鄒佳瑩 張淑艷

[摘要] 目的 探討白內(nèi)障吸除、后囊環(huán)形撕囊、前部玻璃體切除及人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)治療小兒?jiǎn)窝巯忍煨园變?nèi)障的效果。 方法 2017年1～12月將66例發(fā)育性或外傷性白內(nèi)障患兒80只眼隨機(jī)分為A組和B組，每組40只眼，每組再分為1組和2組，各有20只眼，A組進(jìn)行白內(nèi)障吸除手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)，B組在A組治療基礎(chǔ)上采用后囊環(huán)形撕囊、前部玻璃體切除手術(shù)。觀察并分析術(shù)后視力、視軸混濁及可能發(fā)生的并發(fā)癥。 結(jié)果 B組水腫、積血、滲液、眼壓升高等并發(fā)癥均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 白內(nèi)障吸除、后囊環(huán)形撕囊、前部玻璃體切除及人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療小兒?jiǎn)窝巯忍煨园變?nèi)障有效可靠。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障吸除;后囊環(huán)形撕囊;前部玻璃體切除;人工晶狀體Ⅰ期植入

[中圖分類號(hào)] R779.66? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）05-0075-05

Effect of cataract extraction， posterior continuous curvilinear capsulorhexis， anterior vitrectomy and stage Ⅰ intraocular lens implantation in treatment of congenital monocular cataract in children

ZOU Jiaying? ZHANG Shuyan

Department of Ophthalmology， Jiamusi Central Hospital in Heilongjiang Province， Jiamusi? ?154002， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of cataract extraction， posterior continuous curvilinear capsulorhexis， anterior vitrectomy and stage Ⅰ intraocular lens implantation in the treatment of congenital monocular cataract in children. Methods A total of 80 eyes of 66 children with developmental or traumatic cataract from January to December 2017 were divided into group A and group B， with 40 eyes in each group， which was further divided into group 1 and group 2， with 20 eyes in each group. Group A was treated with cataract extraction combined with stage Ⅰ intraocular lens implantation and group B was treated with posterior continuous curvilinear capsulorhexis and anterior vitrectomy on the basis of group A. The postoperative visual acuity， visual axis opacity， and possible complications were observed and analyzed. Results The incidences of edema， hematocele， exudate and elevated intraocular pressure in group B were all higher than those in group A， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The combined application of cataract extraction， posterior continuous curvilinear capsulorhexis， anterior vitrectomy and stage I intraocular lens implantation is effective and reliable in the treatment of congenital monocular cataract in children

[Key words] Cataract extraction; Posterior continuous curvilinear capsulorhexis; Anterior vitrectomy; Stage Ⅰ intraocular lens implantation

由老化、遺傳、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等因素引起的晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁，稱為白內(nèi)障，此時(shí)光線被混濁晶狀體阻擾無法投射在視網(wǎng)膜上，導(dǎo)致視物模糊[1-3]。兒童白內(nèi)障手術(shù)通過改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、改進(jìn)人工晶狀體材料和增強(qiáng)材料的彈性讓白內(nèi)障疾病的治療成為可能，在不需要進(jìn)一步干預(yù)的情況下，在不增加手術(shù)并發(fā)癥和降低治愈率的情況下，實(shí)現(xiàn)視力恢復(fù)的理想目標(biāo)。然而，視覺軸混濁（Visual Axis Opacification，VAO）仍然是兒童白內(nèi)障視覺康復(fù)成功的主要障礙[4-7]。原發(fā)性后囊切開術(shù)，包括前玻璃體切開術(shù)和非前玻璃體切開術(shù)，已經(jīng)嘗試減少后囊膜混濁（Posterior Capsular Opacification，PCO）的發(fā)生率[8]，但效果不一。白內(nèi)障吸除、后囊環(huán)形撕囊、前部玻璃體切除及人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)，保證了清晰的視軸，是治療兒童白內(nèi)障的理想技術(shù)。人工晶狀體植入術(shù)更容易提供一個(gè)穩(wěn)定的、良好的中心人工晶狀體，最重要的是視覺軸足夠清晰[9-11]。由于人工晶狀體是放置在睫狀體溝，其插入是獨(dú)立于后囊狀態(tài)[12-15]。在后囊膜狀態(tài)不明的情況下，確保人工晶狀體植入。通常與外傷性白內(nèi)障相關(guān)的厚纖維性囊性白內(nèi)障可以通過這種方法很容易治療[16]。本研究比較兒童發(fā)育性白內(nèi)障和創(chuàng)傷性白內(nèi)障患者的人工晶狀體植入術(shù)與囊內(nèi)摘除術(shù)，以期為臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1～12月選取66例患有先天性/發(fā)展性白內(nèi)障或外傷性白內(nèi)障的2～12歲兒童，共80只眼。隨訪8～17個(gè)月（平均14.2個(gè)月）。將患兒隨機(jī)分為A組和B組，A組采用留置人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障吸除手術(shù)（40眼）。B組在A組治療基礎(chǔ)上采用后囊環(huán)形撕囊、前部玻璃體切除手術(shù)（40眼）。采用上述兩種技術(shù)連續(xù)留置手術(shù)。眼睛數(shù)目相等（每組20只） 兩組均采用發(fā)展性白內(nèi)障和外傷性白內(nèi)障（A2、B2組），以防止因外傷導(dǎo)致的術(shù)后結(jié)果的選擇偏差或差異。入選標(biāo)準(zhǔn)：2～12歲兒童，性別不拘，從每例患者的父母、監(jiān)護(hù)人處取得書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)異物、活動(dòng)性炎癥、相關(guān)青光眼或明顯角膜混濁的外傷性白內(nèi)障?；加腥魏慰赡苡绊懷芯拷Y(jié)果的嚴(yán)重全身疾病的兒童，眼睛有復(fù)雜的白內(nèi)障或任何其他肉眼病理（小眼球鄰苯二甲酸癥、眼瘤、青光眼、葡萄膜炎或角膜混濁引起）。

1.2 方法

眼科檢查包括視力記錄（根據(jù)兒童年齡使用圖片、文盲E圖或斯涅倫氏圖）、睫狀肌麻痹屈光、眼壓測(cè)量和裂隙燈檢查。眼底檢查盡可能采用直接或間接檢眼鏡進(jìn)行。B超檢查后段評(píng)估，排除眼內(nèi)異物，開展實(shí)驗(yàn)室調(diào)查。對(duì)發(fā)育性白內(nèi)障患者進(jìn)行滴度測(cè)定。手術(shù)技術(shù)A組結(jié)膜下人工晶狀體植入術(shù)如下：取穹窿為基礎(chǔ)的結(jié)膜瓣，行鞏膜出血燒灼術(shù)。分別于10點(diǎn)和2點(diǎn)行部分厚度鞏膜切除術(shù)，距邊緣2.5～3 mm。12時(shí)行鞏膜隧道切口6.5 mm，外側(cè)切口距緣1 mm。后房型人工晶體（PMMA 6.5×13 mm. 812A Pharmacia）植入白內(nèi)障晶體上。切口關(guān)閉10-0尼龍縫合線與一個(gè)臨時(shí)結(jié)。再用一次性v形噴刀進(jìn)行全層鞏膜切除術(shù)。使用自動(dòng)玻璃體切割器和20口徑輸液管進(jìn)行晶狀體切開術(shù)和玻璃體切開術(shù)。采用顯微外科玻璃體切除術(shù)2000v，機(jī)器參數(shù)為：真空250～300 mmHg，切割速度350～400 cut/min。留下360度前后囊和皮質(zhì)的外周邊緣。鞏膜隧道結(jié)固定，鞏膜切除縫合。結(jié)膜下注射硫酸慶大霉素20 mg，地塞米松磷酸鈉2 mg。下穹窿處注射20 mg醋酸曲安奈德。B組患者行囊內(nèi)切除術(shù)。以穹窿為基礎(chǔ)，制作針孔穿刺皮瓣。用鹽酸戊酸鈉作鞏膜隧道，對(duì)前房進(jìn)行1.4%改造。在26號(hào)針頭初次穿刺后，使用撕囊鉗（Kraff Utrata）進(jìn)行前囊撕囊術(shù)。隨后進(jìn)行水力解剖和徹底的皮質(zhì)清理。將透明質(zhì)酸鈉注入袋內(nèi)，后囊膜穿刺。切片用10-0尼龍縫合。結(jié)膜下注射20 mg硫酸慶大霉素和2 mg地塞米松磷酸鈉。在下穹窿注射20 mg醋酸曲安奈德。術(shù)后治療方案為局部醋酸潑尼松龍1%、環(huán)丙沙星0.3%滴注，術(shù)后第一天2 h給藥，12周后逐漸減少。在第1周，每天2次使用環(huán)麻痹性滴眼液，以保持瞳孔活動(dòng)。術(shù)后24 h、1周、1、3、6個(gè)月由獨(dú)立觀察人員進(jìn)行評(píng)估。本研究采取護(hù)理措施以確保更頻繁的隨訪。每次檢查時(shí)，都要評(píng)估視力。進(jìn)行裂隙燈檢查以評(píng)估前段反應(yīng)（細(xì)胞和耀斑）、后粘連、晶狀體沉積、人工晶狀體中心化和視軸不透明。觀察晶狀體沉積和VAO分級(jí)。術(shù)后1個(gè)月行屈光檢查，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年重復(fù)屈光檢查。規(guī)定適當(dāng)?shù)难坨R。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，在任何需要的情況下，以正常眼睛閉塞的形式進(jìn)行迅速和積極的弱視治療。對(duì)接受安倍羅非亞治療的患者進(jìn)行更頻繁的隨訪，確保嚴(yán)格的依從性，促進(jìn)早期視覺康復(fù)。每次隨訪均進(jìn)行眼壓和視覺評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件（美國(guó)IBM公司）;計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前評(píng)估

66例患有發(fā)育性白內(nèi)障或外傷性白內(nèi)障的兒童中，共納入80只眼參與研究。其中女28只，男52只，平均年齡（7.0±2.5）歲。兩組患者一般情況（年齡、左右眼）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。白內(nèi)障形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組VAO對(duì)比

A組的VAO值平均小于B組，見圖1。

2.3 術(shù)后視覺

62%的眼睛在使用人工晶狀體植入技術(shù)隨訪6個(gè)月后，視力結(jié)果為12/24。進(jìn)行人工晶狀體植入術(shù)后，80%的患者在6個(gè)月后的視力優(yōu)于6/12。研究中，對(duì)這兩種技術(shù)的比較評(píng)估顯示出相似的視覺結(jié)果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.4 兩組眼壓與術(shù)并發(fā)癥對(duì)比

根據(jù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前兩組患者的眼壓水平差異不大，出院時(shí)及出院后A組患者的眼壓明顯比B組更低，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。A組的并發(fā)癥少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

3.1 白內(nèi)障致病原因及種類

白內(nèi)障根據(jù)致病因素不同可以分為以下幾種類型：（1）先天性白內(nèi)障，與染色體異?；蛲蛔?、胚胎期晶狀體發(fā)育異常、母體妊娠早期病毒感染、接受過量有害射線等有關(guān)。（2）后天性白內(nèi)障，包含老年性白內(nèi)障，與多因素相關(guān)，如老年人代謝緩慢發(fā)生退行性病變、日光長(zhǎng)期照射、內(nèi)分泌紊亂、代謝障礙等。外傷性白內(nèi)障，如眼球鈍挫傷、穿通傷、輻射性損傷及球內(nèi)異物等。并發(fā)性白內(nèi)障，并發(fā)于其他眼病。藥物及中毒性白內(nèi)障，毒性物質(zhì)如萘、二硝基酚、三硝基甲苯、鉈、硒、銅、鐵、銀、汞等;藥物如皮質(zhì)類固醇、縮瞳劑、氯喹、胺碘酮等。白內(nèi)障機(jī)制在于眼睛晶體中含有三種晶狀體蛋白，通過在反射和吸收光線之間的精細(xì)調(diào)節(jié)來維持晶狀體的透明度;兩種類型的晶狀體蛋白具有結(jié)構(gòu)性，而第三種蛋白是一種分子伴侶，其保持并抑制前兩個(gè)晶狀體蛋白不會(huì)發(fā)生凝聚形成白內(nèi)障，如果前兩種晶狀體蛋白被遺傳修飾、紫外線損傷或者化學(xué)損傷，其就會(huì)凝聚形成白內(nèi)障。

3.2 白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制

白內(nèi)障發(fā)病的機(jī)制為：不明狀態(tài)的后囊，破裂的前囊，囊皮質(zhì)帶，或囊間粘連，有后囊斑塊部分吸收膜性白內(nèi)障，纖維化或鈣化的囊和后粘連是一些情況下可能遇到的創(chuàng)傷性白內(nèi)障[17]。這些可能會(huì)阻止人工晶狀體植入的成功。對(duì)兒童眼球進(jìn)行成功的后囊撕囊術(shù)是一項(xiàng)技術(shù)上的要求[18]。在纖維化或鈣化性白內(nèi)障或不明后囊膜狀態(tài)時(shí)，這可能是不可行的。使用希隆等高黏度粘彈性材料進(jìn)行這些操作也很重要，這可能會(huì)增加手術(shù)的總成本。前玻璃體切除術(shù)后人工晶狀體植入術(shù)也需要技巧和耐心，并對(duì)與該技術(shù)相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)有清楚的認(rèn)識(shí)。兒童白內(nèi)障手術(shù)成功的最大挑戰(zhàn)是術(shù)后炎癥反應(yīng)迅速、視軸繼發(fā)性膜形成以及發(fā)展為嚴(yán)重視力剝奪性弱視的可能性[19]。

3.3 白內(nèi)障常見治療方法及優(yōu)點(diǎn)

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)33例兒童白內(nèi)障患者術(shù)前評(píng)估表明，一般情況相差不大，白內(nèi)障形態(tài)多見于片狀。A組的VAO值平均小于B組。在隨訪結(jié)束時(shí)，兩組患者視力相差不大。A組患者的并發(fā)癥少于B組。根據(jù)這一數(shù)據(jù)就可以看到在兒童白內(nèi)障患者中采用白內(nèi)障吸除手術(shù)、前部玻璃體切除手術(shù)、人工晶狀體植入手術(shù)以及后囊環(huán)形撕囊手術(shù)的優(yōu)越性，由結(jié)果中的A組患者眼壓改善顯著、并發(fā)癥發(fā)病率低可以看出，這幾種手術(shù)各自都有優(yōu)點(diǎn)，整體上都能促進(jìn)患者手術(shù)后視力的快速回復(fù)，其手術(shù)的有效性和安全性都比較高。研究中用到的這幾種手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)各自表現(xiàn)為：超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)集光、機(jī)、電等高科技于一體，是近10年來眼科臨床發(fā)展最快的臨床技術(shù)之一。開展超聲乳化手術(shù)初期由于嚴(yán)重的并發(fā)癥如角膜失代償引起的大泡性角膜病變等。后囊環(huán)形撕囊可以將細(xì)胞移行和增殖的支架清除掉，讓視野軸區(qū)保持長(zhǎng)期的透明。白內(nèi)障手術(shù)中為了防止玻璃體脫出，確保囊內(nèi)人工晶體的順利植入，采用后囊連續(xù)環(huán)形撕囊方式。前部玻璃體切除作用是切除混濁的玻璃體或切除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，以此治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病，以恢復(fù)患者的視功能。人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)目前矯正無晶狀體眼屈光的最有效的方法，它在解剖上和光學(xué)上取代了原來的晶狀體，構(gòu)成了一個(gè)近似正常的系統(tǒng)，尤其是固定在正常晶狀體生理位置上的后房型人工晶狀體?？捎糜趩窝?，術(shù)后可迅速恢復(fù)視力，易建立雙眼單視和立體視覺。而白內(nèi)障吸除、后囊環(huán)形撕囊、前部玻璃體切除及人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)減少了這種情況的發(fā)生，是兒童白內(nèi)障治療的首選方法[20]。尤其是在創(chuàng)傷性病例中，它確保一個(gè)清晰的視覺軸和穩(wěn)定的人工晶體植入。長(zhǎng)時(shí)間的隨訪證明關(guān)于該手術(shù)長(zhǎng)期安全性和有效性。

綜上所述，研究證實(shí)了白內(nèi)障吸除、后囊環(huán)形撕囊、前部玻璃體切除及人工晶狀體Ⅰ期植入術(shù)聯(lián)合在治療小兒?jiǎn)窝巯忍煨园變?nèi)障當(dāng)中有著有效可靠的效果，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2019-05-24）