識，定期隨訪的間隔和途徑。

三、觀察內(nèi)容

2組均由專人進行人工流產(chǎn)前和流產(chǎn)相關(guān)病歷資料的登記及人工流產(chǎn)1年后的隨訪，隨訪主要使用門診就診、電話隨訪和微信隨訪等方式。人工流產(chǎn)前收集每例患者本次妊娠前的避孕方式和避孕失敗的原因，人工流產(chǎn)1年后隨訪其避孕方式及再次妊娠情況。另于人工流產(chǎn)前和人工流產(chǎn)后2周采用焦慮自評量表（SAS）評價患者的焦慮狀態(tài)：在人工流產(chǎn)前向所有患者詳細(xì)解釋SAS評分的方法和注意事項，由患者本人獨立填寫量表，SAS自評量表包含20項，每項分4級評1 ～ 4分，各項目評分之和為粗分，用粗分乘以1.25，取整數(shù)部份，即為標(biāo)準(zhǔn)分，中國常模SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為53分，低于53分視為正常[4-5]。

四、定 義

根據(jù)人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范（2018版），結(jié)合本研究中的具體情況進行相關(guān)定義：①人工流產(chǎn)，指非意愿妊娠后采取的補救措施，本研究中的人工流產(chǎn)方法包括負(fù)壓吸引術(shù)和藥物流產(chǎn);②避孕失敗，指雖然采用了避孕方法，但依然發(fā)生非意愿妊娠;③未避孕，指知曉避孕方法情況下未使用避孕，或認(rèn)為沒有必要避孕，或不知曉避孕方法;④高效避孕方法，指某種避孕方法每百名婦女完美使用1年，發(fā)生非意愿妊娠的人數(shù)< 1%， 主要包括宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、男女性絕育術(shù)、復(fù)方短效避孕藥和放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán);⑤有效避孕方式，包括男（女）用避孕套、安全期法、體外排精法等，但是必須堅持和正確使用，否則失敗率較高;⑥不安全避孕方式，指在上述有效避孕方法中，安全期法、體外排精法、口服緊急避孕藥等，由于較難長期堅持和正確應(yīng)用，在一般的使用情況下失敗率較高，實際避孕效果較差。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料使用表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗。分類資料以例（%）表示，其中無序分類資料組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用McNemar檢驗;等級資料組間比較采用Mann-Whthey U檢驗，組內(nèi)比較采用符號秩和檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、觀察組與對照組患者的一般情況比較

2組患者的年齡、妊娠時間、人工流產(chǎn)前剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)的時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、觀察組與對照組患者的人工流產(chǎn)方式比較

觀察組患者使用吸宮術(shù)296例（86%）、藥物流產(chǎn)41例（12%）、鉗刮術(shù)9例（3%），對照組患者相應(yīng)分別為187例（84%）、27例（12%）、8例（4%），2組患者的人工流產(chǎn)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.493，P = 0.782）。

三、觀察組與對照組患者非意愿妊娠的原因比較

導(dǎo)致2組患者非意愿妊娠的原因為避孕失敗、未避孕和不知曉避孕，在觀察組中分別為279例（81%）、63例（18%）和4例（1%），在對照組中分別為179例（81%）、40例（18%） 和3例（1%），2組患者非意愿妊娠的原因構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.045，P = 0.978）。

四、人工流產(chǎn)前與人工流產(chǎn)1年后觀察組與對照組患者的避孕方式比較

經(jīng)過不同形式的宣教和指導(dǎo)，觀察組與對照組患者在人工流產(chǎn)前與人工流產(chǎn)1年后的避孕方式比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（觀察組Z = 18.439，P < 0.001;對照組Z = 14.560，P < 0.001），2組患者人工流產(chǎn)1年后未避孕和不安全避孕者比例均低于人工流產(chǎn)前。人工流產(chǎn)1年后，觀察組與對照組患者的避孕方式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z = 28.681，P < 0.001），觀察組中高效避孕者比例高于對照組，見表2。

五、人工流產(chǎn)前與人工流產(chǎn)后觀察組與對照組中焦慮者比例比較

人工流產(chǎn)前，觀察組和對照組患者中SAS評分達(dá)焦慮標(biāo)準(zhǔn)分別有33例（10%）和24例（占11%），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.243，P = 0.622）。人工流產(chǎn)2周后，觀察組中焦慮者（13例，4%）比例低于人工流產(chǎn)前（χ2 = 18.050，P < 0.001），對照組中焦慮者（21例，9%）比例與人工流產(chǎn)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 1.333， P = 0.250），觀察組中焦慮者比例低于對照組（χ2 = 7.814， P = 0.005）。

六、人工流產(chǎn)后1年內(nèi)觀察組與對照組患者再次非意愿妊娠情況比較

人工流產(chǎn)1年后，所有患者均接受隨訪，經(jīng)過不同方式的咨詢指導(dǎo)后，觀察組患者再次非意愿妊娠4例（1%），對照組再次非意愿妊娠19例（9%），觀察組再次非意愿妊娠率低于對照組（χ2 = 19.073，P < 0.001）。

討論

近年來，我國的人工流產(chǎn)率逐漸升高，而剖宮產(chǎn)率也居高不下，剖宮產(chǎn)術(shù)后的非意愿妊娠率也隨之增加[4]。剖宮產(chǎn)手術(shù)引起的盆腔粘連、子宮位置極度前傾、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室等臨床問題，使剖宮產(chǎn)后人工流產(chǎn)的高危因素增加，手術(shù)難度增大，由此帶來的并發(fā)癥也會隨之增加[1-2]。面對非意愿妊娠時，上述因素也增加剖宮產(chǎn)這個特殊人群在人工流產(chǎn)前后的不良情緒。為了減少人工流產(chǎn)對女性身體和心理的不良影響，在臨床工作中推廣并落實高效的避孕方法勢在必行[6-7]。

PAC是近年來我國推廣的一項針對人工流產(chǎn)女性的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系，主要是為了貫徹新時期衛(wèi)生與健康的工作方針，推進預(yù)防為主、避孕為主服務(wù)落實，指導(dǎo)接受人工流產(chǎn)的婦女即時落實高效避孕措施，減少重復(fù)流產(chǎn)，促進計劃妊娠，保障婦女健康。主要方法是在人工流產(chǎn)前后，為非意愿妊娠女性提供人性化的、科學(xué)的多種形式咨詢指導(dǎo)服務(wù)和科普教育，幫助女性更好地掌握人工流產(chǎn)、避孕方法、性生活保健等科學(xué)知識，從而提高女性對避孕、流產(chǎn)、生殖健康、性傳播疾病等知識的充分了解，減少因術(shù)前對人工流產(chǎn)和避孕知識缺乏導(dǎo)致的不良結(jié)局和不良心理[3， 6-10]。文獻(xiàn)報道，PAC的全面實施可使人工流產(chǎn)率下降25% ～ 50%[7-9]。

本研究中的PAC咨詢指導(dǎo)主要是通過術(shù)前“一對一”的針對性的咨詢講解和專業(yè)避孕指導(dǎo)，提高人工流產(chǎn)后高效避孕措施的落實率。在咨詢指導(dǎo)的過程中，我院的醫(yī)務(wù)人員除了按照國家PAC服務(wù)規(guī)范的要求，通過專業(yè)講課和科普教育等方法，幫助患者分析非意愿妊娠發(fā)生的根本原因，除告知人工流產(chǎn)的風(fēng)險和人工流產(chǎn)后相關(guān)注意事項外，還從科普的角度、專業(yè)而又通俗地幫助患者清楚了解術(shù)后如何避孕才能預(yù)防再次非意愿妊娠的發(fā)生。本院的醫(yī)務(wù)人員還利用業(yè)余時間建立了“人工流產(chǎn)友愛群”的微信群，為這些有著同樣經(jīng)歷和感受的女性之間建立聯(lián)系和溝通的平臺，讓她們互相講解、互相佐證、互相指導(dǎo)、互相監(jiān)督，醫(yī)務(wù)人員從中進行專業(yè)指導(dǎo)，從而有效地提高了高效避孕方法的落實率和執(zhí)行力，同時也大大地減輕了人工流產(chǎn)女性術(shù)前術(shù)后，甚至更長時間內(nèi)的心理恐懼和焦慮情緒。

本研究對選擇人工流產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后非意愿妊娠女性積極開展PAC咨詢指導(dǎo)，不僅幫助她們輕松地度過這次人工流產(chǎn)，而且人工流產(chǎn)后采取高效避孕方式者比例也大幅提高。因此，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后的女性這一特殊的人群， PAC的“一對一”服務(wù)無疑比接受普通宣教起到更加重要的指導(dǎo)作用，更為有效地降低高危人群人工流產(chǎn)后的重復(fù)流產(chǎn)率，減輕患者及其家庭的心理壓力和經(jīng)濟損失。本研究表明，接受PAC咨詢指導(dǎo)者在人工流產(chǎn)后的焦慮評分低于未接受PAC咨詢指導(dǎo)者，意味著PAC咨詢指導(dǎo)可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)患者的焦慮情緒，這也從另外一個角度使她們能更好地配合醫(yī)務(wù)人員處理好這一次的妊娠，更能和醫(yī)務(wù)人員在密切地溝通過程中消除隔閡、建立信任，提高人工流產(chǎn)術(shù)后高效避孕措施落實的依從性。

總之，PAC咨詢指導(dǎo)能夠有效地幫助人工流產(chǎn)術(shù)后的女性采取有效的避孕干預(yù)措施，尤其是針對再次妊娠存在高危風(fēng)險的剖宮產(chǎn)女性，不僅可以緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后人工流產(chǎn)女性的焦慮情緒，而且可以提高其采用高效避孕措施的比例和立即落實避孕措施的效率，為降低重復(fù)人工流產(chǎn)率和人工流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率、保障女性的生殖健康和身心健康提供良好的人性化和個體化醫(yī)療服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-26）

（本文編輯：林燕薇）