超聲在妊娠早期篩查剖宮產(chǎn)后胎盤植入中的應(yīng)用

黃澤嫦，黃苑銘，黃冬平，彭鴻運，張婕，李宇斯，鄭麗，林雁朝

1.三亞市人民醫(yī)院超聲科，海南三亞 572000；2.廣東省婦幼保健院暨廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省婦兒醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510010；3.廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州 511436；

胎盤植入指蛻膜組織發(fā)育不良，絨毛組織侵襲并植入子宮肌層，嚴重者累及膀胱甚至直腸[1]。根據(jù)胎盤植入深度可分為胎盤黏附、胎盤植入、穿透性胎盤植入。胎盤植入情況復(fù)雜，部分病例還存在同一胎盤中不同植入程度的情況。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會和母胎醫(yī)學(xué)會等組織將胎盤黏附、胎盤植入、穿透性胎盤植入統(tǒng)稱為胎盤植入性疾病，以兼顧絨毛細胞的侵入深度和范圍，方便對此類患者進行管理[2]。產(chǎn)前早期準確診斷胎盤植入及植入類型對治療方法的選擇及預(yù)防、控制術(shù)中出血至關(guān)重要[3]。本研究通過在妊娠早期篩查有剖宮產(chǎn)史和低置胎盤（胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口≤2 cm）的高危孕婦，分析胎盤植入在早孕期的超聲聲像圖特點，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年11月—2018年10月三亞市人民醫(yī)院和廣東省婦幼保健院收治的低置胎盤孕婦904例，均有剖宮產(chǎn)史，年齡22～42歲，平均（31.8±4.2）歲，終止妊娠孕周28～41周，平均（37.5±2.1）周。首次通過超聲對胎盤觀察胎兒頭臀徑45～84 mm，即孕周11～13周+6。本研究通過三亞市人民醫(yī)院倫理委員會審核，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE KretzVoluson E8 及GE KretzVoluson 6型彩色多普勒超聲診斷儀，四維經(jīng)腹探頭，頻率4～8 MHz。分別于妊娠11～13周+6、22～26周、36～38周行產(chǎn)前超聲，檢查胎兒及其附屬結(jié)構(gòu)，注意胎盤位置及有無胎盤植入的超聲征象：①胎盤內(nèi)有無漩渦形成；②胎盤后間隙是否消失；③子宮下段前壁肌層是否菲薄，且與胎盤分界不清；④胎盤后方彩色多普勒血流（圖1）。記錄低置胎盤并胎盤植入的超聲征象，并于孕中晚期產(chǎn)前超聲隨訪觀察胎盤情況。根據(jù)產(chǎn)時和產(chǎn)后胎盤情況，將孕婦分為前置胎盤并植入組、前置胎盤無植入組和無前置胎盤無植入組，并將前置胎盤并植入組的超聲圖像特征分別與前置胎盤無植入組和無前置胎盤無植入組對比。所有孕婦均經(jīng)隨訪了解胎盤娩出或胎盤植入情況。胎盤植入的臨床診斷標準為組織病理學(xué)提示符合胎盤植入改變（胎盤絨毛組織伸入平滑肌束間）；或手術(shù)所見植入胎盤剝離較困難，需人工剝離，甚至發(fā)生胎盤不能完全剝離殘留宮內(nèi)；或胎盤自然剝離后子宮剝離面出血較多[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以手術(shù)病理結(jié)果作為“金標準”，計算各超聲圖像特征診斷胎盤植入的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 妊娠11～13周+6 胎盤位置聲像圖表現(xiàn)。子宮下段前壁肌層分界薄且與胎盤分界不清（箭，A）；胎盤后間隙消失（箭，B）；胎盤內(nèi)漩渦（箭，C）；胎盤后方彩色多普勒血流信號增多（D）；有剖宮產(chǎn)史僅合并低置胎盤（E）；有剖宮產(chǎn)史，胎盤位置正常無胎盤植入（F）

2 結(jié)果

2.1 胎盤植入的一般情況 904例孕婦中，早孕期超聲診斷胎盤植入并產(chǎn)后證實胎盤植入34例；孕11～13周+6超聲診斷胎盤植入40例，未診斷胎盤植入864例，其中超聲誤診6例和漏診8例胎盤植入。早孕期超聲未診斷胎盤植入的864例孕婦中，胎兒分娩時仍為前置胎盤31例，無前置胎盤825例。經(jīng)產(chǎn)后胎盤隨訪，前置胎盤并植入34例，前置胎盤無胎盤植入31例，無前置胎盤無胎盤植入825例。采用胎盤植入超聲指標在妊娠早期篩查高危孕婦（有剖宮產(chǎn)史并低置胎盤）的敏感度、特異度和陽性預(yù)測值分別為80.95%、99.30%和85.00%。

2.2 前置胎盤并植入和非植入孕婦妊娠11～13周+6的超聲征象 34例前置胎盤并植入患者均出現(xiàn)至少1種征象，且胎盤內(nèi)漩渦形成最常見（22/34，64.70%），子宮下段前壁肌層菲薄且與胎盤分界不清最少見（12/34，35.29%）。與前置胎盤并植入患者比較，前置胎盤無植入以及無前置胎盤無植入患者在胎盤漩渦、胎盤后間隙消失、子宮下段前壁肌層薄而不清、胎盤后方彩色血流增多等超聲征象的出現(xiàn)率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 前置胎盤并植入組和非胎盤植入組妊娠11～13周+6 胎盤植入超聲征象比較[例（%）]

2.3 孕中晚期產(chǎn)前超聲隨訪胎盤情況 本組早孕期診斷胎盤植入的40例孕婦中，6例胎盤植入超聲征象數(shù)目在妊娠后期無增加，并經(jīng)術(shù)后確診無胎盤植入；其余34例胎盤植入超聲征象在妊娠后期有不同程度的增加。864例早孕期未診斷胎盤植入孕婦中，孕中晚期超聲隨訪8例出現(xiàn)胎盤植入的征象并經(jīng)術(shù)后確診；856例均未發(fā)現(xiàn)胎盤植入超聲征象，分娩前胎盤位置正常825例（91.26%），前置胎盤31例（3.43%）。

3 討論

近年胎盤植入的發(fā)生率大幅度上升[5]，但國內(nèi)關(guān)于早孕期篩查剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤植入的研究鮮有報道。妊娠早期篩查可疑胎盤植入患者對終止妊娠時機的選擇和分層管理高危孕婦具有重要意義。

產(chǎn)前診斷胎盤植入的影像學(xué)方法主要依靠超聲和MRI。超聲檢查較為經(jīng)濟，可清晰顯示胎盤附著位置及其內(nèi)部情況、肌層和胎盤關(guān)系及其血流情況；但對后壁胎盤的觀察受到一定的限制。MRI 檢查較昂貴，但可彌補超聲對后壁胎盤觀察的不足[6]。目前產(chǎn)前超聲仍是診斷胎盤植入的主要方法，其超聲聲像圖特征主要包括：①胎盤漩渦，即胎盤內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)紅細胞自發(fā)顯影可呈“沸水征”，彩色多普勒超聲探及湍流的血流信號；②胎盤后間隙消失，胎盤后方正常低回聲區(qū)改變；③子宮下段前壁肌層變薄、消失和胎盤分界不清；④彩色多普勒超聲在胎盤后方探及豐富的血流信號。

胎盤植入病例在早孕期末絨毛間質(zhì)的血流已建立，陷窩和胎盤湖變得更加突出。隨妊娠期進展，胎盤湖大小和形狀均可發(fā)生變化[7]。張君玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)胎盤陷窩內(nèi)流速>10 cm/s可作為診斷胎盤植入的超聲指標，并可提高胎盤植入的敏感度和特異度。本研究中，妊娠11～13周+6胎盤漩渦在所有胎盤植入的超聲征象中發(fā)生率最高（64.70%），可能因胎盤漩渦樣的腔隙樣結(jié)構(gòu)易被超聲識別并引起重視。本研究在無胎盤植入孕婦中出現(xiàn)1例胎盤漩渦征象，可能與檢查者混淆了胎盤內(nèi)血池有關(guān)。胎盤后低回聲帶代表子宮底蛻膜，底蛻膜缺失提示發(fā)生胎盤植入。但在孕中晚期正常胎盤附著孕婦也可觀察到該現(xiàn)象。胎盤后間隙消失還會隨著子宮腔內(nèi)胎盤位置、超聲探頭施壓和（或）膀胱充盈而改變，并可能被其前方的組織所掩蓋[9]。因此，胎盤后間隙消失這一征象對診斷胎盤植入并不準確[7]。本研究5例無胎盤植入孕婦中出現(xiàn)胎盤后間隙消失，且均為后壁胎盤，除受檢查者主觀因素影響外，還可能與胎盤位于超聲聲束遠場分辨率下降有關(guān)。盤麗娟等[10]研究發(fā)現(xiàn)子宮肌層厚度在孕晚期受胎先露及無痛性宮縮的聯(lián)合作用會發(fā)生變薄，胎盤后間隙及子宮肌層的變化在胎盤植入中易出現(xiàn)假陰性及假陽性診斷。本組中3例無植入胎盤后方也可探及稍豐富的血流信號，但胎盤植入的血流信號傾向于更多。

本研究中妊娠11～13周+6孕婦采用胎盤植入超聲指標篩查有剖宮產(chǎn)史并低置胎盤的孕婦是否發(fā)生胎盤植入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其敏感度、特異度和陽性預(yù)測值分別為80.95%、99.30%和85.00%。本研究將胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷提前至妊娠11～13周+6，同樣可獲得較高的敏感度和特異度。本研究早孕期超聲漏診的8例胎盤植入患者未出現(xiàn)任何胎盤植入的超聲征象，是否因觀察者漏診或孕中晚期發(fā)展為胎盤植入尚未明確；誤診的6例胎盤植入在孕中晚期超聲隨訪中，胎盤植入的超聲征象未增加，因此在早孕期懷疑胎盤植入，后續(xù)超聲隨訪胎盤植入的超聲征象較少且數(shù)目不增加，應(yīng)謹慎診斷胎盤植入。本研究結(jié)果顯示，胎盤植入組出現(xiàn)胎盤植入的4條超聲征象明顯高于其他兩組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Stirnemann 等[11]分析363例妊娠11～13周+6、有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)現(xiàn)，當滋養(yǎng)細胞覆蓋于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕上即胎盤低置是發(fā)生胎盤植入的高危因素。Timor-Tritsch 等[12]報道剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠和胎盤植入是同一疾病的連續(xù)過程。

總之，本研究雖未觀察妊娠6～8周的妊娠囊與剖宮產(chǎn)瘢痕位置的關(guān)系，探討瘢痕妊娠是否可預(yù)測胎盤植入的可行性，但超聲觀察妊娠11～13周+6胎盤植入情況具有一定的參考價值，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。