孫暢

血液透析是終末期腎臟疾病長(zhǎng)期有效的替代治療方法。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其使用時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率低,對(duì)患者的生活影響小等特點(diǎn),是目前維持性血液透析首選的血管通路［1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間長(zhǎng)短,不僅取決于患者的血管條件,手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平,而且還與護(hù)士的穿刺方法與技術(shù)密切相關(guān)。不恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒?不僅造成患者的痛苦體驗(yàn),而且會(huì)造成內(nèi)瘺血管的損傷,進(jìn)而影響內(nèi)瘺的使用壽命［2］。恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒ê土己玫拇┐碳夹g(shù)不僅能減輕患者的穿刺痛苦,保證充足的透析血流量,而且能減少并發(fā)癥的發(fā)生。鈍針扣眼穿刺技術(shù)是近幾年開(kāi)始在我國(guó)開(kāi)展應(yīng)用,相關(guān)研究不多。據(jù)相關(guān)報(bào)道,該技術(shù)能提高一次性穿刺成功率,減輕患者的疼痛癥狀,減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將鈍針扣眼穿刺與銳針繩梯穿刺兩種穿刺方法對(duì)維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的作用效果對(duì)比,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月～2017 年7 月在本院行血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的90例患者,男42例,女48 例；年齡26～71 歲,平均年齡(48±16 歲)；原發(fā)性疾?。禾悄虿∧I病33 例,高血壓腎病26 例,慢性腎小球腎炎22 例,其他腎病9 例；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)間12 個(gè)月～7 年。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療的維持性血液透析患者；②透析時(shí)間≥1 年,3 次/周,4 h/次；③自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨時(shí)性血管通路,中心靜脈通路；②出現(xiàn)急性、嚴(yán)重并發(fā)癥；③意識(shí)、認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 方法 對(duì)照組患者使用JMS 16G 銳針,采用繩梯式穿刺,動(dòng)作輕柔,緩慢進(jìn)針,每個(gè)穿刺點(diǎn)距上一次的穿刺點(diǎn)約2.0 cm。治療結(jié)束后,無(wú)菌棉球覆蓋,適當(dāng)?shù)牧Χ劝磯?即確保穿刺點(diǎn)不出血,又能捫及血管搏動(dòng)或震顫,按壓時(shí)間20～30 min。實(shí)驗(yàn)組首先采用16G 普通銳針與皮膚呈20～25°進(jìn)針,采用統(tǒng)一角度及同一深度在同一穿刺點(diǎn)穿刺8～14 針,皮下隧道形成改為鈍針穿刺。穿刺步驟如下：常規(guī)消毒穿刺部位,用消毒棉簽去除扣眼穿刺處的血痂后再次消毒；使用鈍針從扣眼處輕柔旋轉(zhuǎn)并緩慢進(jìn)入血管。如果穿刺困難,則需使用普通銳針經(jīng)原隧道再穿刺幾次。治療結(jié)束后,按壓時(shí)間5～10 min。穿刺期間均進(jìn)行自體動(dòng)靜脈瘺健康教育：①自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)方法；②透析治療前用肥皂、溫水清洗穿刺部位；③透析結(jié)束后24 h 內(nèi)保持穿刺部位的干燥,減少感染的幾率。治療后兩組患者均進(jìn)行12 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、拔針后按壓時(shí)間、疼痛程度以及穿刺點(diǎn)感染、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤的發(fā)生情況。疼痛程度采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)定,0 分為無(wú)痛,1～3 分為輕度疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～10 分為重度疼痛,分值越高說(shuō)明疼痛越劇烈［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、拔針后按壓時(shí)間比較 穿刺1 個(gè)月后,實(shí)驗(yàn)組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組,穿刺點(diǎn)滲血率低于對(duì)照組,拔針后按壓時(shí)間短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 實(shí)驗(yàn)組患者中無(wú)痛占比、輕度疼痛占比均高于對(duì)照組,中度疼痛占比、重度疼痛占比均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者穿刺點(diǎn)感染、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤發(fā)生情況比較 隨診12 個(gè)月后,實(shí)驗(yàn)組穿刺點(diǎn)感染、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、拔針后按壓時(shí)間比較(%,)

表1 兩組患者一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、拔針后按壓時(shí)間比較(%,)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者疼痛程度比較(%)

表3 兩組患者穿刺點(diǎn)感染、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前長(zhǎng)期血液透析患者最為理想的血管通路,是維持性血液透析患者重要的生命線［4］。長(zhǎng)期透析患者多合并有高血壓、糖尿病,血管條件相對(duì)較差,內(nèi)瘺較易出現(xiàn)并發(fā)癥；因此選擇適宜的穿刺方法對(duì)減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的損傷,防止并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。

銳針繩梯穿刺要求新的穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)有一定的距離間隔,對(duì)血管條件要求較高。鈍針扣眼穿刺對(duì)同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺直至形成隧道,特別適用用血管條件差、血管相對(duì)較短的患者。本組研究結(jié)果顯示,兩組穿刺方法血流量均在240～360 ml/min。實(shí)驗(yàn)組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組,穿刺點(diǎn)滲血率低于對(duì)照組,拔針后按壓時(shí)間短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者中無(wú)痛、輕度疼痛占比均高于對(duì)照組,中度疼痛、重度疼痛占比均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5-7］?？赡芘c實(shí)驗(yàn)組針尖呈圓弧狀,穿刺同一穿刺點(diǎn)(即形成的隧道部位),不需刺破皮膚和血管；而對(duì)照組針尖銳且利,每次新的穿刺點(diǎn),針尖需刺破皮膚和血管有關(guān)。穿刺疼痛感減輕,患者的治療舒適度提高,進(jìn)而提高了治療依從性和積極性。實(shí)驗(yàn)組穿刺為鈍針緩慢捻動(dòng)經(jīng)隧道進(jìn)入血管,而對(duì)照組為銳針刺破切割血管,加之在一段血管反復(fù)操做,動(dòng)脈血流的沖擊,引起血管內(nèi)膜損傷、剝脫,尤其是合并有高血壓、糖尿病的患者,因而動(dòng)脈瘤、血管狹窄、血管閉式的發(fā)生率較高。

針對(duì)鈍針扣眼穿刺體會(huì)：①固定有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)固定患者進(jìn)行穿刺,減少穿刺隧道的損傷；②去痂要徹底,避免碎痂進(jìn)入穿刺隧道和血管,減少感染的發(fā)生率；對(duì)不易去除的結(jié)痂,可用碘伏或紅霉素眼膏軟化,再行去痂；③持鈍針針柄后軟管進(jìn)針,持軟管進(jìn)針,使鈍針緩慢劃入隧道,不易形成新的穿刺隧道,可提高穿刺的成功率,減輕患者的疼痛程度。張成亮等［8］的研究也證實(shí)持針柄后軟管進(jìn)針在提高患者穿刺成功率和降低穿刺疼痛感方面優(yōu)于持其他部分進(jìn)針。王磊［9］報(bào)道了鈍針扣眼穿刺在經(jīng)歷一段“平靜期”(通常數(shù)年時(shí)間)后感染發(fā)生率增高,“平靜期”出現(xiàn)的時(shí)間差異較大,具體原因不明。目前針對(duì)鈍針扣眼穿刺遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報(bào)道較少,該技術(shù)的優(yōu)劣還需要多中心、大規(guī)模,隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述,鈍針扣眼穿刺可提高一次性穿刺成功率,降低穿刺疼痛程度,減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生,尤其適用于血管條件差、血管過(guò)短的患者。