中醫(yī)綜合療法治療輸卵管性不孕癥的臨床研究

郭敏 楊雁鴻 盧宗林

摘要：目的 觀察中醫(yī)綜合療法治療輸卵管性不孕癥的臨床療效，并分析對(duì)中醫(yī)證候積分的影響。方法 將60例輸卵管炎癥性不孕癥患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組30例應(yīng)用院內(nèi)制劑八味婦炎合劑灌腸輔以中頻脈沖電治療，并給予下腹部子宮穴位注射胎盤組織注射液2mL;治療組30例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入宣肺補(bǔ)腎中藥治療，2組均持續(xù)治療6個(gè)月經(jīng)周期。統(tǒng)計(jì)2組治療前后中醫(yī)證候積分，記錄2組治療后臨床療效。結(jié)果 治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;治療組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 中醫(yī)綜合療法治療輸卵管炎癥性不孕癥，療效顯著。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)綜合療法;輸卵管炎癥性不孕癥

中圖分類號(hào)：R271.14 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）02-0030-05

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of comprehensive treatment of TCM on tubal infertility patients and to analyze its effect on TCM syndrome scores. Methods： 60 patients with tubal inflammatory infertility were randomly divided into two groups， 30 cases per group. The control group was treated with Baweifuyan mixture enema of the hospital preparation supplemented with medium-frequency pulse electrotherapy， and 2mL of placental tissue injection was injected into the lower abdominal uterine points. The treatment group was added Xuanfei Bushen of TCM on the basis treatment of the control group. Both groups were successively treated for 6 menstrual cycles. The TCM syndrome scores before and after treatment were counted in both groups， and the clinical effects of the two groups after treatment were recorded. Results： After treatment， the TCM syndrome scores of the two groups were significantly lower than that of the pre-treatment （P<0.05）， and the treatment group was significantly lower than the control group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The comprehensive therapy of traditional Chinese medicine is effective in treating tubal inflammatory infertility.

【Key words】comprehensive Chinese medicine therapy， tubal inflammatory infertility

不孕癥（infertility）是凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未受孕者。近年來(lái)輸卵管性不孕是臨床中常見(jiàn)的一類不孕因素，輸卵管因素導(dǎo)致的不孕主要包括輸卵管形態(tài)異常、傘端異常、管腔堵塞，而且上述因素常同時(shí)存在。其中管腔堵塞最為常見(jiàn)[1]，故輸卵管病變成為不孕癥的診治難題，占女性不孕的25%，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。如何才能正確診斷輸卵管性不孕癥及其發(fā)病嚴(yán)重程度，并選擇相應(yīng)的治療手段，一直是很多臨床醫(yī)師和學(xué)者都在探索的問(wèn)題。筆者運(yùn)用中醫(yī)綜合療法治療輸卵管性不孕癥，取得了良好的效果，特報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月—2018年4月在本院治療的輸卵管炎癥性不孕癥患者60例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為2組：治療組30例，年齡23～42（29.56±6.28）歲，病程2～11（3.12±0.73）年;不孕癥類型：原發(fā)性10例，繼發(fā)性20例;單側(cè)輸卵管不通18例，雙側(cè)輸卵管不通12例。對(duì)照組30例，年齡22～43（30.12±5.45）歲;病程2～10（3.34±0.57）年;不孕癥類型：原發(fā)性11例，繼發(fā)性19例;單側(cè)輸卵管不通16例，雙側(cè)輸卵管不通14例。2組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)謝幸主編第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》確定輸卵管性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：夫婦同居、性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕1年以上未受孕。（2）有證據(jù)顯示輸卵管不通暢、阻塞或積水者。如子宮輸卵管碘油造影、子宮輸卵管超聲造影、腹腔鏡下子宮輸卵管通液術(shù)、輸卵管鏡檢查等。凡符合以上兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，均可納入臨床觀察病歷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》中盆腔炎濕熱瘀結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）主癥：腰骶脹痛、下腹脹痛或刺痛、痛處固定、帶下色黃質(zhì)稠、帶下量多。（2）次癥：經(jīng)期腹痛加重、神疲乏力、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)量多、大便溏而不爽或干燥、小便黃。（3）舌脈：舌質(zhì)暗紅或紅或見(jiàn)舌邊尖瘀斑或瘀點(diǎn)、苔白膩或黃膩，脈弦澀或弦滑。具備2項(xiàng)主癥、3項(xiàng)次癥、參考舌脈即可診斷。

1.3 病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性輸卵管發(fā)育畸形或生理缺陷所致不孕者;（2）輸卵管結(jié)核或免疫性因素等所致不孕者;（3）嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官原發(fā)性病變以及精神疾病者;（4）患有感染性疾病且處于急性期者;（5）過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^(guò)敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 應(yīng)用院內(nèi)制劑八味婦炎合劑（敗醬草、紫花地丁、半枝蓮、魚腥草、赤芍、牡丹皮、白芷、延胡索等）灌腸輔以中頻脈沖電治療，并給予下腹部子宮穴位注射胎盤組織注射液2 mL（湖南一格制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S43020001，規(guī)格：2 mL/支）。灌腸藥量為200 mL。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入宣肺補(bǔ)腎中藥，處方：①經(jīng)期給予：丹參20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g，益母草30 g，澤蘭20 g，大血藤20 g，桔梗10 g，雞血藤20 g;②經(jīng)后給予：丹參20 g，當(dāng)歸10 g，北沙參10 g，百合10 g，杏仁10 g，魚腥草15 g，麥冬10 g，天冬10 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，桔梗10 g，絲瓜絡(luò)20 g;③經(jīng)前期給予：丹參20 g，當(dāng)歸10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，麻黃5 g，巴戟天10 g，細(xì)辛3 g，紫石英10 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，桔梗10 g，路路通20 g。每天1劑，加水常規(guī)煎煮得湯汁200mL，分2次早晚溫服，持續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，治療期間嚴(yán)格避孕。

灌腸方法：患者左側(cè)屈膝臥位，取38℃藥液200 mL，一次性肛管涂上石蠟油，插入肛門約15～20 cm，緩慢注入藥液。拔出肛管后，患者平臥位，中頻理療儀在下腹部加熱理療20 min，基礎(chǔ)頻率為50KHz，根據(jù)患者耐受力的不同，酌情在50KHz～99KHz之間調(diào)節(jié)相應(yīng)頻率。藥液保留2h以上，1日1次，10 d為1療程，月經(jīng)干凈即進(jìn)入療程，經(jīng)期停用，連續(xù)6個(gè)月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分，治療前后分別做婦科檢查、超聲、輸卵管造影或通液檢查，評(píng)價(jià)2組患者治療后臨床療效。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，統(tǒng)計(jì)治療前后中醫(yī)證候積分，包括癥狀有腰骶脹痛、下腹疼痛、帶下色黃、帶下氣臭、帶下量多、經(jīng)行腹痛、乳房脹痛、神疲乏力、形寒肢冷、低熱起伏、月經(jīng)不調(diào)、大便溏瀉、大便干燥、小便黃，按嚴(yán)重程度積分：無(wú)-0分，輕-1分，中-2分，重-3分;舌脈積分：無(wú)-0分，有-2分。

1.6.2 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，記錄2組治療后臨床療效。痊愈：臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分下降≥95%，子宮輸卵管碘油造影檢查證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢，B超和婦科檢查顯示炎性包塊消失，且治療后1年內(nèi)受孕;顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降≥70%、<95%，子宮輸卵管碘油造影檢查證實(shí)雙側(cè)輸卵管通暢，B超檢查顯示炎性包塊較治療前減小2/3，婦科檢查結(jié)果明顯改善，但治療后1年內(nèi)未受孕;有效：臨床癥狀有所減輕，中醫(yī)證候積分下降≥30%、<70%，子宮輸卵管碘油造影檢查證實(shí)雙側(cè)輸卵管至少有一側(cè)不通暢，B超檢查顯示炎性包塊較治療前減小1/3，婦科檢查結(jié)果有所改善;無(wú)效：臨床癥狀以及各項(xiàng)檢查均無(wú)明顯變化?？傆行?痊愈+顯效+有效比例之和。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)本次實(shí)驗(yàn)計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組;計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ取0.05。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分 組內(nèi)比較，2組治療后的中醫(yī)證候積分較治療前均呈降低趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 療效與不孕癥的關(guān)系 治療后，2組原發(fā)性不孕患者的療效與繼發(fā)性不孕患者的療效相比較無(wú)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 臨床療效比較 經(jīng)過(guò)6個(gè)療程的治療后，2組的患者臨床癥狀大都有所改善，超聲顯示炎性包塊的大小和輸卵管通暢情況也有不同程度的改善，顯示出較好的臨床療效，比較2組的總有效率，治療組臨床療效明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

3 討論

輸卵管病變主要表現(xiàn)為輸卵管慢性非特異性炎癥，造成輸卵管結(jié)構(gòu)和功能方面的損害[5]，除了肉眼形態(tài)和管腔通暢程度，黏膜結(jié)構(gòu)同樣是影響輸卵管功能的重要因素。自然宮內(nèi)的妊娠需要輸卵管的有效運(yùn)輸作用，輸卵管運(yùn)輸是通過(guò)肌肉收縮、纖毛擺動(dòng)、輸卵管分泌物的相互復(fù)雜作用[6]，使配子和胚胎獲得推進(jìn)力而完成運(yùn)輸過(guò)程。輸卵管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)及輸卵管分泌物都來(lái)自于輸卵管黏膜上皮，而輸卵管黏膜上皮由纖毛細(xì)胞和分泌細(xì)胞組成[5]，輸卵管上皮細(xì)胞在激素的調(diào)控下，周期性地改變纖毛擺動(dòng)的頻率，對(duì)卵細(xì)胞和受精卵的移動(dòng)可能發(fā)揮了部分作用，輸卵管黏膜在運(yùn)送配子和胚囊的過(guò)程中起著尤其重要的作用，纖毛活力的改變可直接影響到輸卵管運(yùn)輸功能的發(fā)揮[5]。已有研究表明引起不孕和宮外孕的因素，可能與破壞輸卵管的纖毛細(xì)胞或者減少纖毛活動(dòng)有關(guān)[1]，急、慢性輸卵管炎癥時(shí)可影響輸卵管纖毛的擺動(dòng)頻率，導(dǎo)致不孕或者異位妊娠（纖毛擺動(dòng)頻率是反映纖毛運(yùn)動(dòng)狀況的重要指標(biāo)）。有研究證實(shí)，纖毛輕微缺陷的病人，受孕率會(huì)下降，這一研究有效支持了這一理論[7]。而分泌細(xì)胞分泌的物質(zhì)是輸卵管液的重要組成部分，輸卵管液對(duì)精子獲能，精子和卵子的進(jìn)一步成熟，卵子受精和受精卵的早期分裂，受精卵的發(fā)育和運(yùn)輸均有極重要作用。所以分泌細(xì)胞形態(tài)功能的改變，也可能通過(guò)改變輸卵管液的量及成分影響受精卵的運(yùn)輸和發(fā)育。輸卵管炎與輸卵管遠(yuǎn)端阻塞和非纖毛化有關(guān)，而且范圍廣泛[8]。輸卵管通暢而久久不能受孕可能與輸卵管破壞后纖毛和分泌細(xì)胞功能恢復(fù)不良有關(guān)[9]。目前對(duì)輸卵管積水的病因和發(fā)病機(jī)理研究尚處于一個(gè)初級(jí)階段，可能與炎癥導(dǎo)致輸卵管傘端閉鎖或管腔不通，輸卵管上皮內(nèi)黏膜上皮的纖毛結(jié)構(gòu)改變、分泌細(xì)胞功能亢進(jìn)有關(guān);囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)體上調(diào)增加，導(dǎo)致輸卵管管腔積液[10]。

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，沒(méi)有關(guān)于“輸卵管”的記錄，也沒(méi)有“輸卵管性不孕”的病名，它屬于中醫(yī)的“不孕”、“急慢性盆腔炎”、“癥瘕”、“帶下病”、“月經(jīng)失調(diào)”等疾病范疇。歷代醫(yī)家均認(rèn)為輸卵管性不孕癥總的病機(jī)為瘀阻，然辨證多從腎、肝、脾三臟著手，鮮有從肺論治，然而肺主治節(jié)，主行水，為水之上源，合皮毛，為腎之母，肺腎密切相關(guān)。柴松巖在治療婦科疾病上巧妙運(yùn)用“金水相生”“補(bǔ)肺啟腎”，自成一派。柴老認(rèn)為：婦女月經(jīng)之來(lái)，胎之營(yíng)養(yǎng)及得載，帶之固澀，產(chǎn)之順逆均與肺氣有關(guān)。腎水當(dāng)藉肺金之母以補(bǔ)其不足。

在輸卵管性不孕癥因素中，慢性盆腔炎性疾病后遺癥占有舉足輕重的地位，慢性盆腔炎性疾病主要病理改變是炎癥長(zhǎng)期刺激造成纖維組織增生，損傷輸卵管上皮，破壞黏膜，導(dǎo)致纖毛喪失蠕動(dòng)功能或脫落[11]，輸卵管漏斗部、宮腔閉塞，形成盆腔組織周圍廣泛粘連，精卵結(jié)合受阻，引起輸卵管炎癥性不孕癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以行宮腹腔鏡聯(lián)合分離再通手術(shù)等方法治療，手術(shù)可以改善輸卵管的結(jié)構(gòu)，但輸卵管功能的改善，如輸卵管傘端拾卵功能，輸卵管的蠕動(dòng)功能，輸卵管內(nèi)膜纖毛的擺動(dòng)功能及輸卵管液的性質(zhì)等方面改善如何則無(wú)從得知。而中醫(yī)藥綜合療法可介入的是對(duì)術(shù)后輸卵管功能的恢復(fù)甚至機(jī)體整體狀況的調(diào)整。不同類型臨床表現(xiàn)存在一定差異，所以在治療中，可以根據(jù)患者情況加減中藥，以保障藥物有效性[12]。除了傳統(tǒng)的口服藥物之外，中醫(yī)外治法亦有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，研究證明采用中藥外治法可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改變血流變，增強(qiáng)輸卵管管腔黏膜上皮纖毛的功能，疏通輸卵管梗阻，溶解盆腔粘連，從而有助于受孕。我們用中藥宣肺補(bǔ)腎同時(shí)應(yīng)用中醫(yī)綜合療法治療輸卵管性不孕癥，取得了良好的效果，綜合療法發(fā)揮中醫(yī)辨證施治和整體觀念的優(yōu)勢(shì)[13]，標(biāo)本同治，2組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前顯著下降，臨床治療總有效率顯著提高。

總結(jié)臨床病例，筆者提出肺腎同治對(duì)輸卵管性不孕癥的作用，治肺之藥治療呼吸道感染、炎癥，可能對(duì)治療輸卵管性不孕癥有一定療效，其機(jī)理可能與促進(jìn)輸卵管蠕動(dòng)、纖毛擺動(dòng)有關(guān)。再配合中頻脈沖電理療儀的促盆腔血液循環(huán)和炎癥吸收作用，改善盆腔的微循環(huán)狀態(tài)，提高機(jī)體新陳代謝，能快速達(dá)到消炎止痛、活血化瘀和調(diào)節(jié)免疫的作用，有利炎癥的吸收和消退[14]。輸卵管性不孕癥病機(jī)以血瘀為本，肺、腎經(jīng)脈相通，肺之精華可循經(jīng)脈直接入腎以養(yǎng)腎氣，且腎氣受于肺，又為肺之根。一為水之上源，一為水之下源，補(bǔ)上則充下。肺為腎之母臟，金充則水足，肺氣清肅下行，可保腎陰而助腎水，此“金水相生”之法，腎為先天之本元?dú)庵?，腎氣充盛則利于受孕，同時(shí)濕邪也是輸卵管性不孕癥的因素之一，肺主水，為水之上源，是水液代謝的重要臟器。風(fēng)勝濕，祛風(fēng)藥，宣肺藥是治療濕邪的變法，可能有效降低分泌細(xì)胞功能亢進(jìn)，故我們認(rèn)為治肺之藥對(duì)治療輸卵管性不孕癥有一定療效，其機(jī)理可能與促進(jìn)輸卵管蠕動(dòng)、纖毛擺動(dòng)有關(guān)，目前臨床研究也已證明治肺中藥對(duì)輸卵管性不孕癥的療效。但中醫(yī)藥如何介入輸卵管性不孕的治療，時(shí)間長(zhǎng)短、方式、手段、思路是我們中醫(yī)關(guān)注的焦點(diǎn)，同時(shí)治肺中藥聯(lián)合中醫(yī)綜合療法如何改善輸卵管的纖毛細(xì)胞情況是我們繼續(xù)研究的方向，也為臨床高效精準(zhǔn)治療輸卵管性不孕癥提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-11-18）