國家兒童醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 （上海 201102）

內(nèi)容提要： 隨著信息化建設(shè)的發(fā)展，大量醫(yī)院在手術(shù)室內(nèi)已經(jīng)部署了完善的信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，在手術(shù)室內(nèi)能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制。文章通過介紹一所三級甲等兒童專科醫(yī)院運(yùn)用手術(shù)室內(nèi)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制、提升手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的方法，進(jìn)而分析醫(yī)療質(zhì)量控制的成效，總結(jié)和探索手術(shù)室內(nèi)信息化建設(shè)的方向。

手術(shù)和麻醉是臨床醫(yī)療的高風(fēng)險(xiǎn)操作，需要醫(yī)院對此加強(qiáng)管理。曾有報(bào)道，圍手術(shù)期各種不良事件發(fā)生率甚至高達(dá)10%以上[1]。醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療差錯(cuò)也常發(fā)生在手術(shù)麻醉過程或者手術(shù)麻醉科室。手術(shù)患者身份核查（保證正確的患者、正確的手術(shù)），術(shù)中麻醉用藥，術(shù)中用血的核對和正確記錄，患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接，術(shù)中器械清點(diǎn)等諸多環(huán)節(jié)，均為醫(yī)療差錯(cuò)高發(fā)環(huán)節(jié)，密集存在醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，手術(shù)麻醉量日益增多，利用人工督查和全人工風(fēng)險(xiǎn)控制無法實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的醫(yī)療質(zhì)量管理和風(fēng)險(xiǎn)防控。而醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的進(jìn)步，使手術(shù)室內(nèi)能進(jìn)行手術(shù)麻醉系統(tǒng)的信息化建設(shè)[2]。在無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋和手持設(shè)備廣泛運(yùn)用后，利用信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)手術(shù)過程中的醫(yī)療質(zhì)量控制和管理成為可能。本文通過具體做法介紹和應(yīng)用成效分析，討論某三級甲等兒童?？漆t(yī)院在運(yùn)用信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)麻醉過程中醫(yī)療質(zhì)量控制的實(shí)踐。

1.手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及控制方法

本院作為兒童?？漆t(yī)院，較早實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的無線網(wǎng)絡(luò)全覆蓋和手術(shù)室內(nèi)信息支持的無紙化工作流程，實(shí)現(xiàn)了用藥、輸血、身份核查的閉環(huán)和手術(shù)室內(nèi)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的設(shè)備聯(lián)機(jī)記錄[3]。通過基于互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室內(nèi)信息系統(tǒng)的全程使用，并與醫(yī)院其他系統(tǒng)如電子病歷、檢驗(yàn)系統(tǒng)以及臨床數(shù)據(jù)中心平臺(tái)的數(shù)據(jù)交換。詳見手術(shù)室內(nèi)信息系統(tǒng)架構(gòu)圖（圖1）。為杜絕手術(shù)各環(huán)節(jié)中的安全隱患，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，加強(qiáng)手術(shù)患者安全目標(biāo)管理，本院借助手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)麻醉全流程閉環(huán)管理，在患者身份識別、文書記錄、環(huán)節(jié)邏輯等多方面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量控制（見圖2）。

圖1. 手術(shù)室內(nèi)信息系統(tǒng)架構(gòu)圖

1.1 全環(huán)節(jié)掃描提升身份識別安全性

身份識別是患者安全目標(biāo)的首要任務(wù)。在患者轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)前核查、手術(shù)麻醉開始前核查等環(huán)節(jié)，全部通過手持移動(dòng)設(shè)備掃描患者腕帶條碼支持身份識別?；颊呦蚴中g(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，病區(qū)護(hù)士掃描手術(shù)通知單上的條碼，通過手術(shù)序號檢索定位患者，確保轉(zhuǎn)運(yùn)正確的患者。麻醉開始前強(qiáng)制掃描患者腕帶，系統(tǒng)檢查為當(dāng)前術(shù)間待手術(shù)患者，才允許開始誘導(dǎo)前評估。全部身份核查環(huán)節(jié)如患兒轉(zhuǎn)運(yùn)、手術(shù)開始前核查（timeout）均通過掃描腕帶二維碼進(jìn)行控制。

標(biāo)本采集的核查延伸進(jìn)入手術(shù)室。術(shù)中病理標(biāo)本全部條碼管理，標(biāo)本的登記、運(yùn)送，每一環(huán)節(jié)均需要掃描標(biāo)本核對身份，確保標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)運(yùn)的身份識別。

1.2 掃描核對提升術(shù)中用藥安全

術(shù)中用藥涵蓋了預(yù)防性使用抗生素、麻醉用藥、鎮(zhèn)痛用藥等，在全院實(shí)現(xiàn)藥品條碼管理的前提下，術(shù)中帶入抗生素通過掃描核對后記錄在麻醉記錄單。術(shù)中麻醉醫(yī)師直接配制使用的藥品，在配制時(shí)加貼藥品名稱標(biāo)簽，系統(tǒng)支持在術(shù)中直接掃描藥品標(biāo)簽上的條碼錄入藥品名稱。術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的配置由麻醉醫(yī)師指定鎮(zhèn)痛計(jì)劃，患者術(shù)后鏈接自控鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，需要一次掃描藥品條碼和患者腕帶，并在系統(tǒng)中確認(rèn)給藥途徑。

手術(shù)麻醉終了，系統(tǒng)直接上傳術(shù)中所用精神麻醉藥品清單，做到每一臺(tái)麻醉中的用藥精確管理，每一支麻醉藥品可追溯，保證麻醉藥品的安全管理。

1.3 閉環(huán)管理深入術(shù)中輸血的質(zhì)量控制

輸血的流程完全遵循院內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)師申請-血庫備血-醫(yī)師醫(yī)囑-護(hù)士取血-核對執(zhí)行的流程。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要備血，術(shù)中麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)中患者情況決定輸血，在系統(tǒng)中直接發(fā)送需要輸血的類型和數(shù)量，護(hù)士手持終端顯示取血碼，血庫掃描該取血碼后匹配正確的血袋發(fā)血。

1.4 系統(tǒng)邏輯控制提升手術(shù)病歷文書質(zhì)量

在保證文書完整性這一最基本的原則的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)落實(shí)了病歷文書的時(shí)效實(shí)現(xiàn)控制。如系統(tǒng)設(shè)定在麻醉誘導(dǎo)前，校驗(yàn)麻醉知情同意書和術(shù)前訪視的完整性。在核查上，患者必須以入室核查-手術(shù)開始前核查-離室核查的順序進(jìn)行身份核查，并和患者轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間邏輯相結(jié)合。

控制手術(shù)記錄的完成時(shí)間，術(shù)者必須在24h內(nèi)完成手術(shù)記錄。并控制非計(jì)劃再手術(shù)的進(jìn)行，系統(tǒng)對同一患者在一次住院期間再次申請手術(shù)的情形，強(qiáng)制醫(yī)師判斷手術(shù)性質(zhì)，非計(jì)劃再手術(shù)則必須填寫非計(jì)劃在手術(shù)登記表。醫(yī)務(wù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。

圖2. 手術(shù)麻醉流程及身份識別和病歷文書質(zhì)控點(diǎn)示意圖

醫(yī)療文書的時(shí)間不得隨意修改，避免寫“未來病史”“先記錄后執(zhí)行”等的情形出現(xiàn)。麻醉醫(yī)師掃描患者進(jìn)行身份識別后，才能填寫誘導(dǎo)前評估，完成誘導(dǎo)前評估后，即刻進(jìn)入麻醉記錄單的填寫。如誘導(dǎo)前評估超過10min未開始麻醉，則提醒重新誘導(dǎo)前評估。

2.信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)提升手術(shù)安全的成效

本院手術(shù)室內(nèi)實(shí)現(xiàn)了全部無紙化操作。信息系統(tǒng)的建設(shè)考慮了每一位在手術(shù)室內(nèi)工作的角色，包括手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)師、復(fù)蘇監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和護(hù)士，以及手術(shù)室內(nèi)藥師、消毒供應(yīng)室管理人員等。

借助臨床數(shù)據(jù)中心，各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通程度提高，手術(shù)麻醉相關(guān)的每一角色員工在自己的系統(tǒng)界面中完成自己的工作和記載相應(yīng)內(nèi)容和文件，并能看到當(dāng)前患者的所有病史資料。如術(shù)前訪視記錄能夠自動(dòng)獲取患者最近一次的檢驗(yàn)及檢查的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，幫助麻醉醫(yī)生更快速地了解患者的術(shù)前狀況，提高記錄數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及術(shù)前訪視的工作效率。自動(dòng)獲取結(jié)合必填控制，術(shù)前訪視完成率達(dá)到100%。

系統(tǒng)在術(shù)中使用器械有效期、記錄數(shù)據(jù)是否超出正常范圍等多方面實(shí)現(xiàn)了決策支持，及時(shí)判斷數(shù)據(jù)有效性，減少人為出現(xiàn)的差錯(cuò)，在節(jié)約核查時(shí)間的同時(shí)提高了數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。器械包的條碼化管理做到了“一包一碼”，系統(tǒng)根據(jù)掃描自動(dòng)獲取器械包中的所有器械并按器械種類進(jìn)行排序，提高護(hù)士清點(diǎn)的效率，系統(tǒng)協(xié)助實(shí)時(shí)判斷該器械包的消毒有效期。過期器械包識別率、患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)確率、轉(zhuǎn)運(yùn)核查率均達(dá)到100%。

在信息系統(tǒng)的幫助下，程序能夠?qū)崟r(shí)記錄手術(shù)中從轉(zhuǎn)運(yùn)到麻醉手術(shù)最后進(jìn)行復(fù)蘇各個(gè)環(huán)節(jié)開始和結(jié)束的時(shí)間，通過數(shù)據(jù)分析及督察開臺(tái)時(shí)間，針對性解決延遲原因，首臺(tái)手術(shù)的平均開始時(shí)間提早了近0.5h，這也從總體上提升了手術(shù)室全天的工作效率。

病歷文書的質(zhì)量控制從本質(zhì)上加強(qiáng)了對醫(yī)療過程的邏輯控制。在過去，超時(shí)文書被鎖定，需要向醫(yī)務(wù)部申請開通，隨著信息系統(tǒng)設(shè)置質(zhì)控的深入，文書延遲開通的現(xiàn)象也越來越少。在完成質(zhì)量控制后，外科手術(shù)病歷文書延遲書寫量從控制之初的每月的50余份，上線3個(gè)月即下降至平均每月8～10份。系統(tǒng)質(zhì)控的設(shè)置，醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成了良好的臨床醫(yī)療習(xí)慣。

3.討論

醫(yī)療質(zhì)控是醫(yī)療質(zhì)量提升的核心環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)管理中的醫(yī)療質(zhì)控主要靠抽查、現(xiàn)場督查、病歷分析等進(jìn)行，具有時(shí)效性差，數(shù)據(jù)不全面、主觀性強(qiáng)的缺點(diǎn)。而信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)下的醫(yī)療質(zhì)控，能將終末質(zhì)控升級為實(shí)時(shí)的環(huán)節(jié)質(zhì)控。質(zhì)控環(huán)節(jié)的前移帶來的效果是實(shí)時(shí)給醫(yī)療增加安全系數(shù)，危險(xiǎn)因素實(shí)時(shí)預(yù)警，所有相關(guān)核查在系統(tǒng)的引導(dǎo)下規(guī)范、客觀進(jìn)行，并保證每一份歸檔病歷文書的質(zhì)量[4-7]。

在實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)質(zhì)控的同時(shí)，事后質(zhì)控也從原來的根據(jù)病歷文書和醫(yī)療不良事件進(jìn)行督查升級為基于數(shù)據(jù)分析的運(yùn)營監(jiān)控，良好的數(shù)據(jù)采集保證了合理、高效、有效的事后監(jiān)督[8]。手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)中，結(jié)構(gòu)化儲(chǔ)存了涵蓋患者檢驗(yàn)檢查信息、手術(shù)內(nèi)容和術(shù)中診斷、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)長、手術(shù)內(nèi)容、用藥、輸血等全面的數(shù)據(jù)。可運(yùn)用的大量數(shù)據(jù)，能從不同維度、不同層次對手術(shù)麻醉的質(zhì)量進(jìn)行分析，進(jìn)行業(yè)內(nèi)比較、院內(nèi)比較、歷史比較，并和臨床醫(yī)師職業(yè)行為的考核掛鉤[8,9]。

隨著數(shù)據(jù)不斷的產(chǎn)生和積累，信息系統(tǒng)記錄下的每一條有效數(shù)據(jù)都可以進(jìn)行維度分析，用于決策支持，以便讓手術(shù)室內(nèi)各類資源得到更合理的配置，從而提升工作效率[10]。如通過整合各類手術(shù)由不同醫(yī)生主刀所需的時(shí)長，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，可以通過人工智能來進(jìn)行手術(shù)排班，促進(jìn)手術(shù)室的使用率及排班的合理性。通過分析手術(shù)室的利用周期和事件流，大數(shù)據(jù)分析可以解析手術(shù)室效率提升空間，進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)室利用周轉(zhuǎn)，提升手術(shù)麻醉服務(wù)能力。

本院的系統(tǒng)設(shè)計(jì)還有許多值得提升之處，并需要在運(yùn)營管理等方面做進(jìn)一步的努力。未來，可以根據(jù)手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)控點(diǎn)，研究建立合適的小兒外科?？瀑|(zhì)量控制體系，以一定的規(guī)范，促使各單位利用信息技術(shù)，以質(zhì)量改進(jìn)的方式，實(shí)現(xiàn)對手術(shù)室內(nèi)行為的醫(yī)療質(zhì)量控制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升[11]。該體系能適應(yīng)我國國情，并具有小兒外科專科特色。