頸動脈支架植入（CAS）與頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）的效果對比及血清MMP-9及TIMP-1的變化

葉志軍　周格知　鮑翔　蔣烽烽　徐渭

[摘要] 目的 比較頸動脈支架植入（Carotid artery stent，CAS）與頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）效果及血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）及選擇性抑制劑-1（Tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）變化。 方法 選擇我院于2016年1月～2019年1月收治的頸動脈狹窄患者86例，按照不同手術(shù)方法分為CAS組43例與CEA組43例，CEA組采用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，CAS組采用頸動脈支架植入，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表和簡易智力狀態(tài)量表（Mini-Mental state examinatlon， MMSE）、血清MMP-9和TIMP-1水平變化。 結(jié)果 CEA組并發(fā)癥發(fā)生率（9.30%）低于CAS組（25.58%）（P<0.05）。兩組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月MoCA評分和MMSE評分較術(shù)前增加（P<0.05）;兩組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月MoCA評分和MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平較術(shù)前降低（P<0.05）;CEA組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS組（P<0.05）。 結(jié)論 頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)治療頸動脈狹窄患者效果優(yōu)于頸動脈支架植入，術(shù)后并發(fā)癥少，且減低MMP-9和TIMP-1水平明顯，值得臨床借鑒。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈支架植入;頸動脈內(nèi)膜切除術(shù);效果;基質(zhì)金屬蛋白酶-9;選擇性抑制劑-1

[中圖分類號] R543.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0040-04

Comparison of effects of carotid artery stenting（CAS） and carotid endarterectomy（CEA） and changes of serum MMP-9 and TIMP-1

YE Zhijun? ?ZHOU Gezhi? ?BAO Xiang? ?JIANG Fengfeng? ?XU Wei

First Inpatient Area， Department of Neurosurgery， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To compare the effects of carotid artery stent（CAS） and carotid endarterectomy（CEA） and the changes of serum matrix metalloproteinase-9（MMP-9） and Tissue inhibitor of metalloproteinase-1（TIMP-1）. Methods Eighty-six patients with carotid stenosis admitted to our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled and divided into the CAS group with 43 patients and the CEA group with 43 patients according to different surgical methods. Carotid endarterectomy was performed in the CEA group and carotid artery stenting was used in the CAS group. The postoperative complications， preoperative and postoperative 1-month and 3-month Montreal cognitive assessment（MoCA） scale and Mini-Mental State Examinatlon（MMSE）， and serum MMP-9 and TIMP-1 levels were compared. Results The incidence of complications in the CEA group（9.30%） was lower than that（25.58%） in the CAS group（P<0.05）. The MoCA score and MMSE score 1 month and 3 months after surgery in the two groups were increased compared to those before surgery（P<0.05）. There were no differences in the MoCA score and MMSE score between 1 month and 3 months after surgery in the two groups（P>0.05）. The serum MMP-9 and TIMP-1 levels 1 month and 3 months after surgery were decreased compared to those before surgery in the two groups（P<0.05）. The serum MMP-9 and TIMP-1 levels 1 month and 3 months after surgery in the CEA group were lower than those in the CAS group（P<0.05）. Conclusion? Carotid endarterectomy is superior to carotid artery stenting in the treatment of carotid stenosis， causes less postoperative complications and reduces the levels of MMP-9 and TIMP-1 significantly， thereby worthy of clinical reference.

[Key words] Carotid artery stenting; Carotid endarterectomy; Effect; Matrix metalloproteinase-9; Tissue inhibitor of metalloproteinase-1

隨著我國老齡化狀況的加劇，腦卒中成為常見的一種老年人心腦血管疾病，據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，腦卒中成為危害人類健康和生命安全的第三位疾病，具有較高的發(fā)病率和致死率[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，缺血性腦卒中發(fā)生率占腦卒中60%～80%，而其中頸動脈狹窄為常見的一種造成缺血性卒中的因素之一[3]。而統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動脈性狹窄病因90%為動脈粥樣硬化閉塞，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺血癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活[4]。因此，采取有效的頸動脈狹窄方法尤為重要。目前，頸動脈支架植入（Carotid artery stent，CAS）與頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）為治療頸動脈狹窄主要方法，但對于二者手術(shù)效果尚未完全統(tǒng)一[5-6]。本文研究旨在比較CAS與CEA效果及血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）及選擇性抑制劑-1（Tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）變化，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院于2016年1月～2019年1月收治的頸動脈狹窄患者86例，其中男57例，女29例;年齡51～76歲，平均（64.79±5.84）歲;體重45～78 kg，平均（59.63±4.83）kg。根據(jù)不同手術(shù)方法分為CAS組43例與CEA組43例，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)或雙側(cè)頸動脈粥樣硬化性狹窄者;（2）患者無癥狀性頸動脈狹窄程度>70%;（3）患者癥狀性頸動脈狹窄程度>50%;（4）臨床資料完整;（5）獲得知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴顱內(nèi)動脈瘤者;（2）2周內(nèi)有新鮮腦梗死灶，3個月內(nèi)顱內(nèi)出血者;（3）病變側(cè)頸動脈完全閉塞者;（4）精神疾病者;（5）對本文研究方案禁忌者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前了解病史，明確診斷，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前頸動脈超聲、CTA及磁共振等檢查，明確斑塊穩(wěn)定性、頸動脈狹窄程度和狹窄部位，術(shù)后口服阿司匹林，口服他汀穩(wěn)定斑塊、降脂，嚴(yán)格控制糖尿病、高血壓，術(shù)前備血，術(shù)前1 d停止口服阿司匹林治療。

CAS組：采取全身麻醉，經(jīng)股動脈途徑實施支架植入，在導(dǎo)引下超選患者患側(cè)頸動脈，導(dǎo)管停留在血管光滑以及平直的部位，距離病變下緣2 cm左右。按照患者病情情況將保護裝置導(dǎo)引頭（預(yù)塑型），在預(yù)先確定的病變最佳投照角度留取路徑圖，在病變局部輕柔的通過，送抵巖骨下段后釋放。將預(yù)先選擇的球囊引入至病變下方，觀察患者心率和血壓，且囑咐準(zhǔn)備靜脈推注阿托品，將球囊輕柔推送覆蓋病變?nèi)毯蠹訅褐痢皹?biāo)準(zhǔn)壓”，完全膨脹后釋放壓力，后撤球囊且造影確認(rèn)擴張效果。然后再將支架引入且緩慢推送到位，需注意支架一定覆蓋病變?nèi)?。由于操作系統(tǒng)或者體位變動對血管的牽拉可能引起病變相對位置改變，建議調(diào)整到預(yù)先選取展示病變?nèi)痰捏w位造影調(diào)整支架的位置，透視監(jiān)視下或路途狀態(tài)下釋放支架，復(fù)查造影評價，確認(rèn)達到滿意狀態(tài)。

CEA組：采用氣管插管全身麻醉，順著胸鎖突肌前緣切開，將暴露的頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈進行分離，應(yīng)用2%利多卡因浸潤封閉動脈竇。按照患者狹窄部位將頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈遠(yuǎn)端切開，需注意切口大于狹窄平面。應(yīng)用內(nèi)膜剝離器從頸總動脈開始向頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端完全清除內(nèi)膜和斑塊，至血管壁光滑，然后再加入肝素鹽水對血管內(nèi)腔進行清洗，且對切口進行縫合，縫合前先由頸內(nèi)動脈將血管腔內(nèi)的碎片和控制清理。再依次清理頸外動脈、頸總動脈和頸內(nèi)動脈。經(jīng)TCD監(jiān)測血流動力學(xué)狀態(tài)良好，術(shù)后8 h予抗凝治療。

兩組術(shù)后送蘇醒室蘇醒，待患者蘇醒后送入ICU監(jiān)護或普通病房中，進行血氧飽和度、生命體征、心電監(jiān)測，嚴(yán)格控制血壓，降低顱內(nèi)壓，抗血小板治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥變化，包括頸動脈竇、輕微腦出血、感染和血管痙攣;（2）觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月認(rèn)知功能變化，包括蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表[7]和簡易智力狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examinatlon，MMSE）[7]，評分越高患者認(rèn)知功能越好。①MoCA量表評分：包括定向力、延遲記憶、抽象思維、語言流暢、注意、記憶、命名、視空間執(zhí)行能力，共30分，根據(jù)受教育年限少于12年的受試者在測試結(jié)果上加1分，得分越高認(rèn)知功能越好，其中以≥26分為正常;②MMSE量表：包括視空間、語言、計算、記憶、定向、運用及注意，包含30個項目，總分30分，按照受試者的文化水平，中學(xué)或以上<24分、小學(xué)<20分、文盲<17分為認(rèn)知功能受損;（3）觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1個月和3個月血清MMP-9和TIMP-1水平變化，分別于術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月采集患者外周靜脈血3 mL，離心半徑10.5 cm，2500 r/min，離心10 min，分離血清，置于-20℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清MMP-9和TIMP-1水平，試劑盒廠家：上海江萊生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t/F檢驗;非狀態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較行χ2檢驗，不同時間點比較采用多因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥比較

見表2。CEA組并發(fā)癥發(fā)生率（9.30%）低于CAS組（25.58%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月MoCA評分和MMSE評分比較

見表3。兩組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月MoCA評分和MMSE評分較術(shù)前增加（P<0.05）;兩組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月MoCA評分和MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平比較

見表4。兩組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平較術(shù)前降低（P<0.05）;CEA組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS組（P<0.05）。

3 討論

頸動脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的最主要病因之一，臨床調(diào)查顯示其占所有致病原因20%左右[8]。研究證實，引起頸動脈粥樣硬化狹窄原因有多種，如糖尿病、高血脂和高血壓的基礎(chǔ)疾病均可導(dǎo)致頸動脈的血管性病變[9]。而頸動脈閉塞及頸動脈狹窄則會導(dǎo)致其他繼發(fā)性疾病，故而采取及時有效的治療方法尤為重要[10]。頸動脈狹窄治療方法主要包括外科手術(shù)治療與內(nèi)科保守治療，而內(nèi)科保守治療效果并不十分理想。因此，外科手術(shù)治療成為頸動脈狹窄患者主要手段[11-12]。CEA作為手術(shù)治療方案，一直與CAS一起作為預(yù)防缺血性腦卒中的外科干預(yù)手段，但CEA與CAS在選擇上仍存在一定的爭議。CAS主要指在頸動脈通過利用金屬內(nèi)支架置入、球囊導(dǎo)管擴張形成、導(dǎo)管及穿刺等技術(shù)，使閉塞、狹窄的頸動脈擴張、再通[13]。CEA在治療頸動脈狹窄以及閉塞中效果明顯，成為頸動脈閉塞和狹窄的常用治療方法[14-15]。臨床研究報道顯示，對于有明顯癥狀的頸動脈狹窄患者，應(yīng)首選CEA治療方案，且該方法逐漸成為頸動脈狹窄治療及缺血性腦卒中預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)，且并發(fā)癥相對較少[16]。本文研究表明，CEA組并發(fā)癥發(fā)生率低于CAS組，說明頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生;兩組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月MoCA評分和較術(shù)前增加，而兩組間比較無明顯差異，說明CEA和CAS方法均可改善患者認(rèn)知功能，但無明顯差異。

MMP-9是降解ECM所必須的一種物質(zhì)，主要參與各種病理和生理過程，包括炎性反應(yīng)、血管新生、胚胎的發(fā)育及惡性腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移等，且在斑塊的穩(wěn)定性及動脈粥樣硬化形成中具有重要作用[17-18]。TIMP是MMP的一種內(nèi)源性生理抑制劑，能夠與MMP-9前體及有活性MMP-1、MMP-9形成高度親和的以及非共價鍵結(jié)合的一種復(fù)合物，亦可抑制新生血管形成作用[19-20]。本文研究表明，CEA組術(shù)后1個月和術(shù)后3個月血清MMP-9和TIMP-1水平低于CAS組，說明頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)降低MMP-9和TIMP-1水平明顯，但其具體機制尚不十分明確，還需在后續(xù)研究中進一步分析。

綜上所述，頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)治療頸動脈狹窄患者效果優(yōu)于頸動脈支架植入，術(shù)后并發(fā)癥少，且減低MMP-9和TIMP-1水平明顯，值得臨床借鑒。但本文研究仍存在一些局限之處，納入研究對象相對較少，納入觀察指標(biāo)相對較少，還需在后續(xù)研究中做多中心、多樣本深入研究，提供可靠的臨床參考價值。

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（收稿日期：2019-08-20）