劉猛，張華軍，成楠，吳遠(yuǎn)斌，王嶸

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）以其高糖化血紅蛋白水平、高身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、胰島素的使用以及合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、DM腎病等特點(diǎn)已成為導(dǎo)致心力衰竭的高危因素。普通人群中同時(shí)患有心衰及DM者占0.3%～0.5%，心衰患者人群中DM患病率達(dá)到12%～30%［1-2］，并且隨著年齡增加而惡化，另一方面冠心病接受血運(yùn)重建患者有四分之一合并有DM，而接受外科血運(yùn)重建患者這一比例高達(dá)40%［3］，DM患者特殊的冠脈解剖特點(diǎn)以及DM本身對(duì)全身多臟器功能的潛在損害，明顯增加了冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，也成為影響手術(shù)效果的重要危險(xiǎn)因素［4］。對(duì)于合并左心功能不全（left ventricular dysfunction，LVD）的缺血性心臟?。╥schemic heart disease，IHD）患者，由于心功能儲(chǔ)備減弱，DM的不利影響有可能更為嚴(yán)重。然而，國(guó)內(nèi)外針對(duì)這一領(lǐng)域開(kāi)展的研究相對(duì)較早且未形成一致意見(jiàn)［5-6］。近年來(lái)，隨著DM患者控糖意愿以及綜合管理水平的不斷提高，DM合并心血管疾病患者的中遠(yuǎn)期生存已明顯改善［7］。但這一變化對(duì)于IHD合并LVD患者接受CABG 手術(shù)圍術(shù)期及術(shù)后中期結(jié)果的影響，尚需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。因此，有必要重新評(píng)估DM對(duì)IHD合并LVD患者接受CABG 治療近中期療效的影響，從而為臨床實(shí)踐提供更為可靠的研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及分組2007年1月至2017年12月共439例IHD合并LVD患者在本中心接受擇期單純CABG 治療，全組患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為左主干或累及前降支在內(nèi)的多支血管病變，術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%。根據(jù)是否合并DM將患者分為兩組，DM組183例，非DM組256 例。采用傾向性評(píng)分匹配方法，先以術(shù)前LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑為主要配對(duì)指標(biāo)，再以EuroSCORE危險(xiǎn)因素（年齡、性別等）為次要配對(duì)指標(biāo)，匹配后DM組與非DM組各173例納入最終研究。DM組術(shù)前均接受口服藥物、胰島素或口服藥物+胰島素治療。急診手術(shù)或CABG 同期合并其他手術(shù)者排除在外。

1.2 處理方法兩組均在全身麻醉正中開(kāi)胸條件下完成，根據(jù)患者情況及術(shù)者習(xí)慣采用非體外循環(huán)CABG 或者體外循環(huán)下CABG，左乳內(nèi)動(dòng)脈常規(guī)與前降支吻合，其余采用大隱靜脈進(jìn)行吻合。所有患者術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物根據(jù)患者血壓情況盡可能使用。DM組患者口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖。所有患者術(shù)后接受門(mén)診、電話及信件隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者圍術(shù)期資料及隨訪結(jié)果，以圍術(shù)期復(fù)合終點(diǎn)事件和術(shù)后兩年隨訪復(fù)合終點(diǎn)事件為主要觀察指標(biāo)。前者定義為住院死亡、圍術(shù)期心梗、圍術(shù)期卒中以及傷口愈合不良的復(fù)合終點(diǎn)。后者定義為全因死亡、卒中、再發(fā)心梗以及再次血運(yùn)重建，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療和再次CABG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以計(jì)數(shù)及率進(jìn)行描述，數(shù)據(jù)行卡方檢驗(yàn)。傾向性評(píng)分匹配使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE）及分屬各事件以Kaplan-Meier 法進(jìn)行分析，并繪制Kaplan-Meier 曲線。置信區(qū)間（confidence interval，Cl）為95%，P＜0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分匹配情況兩組患者基線資料比較見(jiàn)表1。匹配前DM組183例，非DM組256例，在腦血管病史及高血壓病史方面兩組存在顯著性差異（分別是22.4%vs.12.5%，P＜0.001；66.7%vs.56.3%，P＝0.03），匹配后DM組173例，非DM組173例，兩組基線保持一致。

2.2 血糖控制及手術(shù)情況DM組患者DM病史

（8±5.5）年，入院測(cè)糖化血清蛋白（200±40.5）μmol／L（參考值125～240μmol／L），糖化血紅蛋白（6.40±0.72）%（參考值4.1%～6.5%）。術(shù)前在DM飲食基礎(chǔ)上口服降糖藥（84.9%）或聯(lián)合皮下注射胰島素（41.6%）將血糖控制在6 mmol／L（5.28±1.06）mmol／L，術(shù)后早期在ICU時(shí)持續(xù)泵入胰島素，將血糖控制在6 ～8（6.77±1.21）mmol／L。手術(shù)方面，手術(shù)方式DM組與非DM組體外循環(huán)下CABG 比例無(wú)顯著差異（81.5%vs.78.0%，P＞0.05），同時(shí)處理的靶血管數(shù)目也無(wú)顯著性差異（2.96±0.92）支vs.（3.03±0.82）支，P＞0.05）。

2.3 圍術(shù)期結(jié)果兩組患者圍術(shù)期不良事件比較見(jiàn)表2。兩組患者在住院死亡、嚴(yán)重室性心律失常、術(shù)后腎衰、低心排綜合征、呼吸功能衰竭、圍術(shù)期使用IABP 及腦血管并發(fā)癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在圍術(shù)期復(fù)合終點(diǎn)事件方面DM組與非DM組也無(wú)顯著差異（3.5%vs.0.6%，P＝0.121）。

表2 兩組患者圍術(shù)期不良事件比較［n＝173，n（%）］

表1兩組患者傾向性匹配評(píng)分前后基線數(shù)據(jù)資料

2.4 術(shù)后中期結(jié)果兩組患者術(shù)后兩年復(fù)合終點(diǎn)事件及主要不良事件比較見(jiàn)表3。復(fù)合終點(diǎn)事件方面，術(shù)后2年MACCE的發(fā)生率DM組顯著高于非DM組（6.4%vs.0.6%，P＝0.006），單因素COX風(fēng)險(xiǎn)回歸提示：非DM組具有更低的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)（hazard ratios ＝0.605 95%Cl，0.39 ～0.94，P＝0.024）。全因死亡、卒中、再發(fā)心梗以及再次血運(yùn)重建分別比較均無(wú)顯著性差異。復(fù)合終點(diǎn)事件K-M曲線見(jiàn)圖1。

表3術(shù)后2年各終點(diǎn)事件發(fā)生情況［n＝173，n（%）］

圖1兩組患者復(fù)合終點(diǎn)事件的K-M生存曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示：對(duì)于IHD合并LVD患者，圍術(shù)期積極的血糖管理可以明顯降低住院期間DM可能引起的相關(guān)不良事件，合并DM與未合并DM組患者在復(fù)合終點(diǎn)事件方面未發(fā)現(xiàn)顯著差異。但DM對(duì)該類(lèi)患者近中期的不良影響在術(shù)后兩年即可顯現(xiàn)，DM組患者全因死亡及復(fù)合終點(diǎn)事件均顯著高于非DM組患者。

DM主要從冠狀動(dòng)脈解剖以及心肌細(xì)胞代謝兩個(gè)層面發(fā)揮作用進(jìn)而影響心臟的功能。解剖層面，DM通過(guò)破壞冠脈內(nèi)皮、加快動(dòng)脈硬化的進(jìn)展及改變微血管結(jié)構(gòu)，使得冠狀動(dòng)脈病變程度及累及范圍明顯高于非DM患者代謝層面，長(zhǎng)期的糖代謝異常使得心肌細(xì)胞發(fā)生能量代謝紊亂，繼而出現(xiàn)肥大、變性凋亡、灶性壞死及纖維化，最終導(dǎo)致不可逆的心肌重塑，影響心臟舒張及收縮功能。目前已知DM誘發(fā)的DM心肌病是獨(dú)立于IHD和高血壓而獨(dú)立存在的可導(dǎo)致心衰的危險(xiǎn)因素［8］。隨著DM患者群體的不斷擴(kuò)大，其在接受CABG 治療的IHD患者中所占比例也逐步增高。根據(jù)美國(guó)美國(guó)胸心外科學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)，過(guò)去10年接受CABG 手術(shù)患者合并DM的比例從30.4%上升到40.4%［2，9］。來(lái)自阜外醫(yī)院的一項(xiàng)大樣本研究顯示，當(dāng)前中國(guó)接受CABG 手術(shù)的冠心病患者合并DM的比例為29%［9］。而對(duì)于合并左心功能不全的IHD患者，國(guó)外的數(shù)據(jù)顯示DM的比例近20年來(lái)無(wú)明顯變化，基本在35%～40%左右［10-12］。本研究中DM患者占比為41.7%，高于阜外醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的報(bào)道，與STITCH數(shù)據(jù)庫(kù)研究報(bào)道的比例接近。

上世紀(jì)九十年代研究提示DM患者接受CABG圍術(shù)期死亡率高達(dá)3.7%～6.7%，顯著高于不合并DM的患者［13-15］。此后隨著技術(shù)的進(jìn)步，DM患者圍術(shù)期死亡率逐漸下降至1%～2.5%，與無(wú)DM患者無(wú)顯著差異［13-14，16-18］。國(guó)內(nèi)鄭哲等報(bào)道DM與非DM的手術(shù)死亡率分別為1.2%與1.0%，兩者無(wú)顯著差異［9］。而幾項(xiàng)針對(duì)左心功能不全患者的研究并未顯示住院死亡率數(shù)據(jù)，STICH數(shù)據(jù)庫(kù)延展研究顯示，DM患者較非DM患者圍術(shù)期更容易出現(xiàn)新發(fā)房顫、腎功能惡化和心肺復(fù)蘇［19］。對(duì)于術(shù)后近中期結(jié)果，kogan等近期發(fā)表的研究顯示，CABG 術(shù)后1年、3年DM患者死亡率均顯著高于非DM患者［16］。以上研究盡管樣本量較大，但都存在基線資料不匹配以及LVD患者占比過(guò)低的不足，針對(duì)LVD患者的幾項(xiàng)研究均未提供術(shù)后近中期的數(shù)據(jù)［10-11］。本研究入組患者均為L(zhǎng)VD，通過(guò)采用傾向配對(duì)評(píng)分對(duì)基線資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)矯正，盡可能降低了選擇性偏倚，圍術(shù)期結(jié)果顯示DM患者住院死亡與復(fù)合終點(diǎn)事件與非DM患者均無(wú)顯著差異，這一結(jié)果與本院在圍術(shù)期積極加強(qiáng)血糖管理關(guān)系密切。本組患者術(shù)前糖化血紅蛋白平均（6.40±0.72）%，有Meta 分析結(jié)果顯示糖化血紅蛋白高于6.5%是圍術(shù)期及術(shù)后3年死亡、心梗及卒中的重要預(yù)測(cè)因子和危險(xiǎn)因素［20］。本研究還發(fā)現(xiàn)近中期以全因死亡為主要驅(qū)動(dòng)的復(fù)合終點(diǎn)事件DM患者顯著高于非DM患者，這一發(fā)現(xiàn)為了解合并DM的LVD患者CABG 術(shù)后病情變化規(guī)律及干預(yù)策略提供了明確的證據(jù)。所以，對(duì)于LVD合并DM患者這一高危群體，在圍術(shù)期精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上，更應(yīng)當(dāng)于術(shù)后早期開(kāi)始加強(qiáng)隨訪，有效提高患者依從性，督促患者接受規(guī)范的心衰二級(jí)預(yù)防治療并且加強(qiáng)血糖管理。

4 結(jié)論

對(duì)于IHD合并LVD患者，圍術(shù)期積極的血糖管理可以明顯降低住院期間DM可能引起的相關(guān)不良事件，但DM對(duì)該類(lèi)患者近中期的不良影響在術(shù)后近中期即可顯現(xiàn)，需要盡早開(kāi)始對(duì)患者加強(qiáng)隨訪及干預(yù)。