田飚 陳博 常躍文 杜國(guó)慶

[摘要] 中藥（TCM）熏洗療法是骨傷科醫(yī)師治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的常用方法，其作為中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的重要組成部分，具有悠久的歷史，且使用方法多樣，配伍用藥?kù)`活。本文通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，特別是近5年來(lái)有關(guān)TCM熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床文獻(xiàn)，加以分析整理歸納后發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭僒CM熏洗或TCM熏洗結(jié)合TCM內(nèi)服、針灸、物理治療、關(guān)節(jié)腔注射等療法均有一定的臨床效果，但熏洗溫度、熏洗療程等熏洗方法還未形成統(tǒng)一的共識(shí)或指南以指導(dǎo)臨床。TCM熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎值得進(jìn)一步研究和驗(yàn)證，以探明其作用機(jī)制和適用范圍，更好的服務(wù)于臨床。

[關(guān)鍵詞] 中藥熏洗;膝關(guān)節(jié)滑膜炎;研究進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R274.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（b）-0025-04

Research progress in the treatment of knee synovitis by fumigating and washing with traditional Chinese medicine

TIAN Biao1，2 ? CHEN Bo1，2 ? CHANG Yuewen1 ? DU Guoqing1，2

1.Shi′s Center of Orthopedics and Traumatology， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai ? 201203， China; 2.Institute of Traumatology & Orthopedics， Shanghai Academy of Traditional Chinese Medicine， Shanghai ? 201203， China

[Abstract] Fumigation and washing therapy of traditional Chinese medicine （TCM） is a common method for osteologists to treat knee synovitis. As an important part of TCM therapy， fumigation and washing therapy of TCM has a long history， various methods of use， and flexible drug compatibility. In this paper， through the computer system to retrieve the Chinese databases such as CNKI， Wanfang， VIP and SinoMed， especially the clinical literature about the treatment of knee synovitis literature by fumigating and washing with TCM in the past five years， analyzing and summarizing find that： pure TCM fumigation or TCM fumigation combined with TCM internal medicine， acupuncture， physical therapy， articular cavity injection therapy has a certain clinical effect， but the fumigation temperature， fumigation treatment such as fumigation temperature and fumigation treatment course and fumigation method has not yet formed unified agreement or guide to guide clinical. TCM fumigation treatment of knee synovitis is worthy of further research and verification， in order to explore the mechanism of action and scope of application， better serve the clinical.

[Key words] Fumigating and washing with traditional Chinese medicine; Knee synovitis; Reserch progress

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是骨傷科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，有急、慢性創(chuàng)傷性及退行性之分，臨床上以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、積液及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由風(fēng)寒濕三氣雜合而成，屬“膝痹”“鶴膝風(fēng)”“筋傷”范疇。目前西醫(yī)治療以對(duì)癥為主，如抽液、單純激素消炎、關(guān)節(jié)鏡下沖洗等，但治療往往不徹底，急性炎癥會(huì)逐漸轉(zhuǎn)為慢性，導(dǎo)致滑膜增生肥厚、瘢痕粘連，加速關(guān)節(jié)退行性變[2]。中藥熏洗是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，漢代《五十二病方》記載了中藥熏蒸治療痔、瘢痕、癇證等多種病證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》中亦有“寒者熱之，熱者寒之……摩之浴之”的記載。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎有越來(lái)越多的臨床應(yīng)用及報(bào)道，本文從中藥熏洗的角度進(jìn)行中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的論述。

1 中藥熏洗臨床研究

1.1 單純中藥熏洗

朱紹欣等[3]運(yùn)用自擬熏洗方（羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、伸筋草、透骨草、艾葉、紅花、黃芪、當(dāng)歸、沒(méi)藥）治療慢性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者85例，治療后膝關(guān)節(jié)評(píng)分由治療前（54.21±10.23）分上升為（87.36±12.47）分，隨訪1年，患者臨床效果滿(mǎn)意。宋秀臣[4]運(yùn)用自擬創(chuàng)膝Ⅰ號(hào)方（當(dāng)歸、川芎、赤芍、延胡索、芒硝、伸筋草、透骨草、麻黃、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、花椒、木瓜、威靈仙、甘草，20 min/次，2次/d，10 d/療程）治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者126例，治療總有效率為97.6%，對(duì)于隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)者，用上方上法治療仍取得良好效果。

1.2 中藥熏洗聯(lián)合中藥內(nèi)服

陳金輝等[5]用附桂骨痛膠囊聯(lián)合自擬下肢熏洗方（桑枝、威靈仙、伸筋草、海桐皮、木瓜、川牛膝、艾葉、透骨草、川椒、紅花、制草烏，20 min/次，1次/d，28 d/療程）治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性慢性滑膜炎患者100例，治療后試驗(yàn)組顯效率（50.0%）高于吲哚美辛控釋膠囊對(duì)照組（16.4%），同時(shí)試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（7例）及疾病復(fù)發(fā)例數(shù)（2例）均少于對(duì)照組（23例，4例）。唐保明[6]運(yùn)用蠲痹止痛方（桑枝、赤芍、連翹、川芎、蒼術(shù)，牛膝、萆薢、當(dāng)歸、薏苡仁、忍冬藤、益母草、粉防己、白芷、澤蘭，30 min/次，2次/d，28 d/療程）內(nèi)服與熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎60例，試驗(yàn)組總有效率（96.7%）高于對(duì)照組（83.9%），試驗(yàn)組疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分[（0.45±0.23）、（0.48±0.21）、（0.36±0.17）分]低于對(duì)照組[（0.64±0.26）、（0.75 ±0.24）、（0.72±0.19）分]，試驗(yàn)組疼痛緩解和消失時(shí)間[（6.75±2.81）、（17.48±5.59）d]較對(duì)照組[（8.42±3.07）、（20.26±5.73）d]更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

1.3 中藥熏洗聯(lián)合針灸（溫針灸、火針）治療

瞿芳[7]運(yùn)用溫針灸“膝四穴”聯(lián)合消腫利水熏洗方（土茯苓、肉桂、威靈仙、海桐皮、冰片、沒(méi)藥、乳香、牛膝、青風(fēng)藤、黃柏、海風(fēng)藤、鼠婦，40℃熏洗，30 min/次，1次/d，28 d/療程，共治療3個(gè)療程）治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者57例，試驗(yàn)組臨床有效率（92.98%）高于對(duì)照組（82.46%），試驗(yàn)組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[（9.94±2.14）分]低于對(duì)照組[（15.67±3.13）分]，試驗(yàn)組超氧化物歧化酶、丙二醛、白細(xì)胞介素-1水平高于對(duì)照組。張忠平等[8]運(yùn)用火針聯(lián)合中藥熏洗對(duì)比針刺治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者62例，試驗(yàn)組總有效率（90.32%）高于對(duì)照組（70.97%），試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（91.25分）高于對(duì)照組（78.21分）。

1.4 中藥熏洗聯(lián)合物理（手法、牽引）治療

中藥熏洗聯(lián)合物理治療可以有效松解膝關(guān)節(jié)周?chē)∪狻㈨g帶，擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙，有效分離已形成的粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡。黨芙蓉[9]運(yùn)用二草二皮湯（伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮、雞血藤、大黃、芒硝、桃仁、紅花、石膏、乳香、沒(méi)藥，腫脹重者加藿香、佩蘭，關(guān)節(jié)發(fā)熱重者加連翹、黃芩，40 min/次，2次/d，10 d/療程，共治療2個(gè)療程）治療65例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，治療后二草二皮湯熏洗聯(lián)合經(jīng)皮牽引總有效率（90.91%）高于傳統(tǒng)石膏托外固定聯(lián)合麝香壯骨膏外貼治療（81.25%），且試驗(yàn)組疼痛、腫脹、功能障礙評(píng)分及總積分[（2.39±1.56）、（1.43±1.07）、（1.29±1.06）、（6.56±2.86）分]均低于對(duì)照組[（3.45±1.49）、（3.25±2.37）、（2.33±1.41）、（11.65±4.46）分]。麥穗等[10]運(yùn)用三步手法配合中藥熏洗（制川烏、制草烏、姜黃、乳香、沒(méi)藥、莪術(shù)、蘇木、桂枝、艾葉、伸筋草、透骨草，15 min/次，1～2次/d，7 d/療程）治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎32例，治療結(jié)束后臨床總有效率達(dá)93.75%，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，浮髕、揉髕試驗(yàn)陰性，且觀察3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

1.5 中藥熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔介入療法

中藥熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔介入療法創(chuàng)傷較大，適宜于滑膜炎疼痛、腫脹較重階段。王康振等[11]運(yùn)用中藥熏洗（透骨草、威靈仙、獨(dú)活、紅花、川芎、生大黃）聯(lián)合局部封閉、單純局部封閉注射治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者80例，試驗(yàn)組治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著低于對(duì)照組，試驗(yàn)組臨床總有效率（95.0%）高于對(duì)照組（85.0%）。孫書(shū)華[12]運(yùn)用中藥熏洗（海桐皮、當(dāng)歸、赤芍、羌活、獨(dú)活、蒼術(shù)、秦艽、威靈仙、五加皮、白鮮皮、乳香、沒(méi)藥、紅花、蘇木，煎煮后加食醋15 mL，40℃熏洗30～40 min/次，2次/d，28 d/療程）聯(lián)合關(guān)節(jié)穿刺抽液及封閉療法對(duì)比單純關(guān)節(jié)穿刺抽液及封閉療法治療膝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性滑膜炎患者120例，治療后試驗(yàn)組總有效率（99%）高于對(duì)照組（94%）。黃智強(qiáng)[13]采用關(guān)節(jié)腔灌注結(jié)合中藥熏洗（伸筋草、透骨草、威靈仙、牛膝、麻黃、桂枝、紅花、元胡、補(bǔ)骨脂）治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎39例，試驗(yàn)組總有效率（92.31%）顯著高于單純關(guān)節(jié)腔灌洗組（71.79%）。

1.6 中醫(yī)綜合療法

中醫(yī)綜合療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，不同療法相互配合可以縮短治療時(shí)間，提高臨床治愈率及總有效率。徐北辰[14]采用中醫(yī)綜合療法[針灸，中藥熏洗（蒼術(shù)、懷牛膝、薏苡仁、川芎、黃柏、紅花、茜草、土茯苓、大黃，45℃熏洗30 min/次，2次/d），中藥內(nèi)服、外敷]治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者60例，隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)綜合療法組總有效率（96.67%）顯著高于對(duì)照組（83.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。劉源等[15]運(yùn)用中醫(yī)綜合療法[針灸，膝痛寧熏蒸（懷牛膝、大黃、蒼術(shù)、土茯苓、茜草、薏苡仁、紅花、黃柏、桂枝、川芎，45℃熏洗30 min/次，2次/d）、中藥內(nèi)服，外敷]治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者42例，治療后綜合治療組治愈率（30.95%）、總有效率（95.23%）均高于對(duì)照組（23.8%、80.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.044）。

2 中藥熏洗藥物研究

李正紅[16]通過(guò)對(duì)骨傷科文獻(xiàn)中熏洗方的收集及數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，傷科熏洗方多配伍活血化瘀、補(bǔ)益扶正、祛風(fēng)除濕、解表散邪中藥。活血化瘀中藥以乳香、沒(méi)藥、紅花、川芎常見(jiàn);補(bǔ)益扶正中藥以當(dāng)歸、杜仲、狗脊、續(xù)斷為要藥;祛風(fēng)除濕中藥以透骨草、威靈仙、獨(dú)活常用;解表散邪中藥以白芷、細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)多用。萬(wàn)曉青[17]認(rèn)為中藥熏洗藥物配伍可分為：與非直接治療性藥物配伍，如芳香興奮類(lèi)中藥;與透皮促進(jìn)劑配伍，如酒、醋、氮酮、薄荷腦等;與化學(xué)藥物配伍，如阿司匹林、撲熱息痛、抗生素等;與內(nèi)服中藥配伍;與鮮品配伍。

3 中藥熏洗方法研究

3.1 熏洗溫度研究

周小萍等[18]觀察四妙散不同溫度外敷治療200例膝關(guān)節(jié)急性滑膜炎患者，治療結(jié)束比較發(fā)現(xiàn)30～40℃組患者臨床治療總有效率、膝關(guān)節(jié)周徑、膝關(guān)節(jié)屈伸度、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等指標(biāo)均優(yōu)于10～20℃組及20～30℃組（P < 0.05）。何斌斌等[19]觀察120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎患者在不同溫度下進(jìn)行中藥熏洗，治療后組間比較發(fā)現(xiàn)，43℃組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分比39℃、41℃組高;41℃組疼痛評(píng)分改善情況優(yōu)于39℃、43℃組。

3.2 熏洗療程研究

苗明三等[20]基于對(duì)熏洗療法已有臨床數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)合臨床應(yīng)用實(shí)際，經(jīng)專(zhuān)家論證，形成中藥熏洗療法臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范（草案）。草案認(rèn)為熏洗時(shí)間一般10～20 min，之后浸洗20～30 min，建議以汗出為佳;熏洗頻率多為2次/d，3～4周/療程;同時(shí)建議每7日停藥1 d后再行熏洗，以利于機(jī)體的自我調(diào)節(jié)。

4 小結(jié)與展望

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種常見(jiàn)的病理改變，受到損傷或退行性變后，滑膜水腫、滲出和關(guān)節(jié)腔過(guò)量積液等致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀[21]。對(duì)于其診斷，現(xiàn)階段中醫(yī)辨證分型為：濕熱阻絡(luò)證、痰飲流注證、脾失健運(yùn)證;對(duì)于其治療，單純中藥熏洗及中藥熏洗聯(lián)合其他療法治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎在臨床上均取得了一定效果，患者痛苦小且副作用少，對(duì)本病的治療具有一定優(yōu)勢(shì)[22]。中藥熏洗不僅發(fā)揮了中草藥的活血作用，又結(jié)合了物理溫?zé)嶙饔茫诖龠M(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，改善病變局部組織營(yíng)養(yǎng)代謝，加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)外體液循環(huán)等方面發(fā)揮了良好作用[23]。但中藥熏洗的劣勢(shì)同樣存在[24]：大部分是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，缺乏基礎(chǔ)藥理、病理及長(zhǎng)期臨床療效隨訪;療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一，客觀指標(biāo)依據(jù)不足;作為中醫(yī)藥研究，缺少舌苔、脈象等辨證數(shù)據(jù)的收集。為此，可以借鑒循證醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)方法，統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，采取隨機(jī)、對(duì)照、盲法的原則，對(duì)中藥熏洗的治療方案進(jìn)行優(yōu)化，明確中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的作用機(jī)理，尋求最佳的治療方案組合，更好地服務(wù)于臨床。

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（收稿日期：2019-11-04 ?本文編輯：劉永巧）