林麗娜　李淑萍　袁杰

摘要：目的 ?探討當(dāng)歸芍藥散加減對早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)患者中醫(yī)證候及血液指標(biāo)影響，觀察保胎成功率。方法 ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將76例早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)患者分為對照組和觀察組各38例。對照組予低分子肝素鈣注射液，每日1次，每次4000 IU，皮下注射。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予當(dāng)歸芍藥散加減，每日1劑，每日2次，口服。2組均30 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。比較2組治療前后中醫(yī)證候積分，凝血四項[活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）]、血小板聚集率、血清孕酮和絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，比較2組保胎成功率。結(jié)果 ?與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)證候積分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后APTT、PT、TT明顯延長（P<0.05），F(xiàn)IB水平明顯降低（P<0.05）;觀察組治療后APTT、PT、TT明顯長于對照組，F(xiàn)IB水平明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組治療后血小板聚集率正常率為77.14%（27/38），對照組為41.18%（14/38），觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后孕酮水平升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組孕酮水平高于對照組（P<0.05）。觀察組保胎成功率為65.79%（25/38），對照組為36.84%（14/38），觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 ?當(dāng)歸芍藥散加減可有效改善患者臨床證候，提升孕酮水平，提高保胎成功率。

關(guān)鍵詞：當(dāng)歸芍藥散;早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn);血栓前狀態(tài);凝血四項;保胎

中圖分類號：R271.942.1 ???文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0029-04

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201904255

Clinical Study on Modified Danggui Shaoyao Powder for Treatment of Patients with Early Recurrent Abortion before Thrombosis

LIN Lina， LI Shuping， YUAN Jie

Changzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Changzhou 213002， China

Abstract： Objective To explore the effects of modified Danggui Shaoyao Powder on the clinical symptoms and blood indexes of patients with early recurrent abortion before thrombosis and fetus protection success rate. Methods Totally 76 patients with early recurrent abortion before thrombosis were divided into control group and observation group according to random number table method， with 38 cases in each group. The control group was treated with low molecular weight heparin calcium injection， while the observation group was treated with modified Danggui Shaoyao Powder on the basis of the control group， one dosage per day， twice a day， orally. 30 d were one treatment course for both groups， for consecutive two courses. TCM symptom scores， coagulation four [activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， fibrinogen （FIB）]， platelet aggregation rate， serum progesterone and β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） level before and after treatment in both groups were compared， and fetus protection success rates were compared. Results Compared with before treatment， TCM symptom scores in the two groups were significantly reduced （P<0.05）; After treatment， TCM symptom score in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the APTT， PT and TT in the two groups increased after treatment， and the FIB level in the two groups decreased; After treatment， the APTT， PT and TT in the observation group were significantly longer than those in the control group， and the FIB level was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The normal rate of platelet aggregation rate in the observation group was 77.14% （27/38）， and that in the control group was 41.18% （14/38）. The observation group was significantly higher than the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the progesterone level in the two groups increased after treatment （P<0.05）. The progesterone level in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. The fetus protection success rate in the observation group was 65.79% （25/38）， and that in the control group was 36.84% （14/38）. The observation group was significantly higher than the control group （P<0.05）. Conclusion Modified Danggui Shaoyao Powder can effectively improve the clinical symptoms of patients， increase progesterone levels， and improve fetus protection success rate.

Keywords： Danggui Shaoyao Powder; early recurrent abortion; before thrombosis; coagulation four; fetus protection

血栓前狀態(tài)是指患者纖溶系統(tǒng)、凝血與抗凝系統(tǒng)出現(xiàn)障礙^[1-2]，高凝血液導(dǎo)致子宮胎盤組織血液流變學(xué)出現(xiàn)變化，局部組織出現(xiàn)微血栓，胎盤血供能力降低，胎兒處于缺氧、缺血狀態(tài)，導(dǎo)致胎兒因發(fā)育不良而流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent abortion，RSA）指2次或2次以上在妊娠28周前的胎兒丟失^[1]?！鹅`樞·邪氣藏府病形》“有所墜墮，惡血內(nèi)留”，即提出母體胞宮有血瘀、癥瘕而引起墮胎。當(dāng)歸芍藥散配合補(bǔ)腎之品，可養(yǎng)血健脾益氣，以助生化之源，使氣旺而載胎。同時，氣旺能行血，有助于瘀血消散，有效調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，使胎元有所依附，起到壯母固胎安痛之效^[3-6]。本研究觀察當(dāng)歸芍藥散加減對早期RSA血栓前狀態(tài)患者臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年1月-2017年12月本院早期RSA血栓前狀態(tài)患者76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各38例。對照組年齡24～37歲，平均（28.5±4.2）歲;流產(chǎn)次數(shù)2～6次，平均（2.82±0.83）次;妊娠時間1～3個月，平均（53.2±9.5）d。觀察組年齡24～39歲，平均（28.9±4.6）歲;流產(chǎn)次數(shù)2～7次，平均（2.88±0.88）次;妊娠時間1～3個月，平均（54.4±8.8）d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（2016-MF183）。

1.2? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》^[2]及《婦產(chǎn)科學(xué)》^[1]制定RSA診斷標(biāo)準(zhǔn)。宮內(nèi)妊娠，停經(jīng)12周內(nèi)，陰道出現(xiàn)少許流血癥狀，并發(fā)腹痛、腰膝酸軟;流產(chǎn)史：自然流產(chǎn)≥2次，每次流產(chǎn)處于同一妊娠周期;血小板聚集率（PAG）或抗心磷脂抗體（ACA）陽性。

1.3? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》^[7]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》^[8]制定腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：屢孕屢墮，應(yīng)期而墮，同一孕期滑胎2次及以上;腰膝酸軟;月經(jīng)先后不定期，色黯甚至夾血塊。次癥：耳鳴，頭暈，小腹痛，精神不佳，面色黯淡，夜尿增多。舌脈：舌有瘀斑、脈澀或沉細(xì)。符合主癥1項、次癥1項，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.4? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡20～40歲;③已受孕且B超提示胎兒在宮內(nèi)者;④治療期間未出現(xiàn)胚胎停育或流產(chǎn)，并完成治療者;⑤患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精液異常及夫婦染色體異常;②子宮病變和子宮畸形;③甲狀腺功能異常、糖尿病等內(nèi)分泌異常;④免疫功能異常、精神異常;⑤合并腎、肝、心等系統(tǒng)疾病;⑥近3個月內(nèi)使用促纖溶藥物、抗凝藥物;⑦有與本研究相關(guān)的藥物過敏史。

1.6? 治療方法

對照組予低分子肝素鈣注射液[葛蘭素史克（天津）有限公司]4000 IU，每日1次，皮下注射。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予當(dāng)歸芍藥散加減，藥物組成：白術(shù)12 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，菟絲子10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷10 g，枸杞子10 g，制何首烏10 g，阿膠9 g。由本院藥劑科制備，每日1劑，每日2次，餐后30 min口服。2組均30 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.7? 觀察指標(biāo)

1.7.1? 中醫(yī)證候積分

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》^[7]制定中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)。①流產(chǎn)史：2次計1分，3次計2分，≥4次計3分;②膝腰酸軟：無計0分，輕度計1分，中度計2分，重度計3分;③頭暈耳鳴：無計0分，輕度計1分，中度計2分，重度計3分;④面色晦黯：無計0分，稍黯計1分，較黯計2分，晦黯計3分;⑤陰道出血量：無計0分，少量計1分，接近月經(jīng)量計2分，大于月經(jīng)量計3分;⑥出血顏色：偏黯計1分，黯紅計2分，黯紫夾血塊計3分;⑦腹痛：無計0分，輕度計1分，中度計2分，重度計3分;⑧舌有瘀斑、紫氣：無計0分，舌有紫氣計1分，舌紫黯計2分，舌有瘀斑計3分;⑨脈沉澀：無計0分，沉澀不顯計1分，沉澀明顯計2分，沉澀計3分。各項得分之和為中醫(yī)證候積分。

1.7.2? 凝血四項及血小板聚集率

于治療前后清晨采集患者空腹靜脈血2 mL，置于3.2%枸櫞酸鈉溶液的抗凝管（抗凝劑∶血液=1∶9），3000 r/min離心15 min制備血漿。采用CS-5100全自動血凝分析儀分析凝血四項：活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）和纖維蛋白原（FIB）。利用血小板聚集儀（Helena公司）測定PAG，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.7.3? 血清孕酮、絨毛膜促性腺激素

于治療前后清晨采集患者空腹靜脈血2 mL，3000 r/min離心15 min，取血清，采用全自動免疫分析儀檢測血清孕酮、絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。

1.7.4? 保胎成功率

治療后未出現(xiàn)胚胎停育或流產(chǎn)，胎兒健康發(fā)育，避免流產(chǎn)，自完整接受治療至胎兒出生為保胎成功^[9]。保胎成功率（%）=未流產(chǎn)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.8? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以

±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)證候積分降低（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組治療前后凝血四項比較

與本組治療前比較，2組治療后APTT、PT、TT延長（P<0.05），F(xiàn)IB水平降低（P<0.05）;觀察組治療后上述指標(biāo)改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組血小板聚集率比較

觀察組治療后PAG正常率為77.14%（27/38），對照組為41.18%（14/38），觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組治療前后孕酮、絨毛膜促性腺激素水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血清孕酮水平明顯升高（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組血清孕酮水平明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 2組保胎成功率比較

觀察組保胎成功率為65.79%（25/38），對照組為36.84%（14/38），觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。見表5。

3? 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RSA的病因主要為“胎有不牢固以疾母”“其母由疾以動胎”（《諸病源候論·婦人妊娠病諸候上·妊娠胎動候》）。胎元因父母一方或雙方精氣不足，誘發(fā)“胎病”，導(dǎo)致“胎不牢”;母體因素主要為情志異常、腎虛、血熱及氣血虛弱誘發(fā)沖任失調(diào)，胎失所固，且多責(zé)于腎。當(dāng)歸芍藥散主治“婦人懷妊，腹中?痛”（《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》），方中茯苓味甘淡平，歸心、腎經(jīng)，具有健脾、消腫、滲濕、利水之功;白術(shù)味甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，安胎、燥濕利水、益氣健脾;澤瀉味甘性寒，與白術(shù)相配可健脾利濕;當(dāng)歸補(bǔ)血、活血化瘀;川芎活血、養(yǎng)血、行血;白芍止痛安胎。全方共奏養(yǎng)血健脾安胎、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行之功。與壽胎丸中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、固沖任同用，使胎氣壯、胎元安。研究表明，當(dāng)歸芍藥散能有效降低妊娠期血液黏度，改善胎盤、子宮血液黏度，起到活血化瘀之效^[10-12]。

當(dāng)歸芍藥散可有效改變早期RSA血栓前狀態(tài)患者中醫(yī)證候，降低中醫(yī)證候積分。高芳萍^[13]利用黃體酮注射液聯(lián)合加味當(dāng)歸芍藥散治療60例血瘀證胎漏胎動不安患者，其中醫(yī)證候積分明顯優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05）。馬旭等^[14]研究表明，壽胎丸合當(dāng)歸芍藥散加減治療后，患者中醫(yī)證候積分降低（P<0.05）。本研究表明，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組（P<0.05）。

凝血四項對分析凝血、止血系統(tǒng)病理變化有重要意義。血小板聚集是生理性止血過程的主要方式，也參與炎癥反應(yīng)、血栓形成及動脈粥樣硬化等病理生理性疾病。觀察組治療后APTT、PT、TT明顯長于對照組，F(xiàn)IB水平明顯低于對照組（P<0.05），觀察組PAG正常率明顯高于對照組（P<0.05），表明當(dāng)歸芍藥散加減可改善患者血液流變學(xué)狀態(tài)，降低血液黏度，對血小板聚集起到調(diào)節(jié)作用。在妊娠早期卵巢黃體分泌孕酮，若孕酮不足會誘發(fā)子宮平滑肌敏感性和興奮性上升，導(dǎo)致妊娠停止。本研究表明，觀察組治療后孕酮水平明顯高于對照組（P<0.05），觀察組保胎成功率明顯高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，當(dāng)歸芍藥散可有效改善患者中醫(yī)證候，提升患者孕酮水平，提高保胎成功率。

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（收稿日期：2019-04-18）

（修回日期：2019-06-21;編輯：季巍巍）