困難無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的危險因素*

劉嫦欽 鄭 穎 孫曉敏 鄔瑞金 趙玉潔 謝一英

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科1(200072) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急診內(nèi)科2

背景：結(jié)腸鏡檢查因其在結(jié)直腸疾病篩查、診斷和治療中的重要意義而得到廣泛開展。無鎮(zhèn)靜檢查所致的不適和疼痛是結(jié)腸鏡檢查操作失敗的原因之一。目的：分析無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查操作難度的影響因素。方法：納入2017年1月—12月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院行無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的18～80歲患者，采集臨床資料和既往史，術(shù)前在護(hù)士幫助下完成艾森克人格問卷。檢查由富有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)后采用渥太華腸道準(zhǔn)備評分量表和VAS量表評估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和檢查中的疼痛程度。結(jié)果：結(jié)腸鏡檢查成功率為97.1%(198/204)。192例完成艾森克人格問卷的患者納入分析，其中24例被判定為困難結(jié)腸鏡檢查(內(nèi)鏡插入回盲部時間>10 min)。單因素分析顯示性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)史、疼痛程度和艾森克人格問卷E量表(內(nèi)向/外向)評分與困難結(jié)腸鏡檢查顯著相關(guān)(P均<0.05)。多因素分析顯示，盆腔手術(shù)史是困難結(jié)腸鏡檢查的危險因素(OR=6.833, 95% CI: 2.396～19.488, P<0.001)，超重(OR=0.190, 95% CI: 0.038～0.962, P=0.045)和人格介于內(nèi)、外向之間(OR=0.367, 95% CI: 0.150～0.896, P=0.028)則是保護(hù)因素。結(jié)論：盆腔手術(shù)史、低BMI以及內(nèi)向和外向人格可能增加無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的操作難度。初級內(nèi)鏡醫(yī)師在行無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查前可使用艾森克人格問卷E量表對受檢者進(jìn)行篩選以提高檢查成功率。

結(jié)腸鏡檢查因其在結(jié)直腸疾病篩查、診斷和治療中的重要意義而得到廣泛開展[1]。目前國內(nèi)、外相關(guān)共識、指南均推薦50歲甚至45歲以上的人群接受結(jié)腸鏡篩查[2-4]。無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查因其高性價比而在我國臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用。結(jié)腸鏡下可進(jìn)行息肉切除、腸管狹窄擴(kuò)張、腸管支架植入等多種操作，然而其操作有一定難度，約有10%的患者不能順利完成全結(jié)腸檢查[5]；對于初學(xué)者，結(jié)腸鏡操作并發(fā)癥(包括穿孔和腸系膜撕裂)將明顯增加。無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查所致的不適和疼痛也是導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查操作失敗的原因之一[6-7]。因此，結(jié)腸鏡操作難度的術(shù)前評估具有重要意義。

在結(jié)腸鏡檢查中，如果不能在10 min內(nèi)將內(nèi)鏡插入回盲部，則被認(rèn)為是困難結(jié)腸鏡操作[7]。文獻(xiàn)報道中，性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腹部或盆腔手術(shù)史、炎癥性腸病、結(jié)腸憩室、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、排便習(xí)慣、睡眠質(zhì)量等諸多因素被認(rèn)為與結(jié)腸鏡操作難度有關(guān)[5,7-8]，關(guān)于受檢者人格特征與結(jié)腸鏡檢查難度的關(guān)系則少見報道。本研究以內(nèi)鏡插入回盲部時間為評估指標(biāo)，分析無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查操作難度的影響因素，尤其是人格因素，以期幫助提高無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

對象與方法

一、研究對象

本研究于2017年1月—12月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行，連續(xù)納入接受無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的個體。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②同意參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎癥性腸??；②結(jié)直腸癌和術(shù)后結(jié)腸；③回腸造口術(shù)；④缺血性腸??；⑤腸梗阻；⑥腸道憩室；⑦腸道準(zhǔn)備差或未行腸道準(zhǔn)備。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)，入組病例均簽署知情同意書。

二、方法

結(jié)腸鏡檢查前采集受檢者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腹圍以及就診原因、腹部和盆腔手術(shù)史等信息。術(shù)前30 min，受檢者在護(hù)士幫助下完成艾森克人格問卷。檢查使用Olympus CF-H260AI電子結(jié)腸鏡。所有檢查均由技術(shù)純熟的工藤分級Ⅳ級內(nèi)鏡醫(yī)師[9]完成，檢查成功的標(biāo)準(zhǔn)為觀察到回盲部或闌尾窩，記錄從肛門到達(dá)回盲瓣的時間，不能在10 min內(nèi)將內(nèi)鏡插入回盲部則判定為困難結(jié)腸鏡檢查[7]。術(shù)后分別由內(nèi)鏡醫(yī)師和護(hù)士行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和疼痛程度評估，并記錄檢查過程中護(hù)士的輔助操作。

1. 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評估：使用4 L聚乙二醇電解質(zhì)散溶液清潔腸道，腸道準(zhǔn)備與結(jié)腸鏡檢查的時間間隔為4～6 h。術(shù)后立即由內(nèi)鏡醫(yī)師采用渥太華腸道準(zhǔn)備評分量表評估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量(分為優(yōu)、良、中、差四個等級)[10]。

2. 疼痛程度評估：采用視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行評估。劃一條長度為10 cm的橫線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。由受檢者根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號表示疼痛程度(0～10分)。

3. 艾森克人格問卷：使用由龔耀先修訂的中文版[11]。該問卷包括E、N、P、L四個量表共88個問題。E量表有21個問題，用于衡量內(nèi)、外向性，>15分表示人格外向，<8分表示人格內(nèi)向。N量表有24個問題，用于衡量神經(jīng)質(zhì)/情緒性，>14分表示焦慮、擔(dān)憂、經(jīng)常不快樂、有強(qiáng)烈情緒反應(yīng)甚至出現(xiàn)非理性行為，<9分表示情緒穩(wěn)定。P量表有23個問題，用于衡量精神質(zhì)/倔強(qiáng)，>8分表示可能存在孤獨感、不關(guān)心他人、難以適應(yīng)外部環(huán)境。L量表有20個問題，用于衡量掩飾性，>18分表示受試者有掩飾傾向，測試結(jié)果可能失真[12]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

研究最初納入312例行無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查者，經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選排除108例(9例年齡<18歲，14例年齡>80歲，炎癥性腸病12例，結(jié)腸癌15例，回腸造口12例，缺血性腸病7例，腸梗阻5例，腸道憩室5例，未行腸道準(zhǔn)備14例，拒絕參加研究15例)后，初步納入204例患者。198例患者內(nèi)鏡插入回盲部，6例插入失敗，檢查成功率為97.1%。192例檢查成功者完成艾森克人格問卷調(diào)查，納入本研究統(tǒng)計分析，其中男性111例(57.8%)，女性81例(42.2%)，平均年齡(53.8±13.2)歲，平均BMI (24.7±4.4) kg/m2。24例(12.5%)患者被判定為困難結(jié)腸鏡檢查?；颊咝薪Y(jié)腸鏡檢查的原因和術(shù)中護(hù)士輔助操作情況見表1。

表1 192例無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查者檢查原因和護(hù)士輔助操作情況

二、困難結(jié)腸鏡檢查的影響因素

單因素分析顯示，性別、年齡、BMI、腹部或盆腔手術(shù)史、術(shù)中疼痛VAS評分和艾森克人格問卷的E量表評分與無鎮(zhèn)靜困難結(jié)腸鏡檢查顯著相關(guān)(P<0.05)，腹圍、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和艾森克人格問卷的N、P、L量表評分則與困難結(jié)腸鏡檢查無明顯相關(guān)性(P>0.05；表2)。

將單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的部分變量進(jìn)一步納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示盆腔手術(shù)史是困難結(jié)腸鏡檢查的危險因素(OR=6.833, 95% CI: 2.396～19.488,P<0.001)，超重(BMI 25.0～29.9 kg/m2; OR=0.190, 95% CI: 0.038～0.962,P=0.045)和人格介于內(nèi)向與外向之間(E量表評分8～15分；OR=0.367, 95% CI: 0.150～0.896,P=0.028)為困難結(jié)腸鏡檢查的保護(hù)因素(表3)。

表2 困難結(jié)腸鏡檢查影響因素的單因素分析

表3 困難結(jié)腸鏡檢查影響因素的多因素分析

討 論

對于結(jié)直腸疾病，結(jié)腸鏡檢查是一種重要的篩查、診斷和治療工具，研究[13]證實在一般風(fēng)險人群中，結(jié)腸鏡檢查可有效降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。然而有近三分之一的受檢者在檢查后會出現(xiàn)一過性或輕微的胃腸道癥狀，包括腹部不適或疼痛、腹瀉、惡心和自限性出血，嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、血腫甚至心肺并發(fā)癥等，總體并發(fā)癥發(fā)生率為0.28%，并發(fā)癥相關(guān)住院率為0.19%，死亡率近0.000 7%[14]。內(nèi)鏡插入回盲部是反映結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的指標(biāo)之一，但臨床實踐中可能有多達(dá)20%的結(jié)腸鏡檢查無法達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，4.3%患者的進(jìn)展期腫瘤可能因此而漏診[15-16]。即使是熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師，也有5%～10%的檢查失敗率[17]。除腸道清潔質(zhì)量不佳、腸道成角嚴(yán)重、梗阻或不適外，冗長結(jié)腸和疼痛是導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查失敗的主要原因。

相對于鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查，患者的不適和痛苦在無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查失敗原因中占有較大比例，因此對于內(nèi)鏡醫(yī)師，尤其是初學(xué)者而言，術(shù)前對操作難度進(jìn)行評估對于規(guī)避檢查風(fēng)險具有重要意義。為此，本研究納入192例行無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的患者，對困難結(jié)腸鏡檢查(內(nèi)鏡插入回盲部時間>10 min)的影響因素進(jìn)行分析。單因素分析顯示，性別、年齡、BMI、腹部或盆腔手術(shù)史、內(nèi)鏡操作中的疼痛程度和艾森克人格問卷中的內(nèi)/外向性維度與結(jié)腸鏡操作難度相關(guān)。既往研究對性別、年齡、BMI、腹部/盆腔手術(shù)史等與結(jié)腸鏡操作難度關(guān)系的分析亦得出類似結(jié)論[5，7-8]，但對于人格特征是否會影響結(jié)腸鏡操作難度的研究報道尚少。本研究進(jìn)一步的多因素分析顯示，與內(nèi)向型人格相比，人格介于內(nèi)向與外向之間的患者結(jié)腸鏡檢查更易操作，而人格特征中的情緒穩(wěn)定性、精神質(zhì)和掩飾性對內(nèi)鏡操作難度無明顯影響。上述結(jié)論對于內(nèi)鏡醫(yī)師預(yù)判結(jié)腸鏡檢查的難易程度會有一定幫助。

男性患者行結(jié)腸鏡檢查較女性患者更易操作，許多研究均與本研究得出相同結(jié)論[5,8]。有盆腔手術(shù)史的患者操作難度較大，可能是因為乙狀結(jié)腸本身就是結(jié)腸鏡檢查最困難的部位，而盆腔手術(shù)可引起乙狀結(jié)腸部位腸粘連。既往研究[5]表明盆腔和腹部手術(shù)史均為結(jié)腸鏡檢查失敗的危險因素，本研究多因素分析雖未提示腹部手術(shù)史為危險因素，但其OR(95% CI)和P值分別為3.037(0.997～9.251)和0.051，接近臨界值，未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義可能與樣本數(shù)量有限有關(guān)。疼痛評分高的患者結(jié)腸鏡檢查操作難度大可能與腸痙攣有關(guān)。既往研究中低BMI為困難結(jié)腸鏡檢查的危險因素之一[7-8]。本研究單因素分析將BMI分為四個等級進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與低BMI患者相比，BMI正常和超重者的結(jié)腸鏡檢查更易操作，進(jìn)一步的多因素分析提示超重為困難結(jié)腸鏡檢查的保護(hù)因素。然而，本組肥胖患者例數(shù)較少，困難結(jié)腸鏡檢查者中無肥胖患者，故難以對該因素作進(jìn)一步分析。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與結(jié)腸鏡檢查的操作難度無明顯相關(guān)性，與既往研究發(fā)現(xiàn)不符[5,18]。此種差異可能與本研究在篩選病例時已排除腸道準(zhǔn)備差或未行腸道準(zhǔn)備者有關(guān)。

綜上所述，對于結(jié)腸鏡操作的初學(xué)者，選擇難度相對較低的受檢者有助于提高檢查成功率，同時也有利于首次受檢者信心的建立。對于熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師，亦應(yīng)對操作難度有初步預(yù)判以提高檢查安全性。盆腔手術(shù)史、低BMI以及內(nèi)向和外向人格可能增加無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查的操作難度，因此如條件允許，初級內(nèi)鏡醫(yī)師在行無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查前可邀請受檢者完成艾森克人格問卷E量表進(jìn)行篩選，必要時推薦患者行鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查。此外，本研究納入病例數(shù)較少，可能影響研究結(jié)果的可推廣性，后期擬擴(kuò)大樣本量對人格特征篩查在無鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查術(shù)前評估中的應(yīng)用作進(jìn)一步研究驗證。

致謝：感謝同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科全體內(nèi)鏡醫(yī)師對本研究的支持！