陳后平 潘潤桑 張問廣 侯立松 吳昊 任沖 吳華萍 孫俊康 李浩

(貴陽市兒童醫(yī)院小兒骨科，貴州 貴陽 550003)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是兒童最常見的下肢骨關(guān)節(jié)畸形之一，行走期隨著年齡增長，病變程度逐漸加重，一般存在有髖臼發(fā)育不良、關(guān)節(jié)外軟組織攣縮、關(guān)節(jié)囊肥厚拉長，股骨頸前傾角大等[1]。目前首先的治療方案為，患兒>2歲DDH行一期手術(shù)，通過骨盆截骨術(shù)和/或股骨近端截骨術(shù)，達(dá)到穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)同心圓復(fù)位[2-4]。其中Dega截骨術(shù)是治療DDH最常用的骨盆截骨術(shù)之一[5]。本組研究根據(jù)術(shù)前評估，個體化制訂手術(shù)方案，觀察Dega骨盆截骨加股骨旋轉(zhuǎn)短縮截骨術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2016年8月至2018年12月我院應(yīng)用Dega骨盆截骨聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)治療行走期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒，共計19例(23髖)，年齡3歲～ 7.5歲，平均5.2歲；男4例，女15例；左髖11例，右髖4例，雙髖4例；按脫位程度分I度3髖，Ⅱ度9髖，Ⅲ度11髖。術(shù)前測定AI：39°～50°，平均(42.7±2.5)°，CEA：-10°～-45°，平均(-36.7±3.2)°。

1.2手術(shù)方法 主要手術(shù)步驟參照Deg截骨術(shù)式進(jìn)行，患兒均全麻，患者仰臥位，患側(cè)稍墊高，常規(guī)消毒鋪巾。采用前外側(cè)入路，剝離髂骨外板附著肌肉，保留縫匠肌起點(diǎn)不予剝離，切斷髂腰肌。分離關(guān)節(jié)囊周圍粘連，T 形切開關(guān)節(jié)囊，切除圓韌帶和清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生組織，切斷髖臼橫韌帶，嘗試復(fù)位股骨頭，檢查復(fù)位難易程度和穩(wěn)定性。經(jīng)股骨近端外側(cè)切口行粗隆下截骨術(shù)，根據(jù)術(shù)前測量股骨頭高于髖臼距離，進(jìn)行股骨短縮截骨，截除骨塊備用，兩截骨斷端用直板鋼板固定，同時糾正前傾角至15°～20°。逐層縫合關(guān)閉大腿外側(cè)切口。然后，進(jìn)行Dega截骨術(shù)以糾正髖臼發(fā)育不良，增強(qiáng)股骨頭包容。截骨前首先在髂骨外側(cè)皮質(zhì)上標(biāo)記。從外側(cè)皮質(zhì)看，截骨術(shù)的方向呈弧形，骨刀截骨自髂前下棘上方沿髖臼外緣弧形至坐骨大切跡前約1 cm處，保留坐骨大切跡和內(nèi)板后1/3～ 2/3完整，共同作為鉸鏈。術(shù)中觀察確定髖關(guān)節(jié)需要覆蓋的范圍和方向。截骨起點(diǎn)越高，截骨角度越陡，外側(cè)覆蓋范圍越廣。截骨離髖臼越近，髖臼上緣骨質(zhì)越薄越柔韌，理論上矯形幅度越大，注意不要誤入髖臼，必要時可應(yīng)用克氏針透視定位。操作完成后撐開鉗撐開截骨間隙，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性，植入修整備用骨塊。關(guān)節(jié)囊做緊縮縫合。沖洗縫合手術(shù)切口。

1.3術(shù)后處理和隨訪單髖人字石膏外固定 維持屈髖15°、屈膝15°、外展30位。6周后復(fù)查 X 線片，并拆除石膏并開始患肢功能訓(xùn)練。術(shù)后2～3個月逐漸開始負(fù)重和行走。定期復(fù)查X線片，觀察髖關(guān)節(jié)形態(tài)變化和髖關(guān)節(jié)活動情況。19 例患兒23髖獲隨訪，隨訪時間6～30個月。

1.4療效評定 末次隨訪時對手術(shù)治療的療效進(jìn)行評價，比較手術(shù)前后AI、CEA、Severin分類評價影像學(xué)效果(Ⅰ：股骨頭呈球形，CEA>19°；Ⅱ：股骨近端中度變形，CEA>19°；Ⅲ髖臼發(fā)育不良無半脫位，CEA 15°～19°；Ⅳ髖關(guān)節(jié)半脫位，CEA<10°；Ⅴ股骨頭位于假臼內(nèi)；Ⅵ再脫位)評價治療的影像學(xué)效果。比較兩組髖關(guān)節(jié)臨床功能改善情況，根據(jù)McKay分級評價，優(yōu)：穩(wěn)定、髖關(guān)節(jié)無痛、無跛行、Trendelenburg征陰性、髖關(guān)節(jié)活動不受限；良：穩(wěn)定、髖關(guān)節(jié)無痛、輕度跛行、輕度髖關(guān)節(jié)活動受限；差：不穩(wěn)定或髖關(guān)節(jié)疼痛、或者兩者都有，跛行、Trendelenburg 征陽性。

2 結(jié) 果

末次隨訪時19 例患兒均已行走穩(wěn)定?；純盒g(shù)后AI為15°～25°，平均(22.3±1.8)°；CEA為15°～35°，平均(25.3±3.1)°。與術(shù)前AI和CEA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)改良Severin影像學(xué)分類，Ⅰ類17髖、Ⅱ類4髖、Ⅲ類2髖，優(yōu)良率 91.3%。根據(jù)改良 McKay臨床功能分級，優(yōu)19髖、良3髖、可l髖，優(yōu)良率95.7%。見圖1～2。

圖1術(shù)前髖關(guān)節(jié)正位片圖2術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)正位片

3 討 論

DDH是由于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)(骨性結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)周圍軟組織等)發(fā)生病理性改變，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常、支持力下降等，后期可能導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。DDH骨盆截骨術(shù)是為了改善髖關(guān)節(jié)異常解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，改善股骨頭覆蓋，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的再發(fā)育。目前常用的主要手術(shù)方式包括：改變髖臼方向的截骨術(shù)和髖臼重建手術(shù)。根據(jù)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嚴(yán)重程度、頭臼比例和患者年齡等因素，選擇合適的截骨手術(shù)方式，其中Salter和Dega手術(shù)方式最為常用，當(dāng)髖臼發(fā)育不良嚴(yán)重時，因可以對髖臼指數(shù)進(jìn)行更大程度的矯正，Dega截骨術(shù)常為首選；當(dāng)發(fā)育不良輕或中度時，Salter截骨術(shù)一般即可獲得滿意矯正。本組病例因平均髖臼指數(shù)(平均42.7°)較大，故采用截骨方式為Dega截骨術(shù)，術(shù)后無再脫位等并發(fā)癥出現(xiàn)，療效可靠。Dega截骨術(shù)可有效地改善髖臼的前方、外側(cè)及后側(cè)的覆蓋，具有適應(yīng)證廣、手術(shù)簡單且創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[5-6]，使Dega得到有效推廣和廣泛應(yīng)用。本組病例具有確診時間相對晚，年齡偏大，髖臼指數(shù)大，頭臼不匹配等特點(diǎn)，屬于Dega的適應(yīng)癥，可有效改善髖臼指數(shù)等問題[7]。

對于是否需要聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)和短縮截骨，一般需要根據(jù)術(shù)前檢查(三維 CT 前傾角測量、股骨頭上移程度等)以及術(shù)中復(fù)位的穩(wěn)定情況確定。目前，多數(shù)學(xué)者[8]贊同對行走期兒童行Dega截骨術(shù)的同時，聯(lián)合行股骨近端短縮去旋轉(zhuǎn)截骨手術(shù)，認(rèn)為股骨近端短縮截骨可以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，易于股骨頭復(fù)位，有效的降低手術(shù)后的股骨頭壞死發(fā)生率。對于是否需要內(nèi)翻截骨糾正頸干角存在有爭議。H.Arslan等[9]研究發(fā)現(xiàn)股骨內(nèi)翻截骨必要性不大，該手術(shù)并不能增加關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性，本組19 例(23髖)均一期行Dega截骨聯(lián)合股骨短縮截骨0～3.5 cm(平均2 cm)，并且根據(jù)術(shù)前 CT 測量前傾角增大者，去旋轉(zhuǎn)糾正至15°～20°(平均17°)，所有病例截骨固定均直鋼板固定，未行內(nèi)翻矯形，短期隨訪無一例發(fā)生再脫位，療效相對滿意。故認(rèn)為對于術(shù)中去旋轉(zhuǎn)糾正前傾角有助于關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性，多數(shù)患兒并不需要進(jìn)行內(nèi)翻截骨來增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9]，且內(nèi)翻截骨有可能減弱髖關(guān)節(jié)的外展肌力，加重臀中肌步態(tài)，甚至有導(dǎo)致髖內(nèi)翻和肢體不等長的可能性[10]。

本研究中McKay臨床功能分級結(jié)果提示Dega技術(shù)對于較為嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)脫位具有較好的療效，做好Dega截骨需要重視各操作細(xì)節(jié)，做好術(shù)前檢查，術(shù)中掌握好髖骨截骨要領(lǐng)，聯(lián)合股骨截骨充分短縮和糾正前傾角，可有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本次納入病例時間缺乏長期的臨床隨訪觀察，故未將術(shù)后股骨頭缺血性壞死(AVN)作為術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行研究，研究結(jié)果具有一定的局限性。