董 越，董瑞彤，于巖巖，張 瑞，胡啟云，于 韜，劉 凡，羅婭紅

(中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科，遼寧 沈陽 110042)

宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)最常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增加，且有年輕化趨勢[1]。目前MRI是術前評估宮頸癌最重要的影像學方法，彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)是其中一種，其表觀彌散系數(apparent diffusion coeffecient, ADC)為客觀評價宮頸癌的定量參數，對區(qū)分腫瘤病理類型、選擇手術方式及預測療效等均有重要價值[2-4]。ADC值反映組織內自由水分子的彌散狀態(tài)，可在一定程度上反映組織的細胞構成特征。小樣本研究[4]發(fā)現(xiàn)宮頸癌的ADC值低于正常宮頸，且宮頸鱗狀細胞癌(簡稱鱗癌)的ADC值低于腺癌[5-6]；也有學者[7]認為宮頸鱗癌和腺癌間ADC值無差異。本課題組前期研究[8]亦發(fā)現(xiàn)宮頸癌的ADC值受病理類型影響，腺癌的ADC最小值及均值均顯著高于鱗癌。既往研究[9-11]發(fā)現(xiàn)正常子宮體和子宮頸的ADC值在月經周期不同時期呈現(xiàn)不同的特征。本研究觀察絕經和未絕經患者宮頸鱗癌和腺癌的ADC值特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年1月—2017年12月352例于中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院經病理確診的宮頸癌患者，年齡27～70歲，平均(50.7±10.3)歲；其中317例鱗癌、35例腺癌；263例IB期，89例IIA期；177例未絕經，175例已絕經；均接受盆腔常規(guī)MRI和DWI檢查。納入標準：①子宮切除術后接受組織病理檢查；②MR檢查前未接受任何治療。排除標準：①病灶過小或圖像存在明顯偽影；②最終病理結果為非宮頸鱗癌或腺癌；③存在MR檢查禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Trio 3.0T MR掃描儀，8通道體部相控陣線圈。囑患者仰臥，平穩(wěn)呼吸，掃描范圍自髂骨翼上緣到恥骨聯(lián)合下緣水平。掃描序列和參數：軸位T1W，TR 550 ms，TE 13 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵次數2次；脂肪抑制橫軸位T2W，TR 3 000 ms，TE 106 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野294 mm×448 mm，激勵次數2次；矢狀位T2W，TR 3 800 ms，TE 116 ms，層厚4 mm，間距0.8 mm，視野396 mm×448 mm，激勵次數2次；軸位DWI，單次激發(fā)SE-EPI序列，TR 3 500 ms，TE 93 ms，層厚4 mm，間距4 mm，視野320 mm×256 mm，選取3個方向的彌散敏感梯度，b=0 s/mm2和1 000 s/mm2，掃描時間91 s。

由2名分別具有3年和15年盆腔影像學診斷經驗的住院醫(yī)師和主任醫(yī)師根據軸位T2WI及DWI共同確定病灶位置和范圍。將所有數據導入Siemens VE40A工作站行后處理，由住院醫(yī)師于ADC圖上選取宮頸癌病灶最大層面，沿病灶邊緣手動勾畫ROI，避開病灶周圍紆曲的血管、宮頸管黏液和T2WI極高信號的壞死區(qū)，測量其ADC值，記錄癌灶的ADC平均值(ADCmean)、ADC最大值(ADCmax)和ADC最小值(ADCmin)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數資料以百分比表示。采用獨立樣本t檢驗比較宮頸鱗癌和宮頸腺癌ADC值差異，并比較未絕經和絕經亞者中鱗癌和腺癌ADC值的差異；針對鱗癌和腺癌分別比較絕經和未絕經患者ADC值的差異；以卡方檢驗比較未絕經和絕經患者中腫瘤類型所占比例的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同病理類型宮頸癌ADC值比較 宮頸鱗癌的ADCmean和ADCmin均低于腺癌(P均<0.05)，2者ADCmax差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。未絕經患者包括156例宮頸鱗癌和21例腺癌，鱗癌的ADCmean和ADCmin均低于腺癌(P均<0.05)，2者ADCmax差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1、2。絕經患者中包括161例宮頸鱗癌及14例腺癌，2者ADCmean、ADCmin和ADCmax差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1，圖3、4。

表1 宮頸鱗癌和腺癌ADC值比較(×10-6 mm2/s，±s)

表1 宮頸鱗癌和腺癌ADC值比較(×10-6 mm2/s，±s)

組別總體(n=352)ADCmeanADCmaxADCmin鱗癌998.86±212.261651.91±348.68643.67±190.27腺癌1 152.26±376.091651.57±375.88794.92±333.73t值-2.050.01-2.28P值0.05>0.050.03組別未絕經患者(n=177)ADCmeanADCmaxADCmin鱗癌1 046.10±241.801 701.75±365.63673.65±220.95腺癌1 358.53±373.231 729.56±431.011 011.43±261.43t值-4.40-0.27-5.40P值<0.050.79<0.05組別絕經患者(n=175)ADCmeanADCmaxADCmin鱗癌953.18±167.551 603.62±325.33614.61±149.94腺癌911.61±198.751 560.58±291.16542.33±207.58t值0.820.451.57P值0.410.660.12

2.2 絕經患者與未絕經患者宮頸癌的ADC值比較 絕經與未絕經患者中腫瘤類型比例差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.47，P=0.23)。未絕經患者中，鱗癌與腺癌的ADCmean、ADCmax和ADCmin均高于絕經組鱗癌和腺癌(P均<0.05)，見表2。

3 討論

宮頸癌的主要病理類型是鱗癌和腺癌，以鱗癌最多見，起源于宮頸陰道部，約占宮頸癌的80%～85%；而腺癌起源于宮頸內膜黏液腺細胞，約占宮頸癌的10%～15%。由于起源和病理特征不同，宮頸鱗癌和腺癌的臨床特征、對放射及化學治療的反應和預后等顯著不同[12-13]。

本研究組前期研究[8]發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌和腺癌間ADC值差異主要表現(xiàn)在腺癌ADCmean和ADCmin均大于鱗癌，而ADCmax差異無統(tǒng)計學意義，與既往研究[5-6]結果類似，但均未針對月經狀態(tài)對宮頸癌ADC值的影響進行觀察。本組在前期研究基礎上加大樣本量進一步深入分析，證實宮頸鱗癌和腺癌ADC值存在差異，且該差異僅見于未絕經的宮頸癌患者，未絕經宮頸腺癌患者的ADCmean和ADCmin均大于宮頸鱗癌；而絕經后患者宮頸鱗癌和腺癌間ADC值未見明顯差異。XUE等[14]采用ADC直方圖分析早期宮頸癌病灶ADC值，亦發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌的ADCmean和ADCmin明顯低于腺癌。腫瘤組織的ADC值可反映腫瘤細胞密度，腫瘤細胞密度越大，水分子彌散受限，ADC值越低[14]；因此推測絕經后宮頸癌鱗癌細胞密度與腺癌相似，而未絕經情況下宮頸鱗癌和腺癌細胞構成可能存在一定差別。本研究結果提示，觀察ADC值對于宮頸癌的應用價值時，針對已絕經患者可忽略腫瘤病理類型，而對于未絕經宮頸癌患者則需考慮腫瘤病理類型的影響。

未絕經和已絕經患者中宮頸癌的臨床和病理特征略有差別，通常認為未絕經年輕患者中腺癌相對更常見[12-13]。本組已絕經與未絕經患者中鱗癌及腺癌比例未見明顯差異，已絕經患者宮頸癌ADCmean、ADCmax和ADCmin均低于未絕經患者；從病理類型角度分析，宮頸鱗癌及腺癌中，未絕經患者的ADCmean、ADCmax和ADCmin均高于絕經患者，提示月經狀態(tài)為宮頸癌ADC值的重要影響因素。研究腫瘤時，通常以ADCmean代表腫塊內整體水分子自由彌散情況，以ADCmin代表腫瘤內細胞最密集區(qū)域水分子自由彌散情況，該區(qū)域水分子彌散受限最為明顯[14]。推測同樣病理類型宮頸癌在未絕經患者細胞密度較已絕經患者更高。

本研究采用的b值為1 000 s/mm2，雖可最大程度上消除血流灌注的影響，但單指數模型計算出的ADC值仍會受血流灌注的影響。HOLLINGSWORTH等[15]發(fā)現(xiàn)進食后肝臟血流灌注明顯增加，間接導致肝臟的ADC值顯著升高。不同月經周期子宮血供和組織內水分子彌散具有不同特征，分泌期子宮內膜ADC值高于增殖期[9-11]。研究[9-11]報道，正常宮頸ADC值在不同月經周期存在差異。KIDO等[9]提出月經期子宮肌層的ADC值最低，而TSILI等[10]則認為子宮肌層和結合帶的ADC值不受月經周期的影響。本研究結果可在一定程度上證實已絕經與未絕經患者宮頸癌病理特征存在差異，可能受患者激素水平和血流灌注狀態(tài)的影響，導致其ADC值亦不同。

表2 絕經與未絕經患者鱗癌及腺癌ADC值比較(×10-6 mm2/s，±s)

表2 絕經與未絕經患者鱗癌及腺癌ADC值比較(×10-6 mm2/s，±s)

組別總體(n=352)ADCmeanADCmaxADCmin絕經患者951.26±178.231 591.39±324.24610.08±155.65未絕經患者1 106.86±275.061 723.41±361.44738.79±244.33t值-6.86-3.90-6.42P值<0.05<0.05<0.05組別鱗癌(n=317)ADCmeanADCmaxADCmin絕經患者953.19±167.551 603.62±325.33614.61±149.94未絕經患者1 046.00±241.801 701.75±385.63673.65±220.95t值-3.96-2.53-2.78P值<0.05<0.05<0.05組別腺癌(n=35)ADCmeanADCmaxADCmin絕經患者911.61±198.751 560.58±291.16542.33±207.58未絕經患者1 358.53±373.231 729.56±281.011 011.43±261.43t值-3.71-1.15-5.01P值<0.05<0.05<0.05

圖3 患者64歲，宮頸鱗癌ⅠB期，已絕經 A.DWI原始圖(b=1 000 s/mm2)； B.ADC圖(ADCmin=672×10-6 mm2/s，ADCmax=1 800×10-6 mm2/s，ADCmean=1 013.18×10-6 mm2/s) 圖4 患者69歲，宮頸腺癌ⅡA期，已絕經 A.DWI圖(b=1000 s/mm2)； B.ADC圖(ADCmin=605×10-6 mm2/s，ADCmax=1 718×10-6 mm2/s，ADCmean=1 005.90×10-6 mm2/s)

綜上所述，宮頸癌病理類型和患者月經狀態(tài)對宮頸癌ADC值存在影響，未絕經患者中腺癌ADC值高于鱗癌，絕經患者中腺癌ADC值與鱗癌相仿；而無論宮頸鱗癌或腺癌，未絕經患者宮頸癌的ADC值均高于絕經患者。

本研究尚存在局限性：①未深入觀察宮頸癌病理學特征對ADC值的影響；②未分析未絕經宮頸癌患者檢查時所處月經周期對ADC值的影響，有待進一步深入研究。