髓內MRI T2WI信號強度對多節(jié)段脊髓型頸椎病手術治療方案的指導意義

李廣章，蔣召芹，劉志新，孫鳳麗

多節(jié)段脊髓型頸椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）是指發(fā)生2個或多個節(jié)段因頸椎椎體退化造成對脊髓直接壓迫而導致脊髓受壓或缺血繼而出現的脊髓功能障礙，約占全部頸椎病的9%[1-2]。該病進展迅速，病程較長，病變節(jié)段多，頸椎退變重，嚴重影響患者生活。目前多節(jié)段脊髓型頸椎病治療以手術為主，前、后入路各有其優(yōu)缺點[3]，臨床上術式選擇缺乏客觀標準，手術入路的選擇尚無定論。有學者發(fā)現頸脊髓磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）T2加權像（T2WI）信號強度的高低能夠反映脊髓神經恢復潛力及患者預后，而目前髓內MRI T2WI信號強度在多節(jié)段脊髓型頸椎病手術治療中的應用價值尚不清楚[4]。因此本研究通過比較頸前路、頸后路手術治療方法在不同T2WI信號強度等級的臨床療效，以期探討髓內MRI T2WI信號強度對多節(jié)段脊髓型頸椎病手術治療方案的指導意義，為臨床多節(jié)段脊髓型頸椎病手術治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2017年4月—2019年4月秦皇島市第一醫(yī)院收治的131例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，其中男84例，女45例；年齡25～80歲，平均（55.13±8.48）歲。術前所有患者行高分辨率1.5 T MR成像并量化髓內MRI T2WI信號強度比值，依據該比值數據大小將129例患者分為3組，低信號強度比值組（1.05≤比值≤1.40，n=60）中男38例，女22例，平均年齡（56.78±7.56）歲，平均病程（13.11±6.55）個月；中信號強度比值組（1.40＜比值≤1.80，n=42）中男27例，女15例，平均年齡（57.89±6.90）歲，平均病程（12.75±7.35）個月；高信號強度比值組（1.80＜比值≤2.15，n=29）中男19例，女10例，平均年齡（56.13±7.24）歲，平均病程（13.74±6.20）個月；納入標準：①行頸椎電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或MRI檢查確診為MCSM；②心肝腎功能正常；③無嚴重精神疾病及脊髓損傷史；④頸椎MRI檢查示≥3個節(jié)段頸脊髓受壓；⑤患者及其直系親屬知情同意。排除標準：①合并頸椎強直性疾病或頸椎腫瘤；②合并脊髓炎或脊髓壓迫癥；③懷孕或哺乳期女性；④先天性頸椎發(fā)育畸形；⑤入院資料不詳細；⑥存在嚴重頸椎曲線問題或頸椎重度不穩(wěn)。不同術式的各信號等級組MCSM患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。此研究經我院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 分析各信號等級組患者在頸前路、頸后路手術治療方法下的日本整形外科協會(JOA)評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，并分析髓內MRI T2WI信號強度與多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術治療改善率的相關性。JOA評分用于評定患者術前和術后6個月神經功能。改善率=[（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前評分）]×100%，改善率用于評價手術療效。術后并發(fā)癥指術后6個月內出現吞咽困難、腦脊液漏、軸性癥狀、C5神經根病等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Pearson相關，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同術式的低信號強度比值組JOA評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率 2種術式的低信號強度比值組患者術后JOA評分高于術前（P＜0.05）（表1）。

表1 低信號強度比值組MCSM患者JOA評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率

2.2 不同術式的中信號強度比值組JOA評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率 采用頸前路術式的中信號強度比值組術后JOA評分、改善率高于采用頸后路術式的中信號強度比值組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；采用頸前路術式的中信號強度比值組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用頸后路術式的中信號強度比值組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2種術式的中信號強度比值組術后JOA評分均高于術前（P＜0.05）（表2）。

2.3 不同術式高信號強度比值組JOA評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率 采用頸前路術式的高信號強度比值組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于采用頸后路術式的高信號強度比值組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；采用頸前路術式的高信號強度比值組術后JOA評分、改善率低于采用頸后路術式的高信號強度比值組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2種術式的高信號強度比值組術后JOA評分均高于術前（P＜0.05）（表3）。

表3 高信號強度比值組MCSM患者JOA評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率

2.4 各信號等級組患者JOA評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率 3組患者術前JOA評分、術后JOA評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3組患者術后JOA評分均高于術前（P＜0.05）（表4）。

2.5 相關性分析 髓內MRI T2WI信號強度與多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術治療改善率呈負相關（P＜0.05）（圖1）。

圖1 髓內MRI T2WI信號強度與多節(jié)段脊髓型頸椎病患者手術治療改善率的相關性

3 討論

MCSM屬于臨床常見的頸椎病之一，是脊髓型頸椎病中的特殊類型，其主要影像學特點是脊髓受壓范圍廣泛且脊髓內出現T2WI信號改變[5]。目前MCSM治療以頸后路單開門椎管擴大成形術和頸前路單開門椎管擴大成形術為主，2種術式各有利弊，因此手術入路的選擇一直存在爭議。有研究表明，髓內T2WI高信號可提示脊髓內神經細胞實質損害、缺血、壞死、炎癥反應、非特異性水腫等病理狀態(tài)[6]。另有研究顯示，伴髓內T2WI高信號的MCSM患者術后JOA評分改善率較無髓內T2WI高信號的MCSM患者較差，提示MCSM患者髓內MRI T2WI高信號與預后較差相關[7]。本研究納入131例MCSM患者并量化其MRI T2WI信號強度級別，觀察了不同T2WI信號強度等級下2種手術方法的臨床療效。

手術是治療MCSM最直接有效的方法，臨床以前、后入路單開門椎管擴大成形術為常見。Sun等[8]比較了接受前、后入路2種術式的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者療效，發(fā)現接受前路手術者92%獲得較好療效，而后路手術者75%獲得較好療效，但2種術式在并發(fā)癥發(fā)生率方面分別為26%、15%。李亮等[9]研究發(fā)現采用前、后入路2種術式的MCSM患者術后療效無差異無統(tǒng)計學意義且神經功能改善度相近。有學者認為應用前、后入路2種術式的MCSM患者在存在4～5個節(jié)段受壓情況下均可獲得滿意療效及10年穩(wěn)定預后，且均較為安全[10]。Kerezoudis等[11]從生物力學機制方面認為MCSM患者前路手術安全性優(yōu)于后路。上述研究結論不盡相同，使MCSM手術治療方案選擇成為臨床難點。由于MCSM患者病程較長，病變節(jié)段多，受壓程度重，部分患者頸椎MRI T2WI可見髓內高信號。而對于伴有髓內T2WI高信號的MCSM患者，由于患者椎管明顯狹窄，脊髓受壓重，病情嚴重，手術入路的選擇更為重要。本研究參照王林峰等[12]報道量化髓內MRI T2WI信號強度級別發(fā)現患者術前術后JOA評分、改善率隨著信號強度等級的升高而逐步下降，術后并發(fā)癥發(fā)生率隨著信號強度等級的升高而升高，這與Kim等[13]研究結果一致，說明脊髓神經恢復潛力隨病變程度逐漸加重而降低。在低信號強度比值組，前路手術術前JOA評分、術后JOA評分、改善率及術后并發(fā)癥發(fā)生率較后路手術差異無統(tǒng)計學意義，提示前、后入路2種術式療效相近，可能是這一神經病變階段脊髓神經病變程度較輕且神經恢復能力較強，無論是前路手術還是后路手術都能夠為神經恢復創(chuàng)造良好條件。在中信號強度比值組，前路手術JOA評分、改善率優(yōu)于后路手術，前路手術術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后路手術，可能是這一階段脊髓神經病變程度較之前加重、神經恢復能力較之前減低，只有前路手術才能保留頸椎更多的生理結構，提高融合率，彌補多個椎體次全切除對頸椎穩(wěn)定性的影響，從而為神經恢復創(chuàng)造更有力的條件[9，14]。在高信號強度比值組，后路手術JOA評分、改善率優(yōu)于前路手術，后路手術術后并發(fā)癥發(fā)生率低于前路手術，表明前路手術適合于髓內MRI T2WI信號強度級別較低者，后路手術適用于髓內MRI T2WI信號強度級別較高者。本研究人群進行相關性分析顯示，髓內MRI T2WI信號強度與MCSM患者手術治療改善率呈負相關，說明隨著MCSM患者髓內MRI T2WI信號強度升高，脊髓神經損傷逐漸加重，神經功能恢復潛力下降，手術療效逐漸降低。

綜上所述，頸前、后入路2種術式在不同T2WI信號強度下均顯示出不同手術療效，因此量化頸脊髓內MRI T2WI信號強度等級有助于指導臨床MCSM手術治療方案的選擇，建議在臨床推廣應用。但本研究隨訪時間較短，遠期療效仍有待觀察。