周雅潔 綜述，李新明 審校

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng) 550004；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院，上海 200120）

帕博西尼（Palbociclib）是全球首個(gè) CDK4／6 抑制劑，由輝瑞（Pfizer）公司研制并開(kāi)發(fā)，商品名為Ibrance［1］。2015年 2月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局審批并通過(guò)了帕博西尼和來(lái)曲唑聯(lián)合應(yīng)用治療絕經(jīng)后婦女ER＋、HER2-的晚期乳腺癌患者，作為轉(zhuǎn)移性疾病的初始內(nèi)分泌治療［2?3］。因其在乳腺癌治療方面具有靶向性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，帕博西尼一經(jīng)上市便作為一線治療藥物，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。目前，帕博西尼對(duì)其他惡性腫瘤療效的研究已經(jīng)廣泛展開(kāi)，相關(guān)工作也在有條不紊的進(jìn)行。本文就帕博西尼當(dāng)前的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 帕博西尼的作用機(jī)制

正常細(xì)胞周期的階段包括休眠期（G0）、DNA 合成前期（G1）、DNA 合成期（S）、DNA 合成后期（G2）和有絲分裂期（M），在阻止細(xì)胞進(jìn)行異常復(fù)制方面有3 個(gè)主要的檢查點(diǎn)，分別是 G1／S 檢查點(diǎn)、G2／M 檢查點(diǎn)和有絲分裂中-后期檢查點(diǎn)。G1／S 檢查點(diǎn)又稱起始點(diǎn)或者限制點(diǎn)，細(xì)胞內(nèi)外的各種信號(hào)在此整合，決定細(xì)胞開(kāi)始第一輪增殖、分化、死亡或者退出細(xì)胞周期進(jìn)入G0期［4］。細(xì)胞周期蛋白與 CDK 的相互作用控制著G1／S 檢查點(diǎn)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞周期控制異常、生長(zhǎng)因子表達(dá)異?；蛏L(zhǎng)因子受體異常時(shí)，會(huì)刺激細(xì)胞產(chǎn)生高水平的細(xì)胞周期蛋白D。細(xì)胞周期蛋白D 與CDK4／6 的相互作用導(dǎo)致Rb（抑癌基因）過(guò)度磷酸化，介導(dǎo)細(xì)胞通過(guò) G1／S 檢查點(diǎn)并順利進(jìn)入 S 期［5］，從而促進(jìn)了細(xì)胞的增殖。在15%～20%的乳腺癌組織中，細(xì)胞周期蛋白 D 表達(dá)水平顯著升高［6?7］，G1／S 檢查點(diǎn)機(jī)制被破壞，從而促進(jìn)了乳腺癌細(xì)胞的增殖。帕博西尼作為 CDK4／6 抑制劑，通過(guò)抑制 CDK4／6 的活性，阻斷細(xì)胞從G1期到S 期的進(jìn)程，降低乳腺癌細(xì)胞系的細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞異常復(fù)制［7］（圖1）。

圖1 帕博西尼的作用機(jī)制［7］Fig.1 Action mechanism of Palbociclib［7］

2 帕博西尼治療乳腺癌的進(jìn)展

前三期臨床試驗(yàn)中已經(jīng)確立了帕博西尼聯(lián)合內(nèi)分泌治療對(duì)晚期乳腺癌的療效。該藥Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象為絕經(jīng)后婦女且是未接受過(guò)系統(tǒng)治療的晚期患者，而Ⅲ期臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象則覆蓋了絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，且在疾病轉(zhuǎn)移情況下接受過(guò)內(nèi)分泌治療并對(duì)內(nèi)分泌治療有效的患者［8?11］。Ⅰ期和Ⅱ期研究結(jié)果顯示，接受標(biāo)準(zhǔn)帕博西尼聯(lián)合來(lái)曲唑治療患者的無(wú)進(jìn)展生存期（pro?gression?free survival，PFS）的中位數(shù)比單獨(dú)接受來(lái)曲唑治療患者的中位PFS 顯著提高（Ⅰ期：分別為20.2、10.2 個(gè)月，HR 為 0.49，95%CI 為 0.32～0.75；Ⅱ期：分別為 24.8、14.5 個(gè)月，HR 為 0.58，95%CI為 0.46～0.72）［8，10］。Ⅲ期研究結(jié)果顯示，帕博西尼加氟維司群組的中位PFS 明顯長(zhǎng)于安慰劑加氟維司群組（分別為 9.5、4.6 個(gè)月，HR 為 0.46，95%CI為 0.36～0.59）［9］。

隨后，通過(guò)對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪，各期的數(shù)據(jù)有所更新，更新后的Ⅱ期研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)約37 個(gè)月的隨訪（數(shù)據(jù)截至2017年5月31 日），與安慰劑加來(lái)曲唑相比，帕博西尼加來(lái)曲唑的治療方案在總體人群中的中位 PFS 有持續(xù)改善的趨勢(shì)（分別為27.6、14.5 個(gè)月）［12］。同樣，Ⅲ期研究更新后的數(shù)據(jù)顯示，帕博西尼加氟維司群治療與安慰劑加氟維司群治療的中位PFS 分別是11.2、4.6 個(gè)月（HR 為0.50，95%CI 為 0.40～0.62，單側(cè)P＜0.000 1）［13］。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期研究結(jié)果均表明了帕博西尼聯(lián)合內(nèi)分泌治療方案的有效性，無(wú)論年齡、組織學(xué)亞型、輔助治療、轉(zhuǎn)移部位如何，與單純來(lái)曲唑相比，帕博西尼加來(lái)曲唑治療能提高中位PFS 和臨床效益。且在被評(píng)估的亞組中觀察到的受益程度與在整個(gè)研究人群中所顯示的受益程度是一致的［14］。這三期臨床試驗(yàn)都證明了在內(nèi)分泌治療中加入帕博西尼對(duì)晚期乳腺癌患者各亞組有較明顯的臨床益處。

3 帕博西尼治療其他腫瘤的進(jìn)展

3.1 胃癌

與幽門螺桿菌相關(guān)的胃癌常涉及細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子的早期調(diào)控異常［15］。例如，細(xì)胞周期蛋白D1在70%的胃癌組織和50%的鄰近非腫瘤性黏膜中（包括萎縮區(qū)、異型增生區(qū)、腸上皮化生區(qū)和胃炎區(qū)）都有高表達(dá)［16?18］。Valenzuela 等［19］的研究描述了CDK4／6 抑制劑對(duì)胃癌細(xì)胞的影響。他們分別用DMSO 和 0.5 μmol／L 帕博西尼處理 AGS 和 MKN?45 胃癌細(xì)胞后，對(duì)衰老相關(guān)-β-半乳糖苷酶進(jìn)行染色和定量分析發(fā)現(xiàn)，隨著細(xì)胞增殖的減少，衰老細(xì)胞的比例隨之增加，證明帕博西尼能夠誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞的衰老。之后，他們又檢測(cè)了p62／SQSTM1（一種通過(guò)自噬降解的蛋白質(zhì)）在AGS 細(xì)胞中的表達(dá)水平，結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，在帕博西尼處理后的細(xì)胞中p62／SQSTM1 的表達(dá)水平降低，表明自噬活性增加。與乳腺癌細(xì)胞一樣，胃癌細(xì)胞同樣對(duì)帕博西尼很敏感，帕博西尼能夠誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞的衰老和自噬。

3.2 肺癌

細(xì)胞周期蛋白D／CDK4／Rb 信號(hào)通路在肺癌中常常被破壞。CDK4 蛋白在肺癌中的表達(dá)與患者的總生存期呈負(fù)相關(guān)［20］。Tao 等［21］研究了CDK4 抑制劑對(duì)肺癌耐藥細(xì)胞株細(xì)胞周期的影響。通過(guò)用CDK抑制劑（帕博西尼）和MEK 抑制劑（曲美替尼）聯(lián)合應(yīng)用處理原耐藥細(xì)胞株，對(duì)2 株耐藥細(xì)胞株進(jìn)行細(xì)胞周期分析，結(jié)果顯示：與單獨(dú)應(yīng)用CDK 抑制劑或是MEK 抑制劑相比，聯(lián)合應(yīng)用可致細(xì)胞G1期阻滯率增加，S 期顯著減少；單用MEK 抑制劑可使G1期阻滯增加10%～15%，而兩種抑制劑聯(lián)合治療則增加了30%（P＜0.05）。意味著兩種抑制劑協(xié)同給藥可導(dǎo)致細(xì)胞周期阻滯，并通過(guò)協(xié)同作用降低細(xì)胞增殖。同樣，Zhou 等［22］也證明了 CDK4／6 抑制劑（帕博西尼）和MEK 抑制劑（司美替尼）聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)細(xì)胞周期中G1期阻滯，同時(shí)觀察到這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)CDKN2A 突變的非小細(xì)胞肺癌患者體內(nèi)外抗腫瘤活性。

3.3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

CDK4／6?RB1 信號(hào)通路在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，是其化療的靶點(diǎn)［23］。據(jù)報(bào)道，78%以上的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤都有CDK4／6 蛋白和RB1 基因的改變，在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤經(jīng)典亞型和間充質(zhì)亞型中尤為突出［24］。之前也有研究報(bào)道帕博西尼可以抑制顱內(nèi)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤異種移植的生長(zhǎng)［25?26］。Hashizume 等［27］通過(guò)體外研究發(fā)現(xiàn)帕博西尼聯(lián)合放射線照射治療可延長(zhǎng)腫瘤細(xì)胞受放射線照射引起的DNA 雙鏈斷裂的時(shí)間，聯(lián)合治療所致的這一時(shí)間的延長(zhǎng)可有助于增加顱內(nèi)腫瘤細(xì)胞的死亡。在腫瘤細(xì)胞受放射線照射期間或照射之后使用帕博西尼，腫瘤細(xì)胞對(duì)雙鏈斷裂修復(fù)的抑制作用最為明顯，且在放療后給予帕博西尼治療的效果要優(yōu)于放療期間使用帕博西尼治療。而僅在照射前使用帕博西尼，但在照射期間不使用，對(duì)腫瘤細(xì)胞雙鏈斷裂修復(fù)作用不大。Whittaker 等［28］用帕博西尼處理4 株患者源性細(xì)胞系后用，流式細(xì)胞儀檢測(cè)細(xì)胞增殖凋亡情況，結(jié)果顯示藥物處理后G0／G1期細(xì)胞數(shù)顯著增加，G1期細(xì)胞的比例從53%上升到81%；細(xì)胞凋亡的比例從4%上升到83%。隨后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明帕博西尼聯(lián)合放射療法可明顯延長(zhǎng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤模型小鼠的中位生存期。

3.4 其他

鑒于帕博西尼靶向性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，這種抑制劑對(duì)其他惡性腫瘤的潛在應(yīng)用價(jià)值也都取得了積極的研究進(jìn)展。在肝細(xì)胞癌方面，Bollard 等［29］發(fā)現(xiàn)，帕博西尼在肝癌細(xì)胞中具有較強(qiáng)的抗增殖活性；在對(duì)基因工程小鼠肝癌模型和人肝癌異種移植體的研究中發(fā)現(xiàn)，單用帕博西尼或聯(lián)合使用索拉非尼（肝癌治療靶向藥）治療肝癌均能延緩腫瘤的生長(zhǎng)，并顯著提高生存率。在子宮內(nèi)膜癌方面，Tanaka 等［30］通過(guò)用帕博西尼處理過(guò)后的人子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞系的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)人子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本進(jìn)行免疫組化分析，結(jié)果提示帕博西尼對(duì)表達(dá)Rb 蛋白的子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞具有治療作用。在其他腫瘤方面，如胰腺癌［31］、大腸癌［32］等方面，帕博西尼均顯示出強(qiáng)大的抗腫瘤活性。

4 帕博西尼的臨床安全性

在一個(gè)全面長(zhǎng)期的安全分析報(bào)告中，通過(guò)對(duì)研究中獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，來(lái)闡述帕博西尼聯(lián)合內(nèi)分泌治療的安全性，結(jié)果顯示，最常見(jiàn)的副作用是中性粒細(xì)胞減少，占比約為75.7%，其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)依次為感染（36.7%）、疲勞（32.2%）、惡心（28.1%）和口腔炎（23.2%）［13］。不良反應(yīng)的發(fā)生率一般在治療的前6 個(gè)月中最高，隨著時(shí)間的推移，中性粒細(xì)胞減少癥仍保持穩(wěn)定，而其他不良反應(yīng)的發(fā)生率大幅度下降。雖然在治療過(guò)程中，中性粒細(xì)胞減少不像其他不良事件那樣，發(fā)生率會(huì)隨著時(shí)間的推移大幅下降，但在宏觀上是保持穩(wěn)定的，說(shuō)明長(zhǎng)期使用帕博西尼不會(huì)造成毒性的積累。而且，帕博西尼誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少與清髓及細(xì)胞毒性化療藥物引起的粒細(xì)胞減少不同，后者主要引起DNA的損傷和細(xì)胞的凋亡，這類藥物造成的粒細(xì)胞減少恢復(fù)速度極慢，而帕博西尼主要是由于髓樣祖細(xì)胞的暫時(shí)生長(zhǎng)停滯而引起的，是可以很快恢復(fù)的［33］。

5 展 望

帕博西尼作為首個(gè)CDK4／6 抑制劑，是晚期乳腺癌患者延緩疾病進(jìn)展和提高生活質(zhì)量的有效科學(xué)方法，其在治療乳腺癌方面具有靶向性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)對(duì)其他腫瘤的研究也均顯示出其強(qiáng)大的治療作用，然而目前它對(duì)心肌細(xì)胞的潛在副作用尚不十分明確。而心臟毒性是臨床藥物的主要安全問(wèn)題之一。有調(diào)查結(jié)果顯示，隨著新藥物的研發(fā)，腫瘤患者生存期明顯延長(zhǎng)，抗腫瘤藥物所致的心臟毒性也逐漸增加，癌癥長(zhǎng)期存活者由于心臟疾病所致的死亡率明顯增高，心臟毒副作用嚴(yán)重影響腫瘤患者的生存質(zhì)量。心臟是胚胎發(fā)育和發(fā)揮功能的第一個(gè)器官，也是人體最重要的器官之一，心臟是循環(huán)系統(tǒng)的中心，通常受到各種有害因素的影響。然而，由于心臟缺乏適當(dāng)?shù)脑偕芰?，長(zhǎng)期服用對(duì)心臟有害的藥物造成的損害會(huì)長(zhǎng)期積累并對(duì)心臟造成不可逆的損傷。故心臟副作用常常是處方藥召回的重要原因。因此，確定藥物對(duì)心臟和心肌細(xì)胞的安全性，以及其有效性和毒性之間的平衡，是藥物評(píng)價(jià)和臨床應(yīng)用的關(guān)鍵。而目前關(guān)于帕博西尼對(duì)心臟以及心肌細(xì)胞方面的研究未見(jiàn)報(bào)道，它可以作為未來(lái)研究方向的一個(gè)重點(diǎn)以及突破點(diǎn)。