李翠，張倩，寧曉暄

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，西安 710032)

【關(guān)鍵字】 老年人；甲型流感；淋巴細(xì)胞；白細(xì)胞介素-6；超敏C反應(yīng)蛋白；血清淀粉樣蛋白A

流行性感冒(簡稱流感)是一種急性呼吸道傳染性疾病，有多種亞型，其中甲型(H1N1)流感(簡稱甲流)是2009～2010年爆發(fā)起來的一種新型呼吸道傳染病。臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽、全身酸痛等癥狀，其發(fā)病率高，癥狀重。通過實(shí)時定量PCR技術(shù)檢測到H1N1病毒核酸并結(jié)合臨床癥狀可確診。老年患者更易感染流感，但針對老年患者的甲流研究資料較少，本文就2018年12月至2019年3月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科住院的甲流患者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年12月～2019年3月于我科住院患者，所有患者排除自身免疫性疾病、腫瘤，且未服用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，咽拭子標(biāo)本RT-PCR檢測H1N1病毒核酸陽性，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛等全身癥狀，綜合以上因素確診的甲流患者為甲流組(病例組)；同期住院的普通感冒患者，表現(xiàn)為流感樣癥狀，咽拭子RT-PCR檢測H1N1病毒核酸陰性的非甲流患者為對照組，共70例。甲流組35例，其中女性12例，男性23例，年齡(79.0±13.9)歲；對照組35例，其中女性12例，男性23例，年齡(76.0±14.7)歲。甲流組患者均給予磷酸奧司他韋膠囊抗病毒治療，并計(jì)算患者估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)值，調(diào)整磷酸奧司他韋膠囊劑量，療程為5～8 d。臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，復(fù)查甲流核酸陰性為治愈。

1.2 試劑及儀器

血細(xì)胞分析儀及原廠配套試劑(日本Sysmex公司)進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類；HITACHI公司的7600生化分析儀檢測血清白蛋白水平；美國Roche公司的602儀器采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein,SAA)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 甲流患者的臨床特征

甲流組35例患者，其中合并慢性阻塞性肺疾病者25例，給予抗病毒的同時加用抗生素治療，治愈32例，占甲流患者的91.4%；臨床進(jìn)展為病毒性肺炎、出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、需呼吸機(jī)輔助通氣、表現(xiàn)為重癥流感、導(dǎo)致死亡的共3例，年齡87～92歲，占甲流患者的8.6%。

2.2 2組患者血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)及血清白蛋白比較

甲流組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(t=2.09，P<0.05)、中性粒細(xì)胞絕對值(t=3.58，P<0.01)、中性粒細(xì)胞百分比(t=6.22，P<0.01)均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而淋巴細(xì)胞絕對值(t=-3.69，P<0.01)及淋巴細(xì)胞百分比(t=-5.59，P<0.01)、血清白蛋白水平(t=-2.14，P<0.05)均明顯低于對照組；2組患者血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.65、0.20，P>0.05；表1)。

2.3 甲流組臨床治愈的患者治療前后血常規(guī)及炎癥指標(biāo)(SAA、IL-6及CRP)比較

治療后淋巴細(xì)胞絕對值、淋巴細(xì)胞百分比均較治療前明顯上升(t=-3.24、-3.27,P<0.01)，IL-6、CRP、SAA水平均明顯下降(t=0.33、4.16、4.35,P<0.01)；而血清白蛋白水平治療后較前下降(t=3.03,P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

3 討 論

甲流系H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，冬春季高發(fā)，因其起病急，可發(fā)生病毒性肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等，易導(dǎo)致死亡[1,2]，特別是對于老年患者，其防治更為重要。流感病毒感染人體后，可誘發(fā)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，而機(jī)體免疫功能受損可能與淋巴細(xì)胞減少有關(guān)，尤其表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及T淋巴細(xì)胞亞群失衡[3]。多項(xiàng)研究顯示，甲流患者感染初期T淋巴細(xì)胞下降，影響機(jī)體細(xì)胞免疫，最終影響機(jī)體對病毒的適應(yīng)性免疫[4,5]，且發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞的減少與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)[6]。與以上研究一致，我們發(fā)現(xiàn)甲流組患者淋巴細(xì)胞及其百分比明顯下降，可能與甲流感染后影響機(jī)體細(xì)胞免疫有關(guān)。而血清白蛋白反映人體的營養(yǎng)狀態(tài)，本研究顯示甲流組患者的白蛋白水平較對照組明顯減低，提示營養(yǎng)狀況差的患者更易感染甲流。因老年患者多合并肺部基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)混合感染，本研究中甲流組患者合并慢性阻塞性肺疾病共25例，感染甲流后呼吸道癥狀重，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，痰培養(yǎng)提示細(xì)菌感染，奧司他韋抗病毒的同時給予抗感染(抗生素)治療，提高了甲流的治愈率。

Item Case groupControl grouptP valueWBC(×109/L)7.2±2.66.0±1.62.090.042NEU(×109/L)5.4±2.33.5±1.43.580.001NEU percentage(%)0.74±0.10 0.58±0.096.220.000LYM(×109/L)1.07±0.671.69±0.56-3.690.001LYM percentage(%)0.14±0.080.31±0.12-5.590.000HBG(mg/L)120.39±22.90130.00±22.68-1.650.103PLT(×109/L)191.3±79.9 187.8±51.1 0.200.841ALB(g)37.15±5.35 40.10±4.85 -2.140.037

WBC: white blood cells; NEU: neutrophil count; LYM: lymphocyte count; HBG: hemoglobin; PLT: platelet count; ALB: human albumin.

表2 甲流組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)的比較
Table 2 Comparison of blood routine indices and inflammatory indices in influenza A (H1N1) patients before and after treatment

Item Before treatmentAfter treatmenttP valueWBC(×109/L)7.2±2.68.17±3.95-5.770.567NEU(×109/L)5.4±2.35.7±4.10.080.938NEU percentage(%)0.74±0.100.66±0.182.040.042LYM(×109/L)1.07±0.671.93±1.04-3.240.002LYM percentage(%)0.14±0.080.24±0.12-3.270.003HBG(g/L)120.39±22.90109.6±15.3-0.050.961PLT(×109/L)191.3±79.9198.30±88.75-0.340.732ALB(g/L)37.15±5.3533.08±3.223.030.004IL-6(pg/ml)76.49±81.1712.70±6.030.330.002hs-CRP(mg/L)63.50±37.0718.39±23.304.160.000SAA(mg/L)25.05±13.207.28±2.634.350.001

WBC: white blood cells; NEU: neutrophil count; LYM: lymphocyte count; HBG: hemoglobin; PLT: platelet count; ALB: human albumin; IL-6: interleukin-6; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; SAA: serum amyloid A protein.

H1N1病毒表面由血凝素(Ⅰ型)及神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成，神經(jīng)氨酸酶可水解宿主細(xì)胞表面糖蛋白末端的 N-乙酰神經(jīng)氨酸，促進(jìn)成熟病毒的釋放[7]。機(jī)體感染流感病毒后，感染者體內(nèi)病毒載量與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而體內(nèi)細(xì)胞因子的分泌水平可直接影響流感的嚴(yán)重程度、病程及預(yù)后[8]；SAA及CRP為肝臟產(chǎn)生的兩種急時相蛋白，在機(jī)體受到病毒或細(xì)菌感染時可明顯升高，疾病恢復(fù)期可快速下降[9]。有研究報(bào)道甲流患者血清細(xì)胞因子IL-6、IL-18水平上升，CRP水平顯著升高[10]。而對甲流患兒的研究顯示其血常規(guī)中單核細(xì)胞比例、SAA和CRP水平增高，可為初步鑒別普通流感和甲流提供參考[11]。甲流恢復(fù)期淋巴細(xì)胞可恢復(fù)至正常水平[12]。本研究中老年甲流患者經(jīng)磷酸奧司他韋治療后，治愈的甲流患者淋巴細(xì)胞絕對值及其百分比均明顯上升，IL-6、hs-CRP、SAA顯著下降，可作為治療有效的觀察指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)甲流組患者血清白蛋白水平明顯下降，考慮與感染消耗狀態(tài)有關(guān)，故老年患者在治療中應(yīng)關(guān)注血清白蛋白水平，必要時給予營養(yǎng)支持治療。神經(jīng)氨酸酶抑制劑 (如磷酸奧司他韋等)可有效控制甲流癥狀[13,14]。因老年患者多合并慢性腎功能不全，在治療前應(yīng)注意計(jì)算雙腎eGFR，調(diào)整藥物用量，建議療程為5 d，重癥患者可適當(dāng)延長治療療程至H1N1核酸陰性。

流感疫苗可有效減少老年住院患者甲流感染，起到良好的預(yù)防作用[15,16]，故建議針對老年易感人群，在流感高發(fā)季節(jié)，可考慮接種流感疫苗預(yù)防流感。

總之，老年患者免疫力低下，是我國西北地區(qū)冬春季甲流的易感人群，且老年甲流患者病情重，病死率高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師、特別是老年科醫(yī)師的高度重視。甲流感染初期可破壞免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞及其百分率明顯減低。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其百分率、IL-6、hs-PCR、SAA可作為療效的觀察指標(biāo)。高發(fā)季可考慮接種流感疫苗預(yù)防流感。磷酸奧司他韋可有效控制甲流癥狀，盡早使用(發(fā)病24 h內(nèi))，對老年患者安全有效。