梁思文，趙慧強，李虹偉，陳暉，李東寶，姚道闊，劉銳鋒

慢性完全性閉塞（CTO）病變是指冠狀動脈閉塞段前向血流TIMI 0級，且閉塞時間至少3個月的病變。它是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）最大的困難，被稱為PCI手術治療領域“最后的堡壘”。據(jù)統(tǒng)計在通過冠狀動脈造影診斷的冠心病患者中，CTO病變占16%～52%[1-3]。盡管對CTO病變進行介入干預是否優(yōu)于強化藥物治療仍然存在爭議，但不可否認的是，成功的血運重建能給大多數(shù)CTO患者帶來臨床獲益。隨著介入器械的不斷優(yōu)化以及技術和策略的改進，目前CTO病變的成功率也得到了很大的提高[4-6]。本文通過分析總結我心血管中心Gaia系列導絲在CTO病變中的應用情況，探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心于2017年1月至2018年5月期間共完成PCI術2205例，其中包含CTO病變156例（7.1%）。CTO病變的診斷標準：閉塞血管前向血流TIMI 0級，且閉塞時間超過3個月。在這156例CTO病變PCI手術中，手術成功（指成功開通CTO病變并植入支架，術后TIMI血流3級）125例，總體成功率80.1%。其中88例患者術中使用了Gaia系列導絲，將該88例患者納入了本研究。這些患者平均年齡（64.6±10.4）歲（38～89歲），包括男性74例，女性14例。急性心肌梗死27例，不穩(wěn)定型心絞痛45例，穩(wěn)定型心絞痛14例，其中有明確的陳舊心肌梗死病史者29例。合并高血壓62例，糖尿病45例，血脂異常71例，長期吸煙者66例。根據(jù)Gaia導絲成功情況（指Gaia導絲成功通過CTO病變，證實在遠端真腔，并最終完成PCI手術）將其分為Gaia成功組和Gaia失敗組。

1.2 PCI手術情況31例患者通過股動脈路徑進行PCI，其余57例患者使用橈動脈路徑。68例患者手術使用的是6F指引導管，20例為7F指引導管，左冠大多數(shù)使用的是EBU指引導管，右冠則以Amplatz導管為主，少數(shù)使用JR指引導管。CTO血管LAD37例，LCX16例，RCA35例。CTO手術過程：均首先嘗試正向開通閉塞病變，76例使用Fielder XT或者Fielder XT-R作為第一根導絲，12例使用的是Pilot系列導絲。第一根導絲失敗后升級為Gaia系列導絲，Gaia導絲失敗后升級為同系列更高硬度導絲或者Conquest系列導絲，部分患者升級前向導絲失敗后改嘗試逆向開通CTO病變。

1.3 術中并發(fā)癥及術后隨訪收集以上所有患者手術過程中的嚴重并發(fā)癥以及住院期間不良事件發(fā)生情況（包括死亡、冠脈穿孔、導絲斷裂等）。隨訪6個月，統(tǒng)計患者主要心血管不良事件（MACEs）（包括死亡、急性心肌梗死、再次靶血管血運重建、因心血管事件再次入院）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗（雙側檢驗）；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用U檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Gaia導絲成功情況及基線特征比較在這88例CTO患者中，最終手術成功65例，成功率73.9%。Gaia成功組50例，成功率56.8%；Gaia失敗組38例，其中12例使用其他CTO導絲正向通過病變完成手術，3例使用逆向導絲技術成功開通閉塞血管。兩組患者基線特征之間比較無顯著差異（表1）。

表1 兩組患者臨床基線資料對比[±s，n（%）]

表1 兩組患者臨床基線資料對比[±s，n（%）]

注：LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDD：左室舒張末期內徑；LVESD：左室收縮末期內徑

項目 Gaia成功組（n=50） Gaia失敗組（n=38） P值年齡/歲 65.4±11.5 63.5±8.9 0.394男性 43（86.0） 31（81.6） 0.574臨床表現(xiàn) - - 0.215急性心肌梗死 18（36.0） 9（23.7） -心絞痛 32（64.0） 29（76.3） -危險因素 - - -高血壓 35（70.0） 27（71.1） 0.915糖尿病 28（56.0） 17（44.7） 0.295血脂異常 43（86.0） 28（73.7） 0.147吸煙 38（76.0） 28（73.7） 0.804 LVEF（%） 59.4±11.4 59.1±11.7 0.876 LVEDD（cm） 5.28±0.61 5.37±0.62 0.517 LVESD（cm） 3.60±0.76 3.67±0.76 0.666

2.2 冠狀動脈病變及PCI操作比較兩組患者冠狀動脈病變特點及PCI操作的比較如表2所示。和Gaia成功組相比，Gaia失敗組閉塞血管J-CTO評分≥3分的比例明顯升高（P=0.001），而總體冠狀動脈評價包括多支血管病變例數(shù)、Gensini評分和SYNTAX評分均無顯著差異。在閉塞血管部位、指引導管直徑、血管內超聲（IVUS）指導方面，兩組之間的差異同樣無統(tǒng)計學意義。但是Gaia失敗組閉塞段過長（＞20 mm）、股動脈入徑以及行對側造影指導的患者比例都顯著多于Gaia成功組（P＜0.05）。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及PCI操作對比[±s，n（%）]

表2 兩組患者冠狀動脈病變特點及PCI操作對比[±s，n（%）]

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動脈；IVUS：血管內超聲

項目 Gaia成功組（n=50）Gaia失敗組（n=38）P值多支血管病變 45（90.0） 36（94.7） 0.678 Gensini評分 90.4±31.5 90.7±38.7 0.975 SYNTAX評分 25.2±6.4 25.4±9.4 0.919 J-CTO評分≥3分 21（42.0） 29（76.3） 0.001靶血管 - - 0.377 LAD 24（48.0） 13（34.2） -LCX 9（18.0） 7（18.4） -RCA 17（34.0） 18（47.4） -閉塞段長度＞20 mm 14（28.0） 26（68.4） ＜0.001手術入路 - - 0.038股動脈 13（26.0） 18（47.4） -橈動脈 37（74.0） 20（52.6） -7F指引導管 10（20.0） 10（26.3） 0.484對側造影指導 20（40.0） 26（68.4） 0.008 IVUS指導 2（4.0） 4（10.5） 0.438

2.3 Gaia導絲安全性評價所有患者均未出現(xiàn)術中及住院期間死亡。2例術中出現(xiàn)低血壓休克，1例術中發(fā)生急性左心衰。1例住院期間出現(xiàn)亞急性支架內血栓形成，另1例術后出現(xiàn)上消化道出血。3例PCI失敗患者轉至心外科成功完成冠狀動脈搭橋手術。1例Gaia導絲導致冠狀動脈穿孔，行心包穿刺引流。1例發(fā)生Gaia導絲斷裂于閉塞血管處，未能取出，嘗試PCI失敗后轉心外科行冠狀動脈搭橋（圖1）。還有2例患者術中出現(xiàn)導絲頭端嚴重毀損，后將導絲成功撤出體外（圖2）。隨訪半年，1例發(fā)生院外猝死，3例因心衰再次入院保守治療，3例入院再次PCI干預閉塞血管成功。

3 討論

Gaia導絲是近年來在CTO病變中應用最多的前向導絲之一[5,7]。由于其錐形頭端穿透力強，加上獨特的預塑形特點，不僅容易進入閉塞病變，并且能在病變內較好的掌控其前進的方向。Gaia導絲采用了軟頭端微錐形設計，硬度最高的Gaia 3導絲也僅為4.5 g，但其穿透力甚至超過了頭端硬度9 g的Conquest Pro導絲。此外Gaia導絲進行了親水涂層處理，使其在微導管內輸送更輕松順滑。3款導絲尖端直徑及硬度不一樣，適合在各種不同類型的CTO病變中使用[8]。Gaia 1導絲尖端最細，僅0.010英寸，頭端硬度1.7 g，適合一些簡單的CTO病變，尤其是有“微通道”的病變，類似Fielder XT系列導絲；Gaia 2導絲最常用，可作為首選的升級導絲，在Fielder XT等導絲失敗后選用。其頭端硬度為3 g，穿透力適中，通過閉塞病變能力較強，而導致血管穿孔、嚴重夾層等并發(fā)癥較少見。Gaia 3導絲頭端最硬，穿透力最強，適合一些困難的CTO病變，可用于前向導絲的升級替換。本研究顯示Gaia失敗組J-CTO評分≥3分的患者比例顯著高于Gaia成功組，說明Gaia導絲成功率與CTO病變的難度有關。研究還提示閉塞段過長可能也是決定Gaia導絲失敗的一個重要因素。由于Gaia失敗組病變難度更大，選擇股動脈入路及對側造影指導的例數(shù)也明顯高于Gaia成功組。部分患者一開始未行對側造影，在導絲通過失敗以后才行對側造影指導，也是Gaia失敗組對側造影比例增多的原因。本研究中行對側造影及IVUS指導的比例相對較少，或許也影響了Gaia導絲的成功率。筆者的經(jīng)驗認為Gaia導絲適合閉塞段較短的病變，先利用強大的穿透力扎入病變內，再通過精確操控導絲前進方向，可以順利進入遠端真腔。Gaia導絲不適合應用于極度迂曲的血管，亦不推薦進行第二彎曲塑形，術中應多利用微導管改變導絲穿刺的角度。

圖1 65歲，女性，不穩(wěn)定型心絞痛，LAD為CTO病變，PCI過程中出現(xiàn)Gaia 2導絲斷裂（箭頭所示）

圖2 72歲，男性，不穩(wěn)定型心絞痛，RCA為CTO病變，PCI過程中出現(xiàn)導絲頭端松解、拉長，后成功取出。圖為松解的Gaia 2導絲

Gaia導絲的觸覺反饋比Miracle導絲差，但要好于Conquest導絲，操作不當時可能會導致冠狀動脈穿孔。但總體來說，對于有經(jīng)驗的術者，Gaia導絲導致冠狀動脈穿孔的概率還是很小的。在操作導絲之前，應仔細閱讀造影影像，明確血管走形，必要時可結合冠狀動脈增強CT或者IVUS來進行指導。如果導絲未能確定在遠端真腔內，切忌送入微導管或者球囊，避免夾層擴大甚至血管穿孔。然而Gaia導絲容易斷裂的缺點是業(yè)內周知的，尤其是遇上嚴重鈣化病變。韓國Cho等[9]曾報道了一例Gaia 3導絲嵌頓在鈣化斑塊后無法取出，導絲出現(xiàn)松解、拉長，最終通過旋磨裝置將其折斷后取出。由于早期對Gaia導絲的使用經(jīng)驗不足，我們也出現(xiàn)了1例Gaia 2導絲嵌頓于閉塞病變鈣化斑塊內，最終發(fā)生斷裂。還有2例Gaia 2導絲頭端嵌頓后也出現(xiàn)了類似的松解、抻長現(xiàn)象，由于發(fā)現(xiàn)及時，安全取出體外。盡管這3個病例使用的都是Finecross微導管，然而國內報道發(fā)生導絲斷裂最多的是在應用Corsair微導管的時候。在實際應用當中，我們發(fā)現(xiàn)雙腔微導管（Crusade微導管）也很容易引起導絲毀損，尤其在回撤導絲的時候，需要特別注意。有分析認為Gaia導絲容易斷裂的原因與其頭端設計有關，Gaia導絲進入到鈣化斑塊內，其穿透力下降，導絲出現(xiàn)原地打轉，如果過多的旋轉，就會導致導絲斷裂或者彈簧圈松解脫載。因此在旋轉導絲時應當多使用扭控器進行操作，并且要實時觀察導絲頭端的變化。一旦發(fā)現(xiàn)導絲靜止不前或者方向與預定目標不一致，應立即將穿刺和旋轉動作分離，及時回撤和更換導絲。

Gaia導絲目前是CTO病變最常用的導絲之一，介入醫(yī)師應當熟練掌握其使用方法。本文回顧性分析了我心血管中心近期Gaia導絲應用情況，總體例數(shù)不多，且受術者經(jīng)驗影響，尚需大樣本研究去證實其有效性和安全性。而即將在國內上市的Gaia Next系列導絲改良了導絲頭端的設計，具有更強的柔韌性、穿透力以及耐損傷能力，可能會成為開通CTO病變的又一大利器。