顧 飛 周俊波

齲齒、冠折導(dǎo)致牙齦上牙體組織暴露較差一直是臨床牙科遇到的難題，而牙冠延長術(shù)治療效果較好，可避免生物學(xué)寬度較小造成的牙齦炎癥，進而為修復(fù)牙體組織提供有利條件[1，2]。附著齦是角化齦的重要部分，有利于抵抗刷牙誘發(fā)的物理性損傷和控制菌斑。游離齦瓣移植術(shù)是臨床重要的牙周手術(shù)，具有高效的增加角化齦的療效文獻提示一定寬度的角化齦能夠有效減少牙齦炎癥和預(yù)防天然牙的牙齦退縮[3，4]。本研究探討根向復(fù)位瓣術(shù)在附著齦寬度不足患牙中應(yīng)用價值，旨在為臨床附著齦寬度不足患牙的治療提供新的思路。

一、資料和方法

1.一般資料：選取 2015 年 6 月至 2019 年 5 月在我院行牙冠延長術(shù)但附著齦寬度不足患者50 例，其中男性 22 例，女性 28 例；年齡 30～61 歲，平均年齡（41.10±8.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙體缺損邊緣位于齦下深度＜4mm；②附著齦寬度≤3mm；③均為單顆患牙；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有牙根及牙槽骨吸收；②合并有心肌梗死、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等。

2.治療及隨訪方法：所有患者術(shù)前均進行基礎(chǔ)治療，手術(shù)范圍進行局部浸潤麻醉，齦嵴處切入內(nèi)斜切口直至牙槽嵴頂，垂直切口于唇頰側(cè)鄰牙軸角處進入，為充分暴露牙槽骨及牙根需沿切口位置翻起全厚瓣，去除牙結(jié)石、殘留的牙周膜纖維及根面肉芽組織、平整根面，牙周測量牙槽嵴頂至牙齒斷端距離；牙槽骨外形用骨銼修整，修整齦瓣厚度和外形并移行鄰牙骨嵴，；推移齦瓣使復(fù)位牙槽嵴頂，懸吊縫合法縫合。壓迫止血并沖洗后觀察齦緣位置和牙齒暴露情況，牙周塞治劑固定，漱口液術(shù)后常規(guī)使用并于7d 后復(fù)診拆線，患牙注意術(shù)后3 個月隨訪并觀察治療前后齦溝出血指數(shù)（SBI）、牙周探診深度（PD）、附著齦寬度及臨床附著水平等[5，6]。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS22.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，組內(nèi)比較使用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)P＝0.05。

二、結(jié)果

1.治療前后 SBI、PD 水平比較：術(shù)后 3 個月 SBI和 PD 顯低于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

2.治療前后附著齦寬度：術(shù)后3 個月附著齦寬度明顯高于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

3.治療前后臨床附著水平：術(shù)后3 個月臨床附著水平明顯高于術(shù)前（P＜0.05），見表3。

表1 治療前后SBI、PD 水平比較

表2 治療前后附著齦寬度水平比較

表3 治療前后臨床附著水平比較

4.典型病例：患者，男，45 歲，因右下第一磨牙齲壞5 年，要求修復(fù)，46 殘根，頰側(cè)邊緣齲壞平牙齦，見圖1A，局部浸潤麻醉，右下第一磨牙頰側(cè)做梯形切口，翻開頰側(cè)牙齦瓣，見圖1B，暴露齲壞組織，保證斷端到骨嵴頂?shù)木嚯x至少4.5mm，見圖1C，錯位縫合頰側(cè)齦瓣，見圖1D，右下第一磨牙根管治療后，金屬樁核冠修復(fù)，見圖1E。

圖1 患者治療前后圖片

三、討論

牙冠延長術(shù)的理論基礎(chǔ)為生物學(xué)寬度的恒定性，可通過切除牙齦和磨除部分牙槽骨滿足生物學(xué)寬度要求，充分延長臨床牙冠并暴露齦下牙體組織，術(shù)后修復(fù)效果較好，屬于臨床常用改善臨床牙冠過短的牙周手術(shù)，其中牙折或齲損位于齦下4mm 以內(nèi)的手術(shù)效果更好。但對于牙冠延長術(shù)中附著齦寬度不足的患牙，多需要采取其他手術(shù)進行修復(fù)[7，8]。

根向復(fù)位瓣術(shù)是現(xiàn)臨床重建角化齦的重要方法，可加速促進患者角化黏膜生長[9，10]。文獻[11～13]提示根向復(fù)位瓣手術(shù)消除牙周袋的重要術(shù)式，能夠在靠近齦緣處做雙側(cè)垂直切口及內(nèi)斜切口，進而最大限度翻起全厚瓣并保存外側(cè)角化齦，可使復(fù)位剛好覆蓋牙槽嵴頂并注意清創(chuàng)、刮治后推移齦瓣根。牙冠延長術(shù)聯(lián)合根向復(fù)位瓣手術(shù)治療附著齦寬度不足患者，延長患者牙冠，最大程度保存附著齦寬度；此外，用根向復(fù)位瓣術(shù)于齦嵴處或靠近齦緣處行內(nèi)斜切口，垂直切口可保證齦瓣能根向復(fù)位，最大限度保存牙齦外側(cè)附著齦，進而對牙槽嵴頂完全覆蓋[14]。

本研究對治療前后SBI、PD 水平比較結(jié)果顯示術(shù)后3 個月SBI 和PD 顯低于術(shù)前，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義。牙齦炎患者多存在牙齦紅腫，其中齦溝出血是牙齦炎活動期的主要表現(xiàn)，根向復(fù)位瓣手術(shù)修復(fù)患牙后能夠預(yù)防牙齒缺陷誘發(fā)的牙齦炎癥反應(yīng)，因此術(shù)后患者SBI、PD 顯著降低。

附著齦是與游離齦相連續(xù)的角化齦，緊貼于牙槽骨骨膜表面，但附著齦無法移動且表面覆蓋角化上皮而更耐機械刺激且更加堅韌[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)附著齦寬度對維持牙周健康及修復(fù)治療具有重要作用，但不同個體的附著齦寬度差異較大，較窄的附著齦咀嚼時無法承受不食物摩擦力和咀嚼肌肉的拉力而出現(xiàn)齦緣與牙面分離，造成食物堆積和誘發(fā)牙周炎癥，而較寬附著齦有助于維護口腔衛(wèi)生和控制菌斑，降低結(jié)締組織附著喪失。治療前后附著齦寬度結(jié)果顯示術(shù)后3 個月附著齦寬度明顯高于術(shù)前，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果說明對于牙冠延長術(shù)中附著齦寬度不足的患牙，根向復(fù)位瓣術(shù)能夠促進患牙附著齦寬度的提高，一定程度上維持和固定可摘義齒修復(fù)體穩(wěn)定性。此外，為滿足患者附著齦厚度和寬度建立要求，根向復(fù)位瓣技術(shù)要求患者腭側(cè)或牙槽嵴頂黏膜堅厚且健康，，這有利于提供根向復(fù)位的有效空間，保證手術(shù)效果[17]。

治療前后臨床附著水平結(jié)果顯示術(shù)后3 個月臨床附著水平明顯高于術(shù)前。上述結(jié)果說明根向復(fù)位瓣術(shù)有利于改善臨床附著水平。根向復(fù)位瓣術(shù)較常規(guī)翻瓣術(shù)進行了顯著改良，將瓣齦緣根向復(fù)位于牙槽嵴頂，而具有多項優(yōu)點[18]：①從齦緣處作內(nèi)斜切口，其根向復(fù)位在牙槽嵴表面成為附著齦，盡可能地保留了角化齦組織，而一定寬度的附著齦通具有保護作用，有利于口腔衛(wèi)生和控制菌斑；②有利于消除或顯著降低牙周袋深度；③徹底暴露術(shù)后根分叉并為日常的牙周維護和自我菌斑控制提供優(yōu)良環(huán)境，便于牙周器械進入和清潔根分叉區(qū)，消除患牙患牙炎癥，保證患牙的長期穩(wěn)定性。

綜上所述，根向復(fù)位瓣術(shù)在附著齦寬度不足患牙中有較好的應(yīng)用價值，值得臨床使用。