陳明干，丁新德，章 波，朱松明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202150）

結(jié)腸癌是臨床常見的一種發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、便血和大便習(xí)慣及性狀改變等［1］。 結(jié)腸癌好發(fā)于中老年人，近年來，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，結(jié)腸癌發(fā)病率有逐年升高趨勢［2］。 目前，手術(shù)治療是結(jié)腸癌唯一有效的根治手段，包括清掃腸系膜淋巴結(jié)和切除腫瘤病灶。 全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）由Hohenberger 等［3］于2009 年提出，現(xiàn)已成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式，具有切除范圍廣、局部復(fù)發(fā)率低及患者術(shù)后生存率高等特點。 但手術(shù)引起的創(chuàng)傷能夠直接激活炎癥應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體釋放炎癥因子。 有研究結(jié)果顯示，CME術(shù)對機(jī)體正常炎癥系統(tǒng)有不利影響［4］。 烏司他丁可穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，進(jìn)而協(xié)助患者清除自由基以及抑制炎癥反應(yīng)相關(guān)介質(zhì)釋放［5］。 中期因子（MK）是一種分泌型肝素結(jié)合生長因子，具有抗凋亡、促進(jìn)有絲分裂和血管生成等多種功能，是炎癥反應(yīng)的重要依據(jù)。 有研究結(jié)果指出，MK 在多種不同類型腫瘤中均呈現(xiàn)過度表達(dá)［6］。 腫瘤特異性生長因子（TSGF）由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，并且在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。 作為一種腫瘤標(biāo)志物，TSGF 被證實在包括結(jié)腸癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤中具有較高敏感性和特異性［7］。 綜合以上背景，本研究探討了CME 術(shù)聯(lián)合術(shù)后烏司他丁治療右半結(jié)腸癌的效果及對患者血清MK 和TSGF 水平的影響，期望為臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015 年2 月至2018 年2 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院收治的右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者120 例作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為非轉(zhuǎn)移性右半結(jié)腸癌；術(shù)前未接受過全身化療等綜合治療；年齡＜80 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ—Ⅱ級；患者及其家屬知曉且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；急診手術(shù)患者；合并其他合并腫瘤或具有其他腫瘤病史者；有腹部手術(shù)史者；對研究藥物過敏者。 按照匹配原則分為對照組和研究組，每組60 例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性，見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

兩組患者均行CME 術(shù)，操作要點如下：（1）腹腔鏡下行中間入路，以回結(jié)腸血管匯合處為起步點，從血管匯入腸系膜上靜脈處為主線進(jìn)行血管分離，進(jìn)入至腎前筋膜和Toldt 筋膜之間，銳性分離外科干，于腸系膜上右側(cè)結(jié)扎，對血管分支進(jìn)行切斷，暴露胰頭及十二指腸框；（2）離斷位于腸系膜靜脈起始部位供血的血管根部，進(jìn)行中央血管的高位結(jié)扎；（3）對于淋巴結(jié)的清掃，盲腸及升結(jié)腸癌應(yīng)沿供血部位徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)，結(jié)腸肝曲癌還需切除腫瘤意外10～15 cm 的胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜和清掃No.6 淋巴結(jié)；（4）進(jìn)行體外消化道重建時，需注意使橫結(jié)腸端側(cè)-回腸端吻合或其功能性端吻合。 CME 術(shù)后，研究組患者給予注射用烏司他?。ㄒ?guī)格：2 ml ∶10 萬U）20 萬U+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，1 日1 次；對照組給予等劑量0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注。 兩組患者均連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：記錄兩組患者進(jìn)食流食時間、恢復(fù)正常飲食時間及住院時間。 住院時間指術(shù)后第1 日至出院的時間。（2）肝腎功能：于治療前及治療后1、3 d 清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者肘靜脈血6 ml，離心機(jī)（1 500 r／min）離心15 min，收集上清液，置于-78 ℃下備用。 采用LX20 全自動生化分析儀（美國Beckman 公司）測定血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、肌酐及尿素氮（BUN）水平，相關(guān)試劑盒購自美國Beckman 公司，嚴(yán)格按照說明進(jìn)行操作。 ALT 的正常范圍：0 ～40 U／L；AST 的正常范圍：0～40 U／L；TBIL 正常范圍：3.4 ～17.1 μmol／L。 （3）腫瘤標(biāo)志物：于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者肘靜脈血4 ml，4 ℃下，離心機(jī)（3 000 r／min）離心30 min，收集上清液2 ml，置于-78 ℃下備用。 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清MK 和TSGF水平，試劑盒分別由上海北諾生物科技有限公司和上海潤裕生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行操作。（4）炎癥因子：分別于治療前后抽取患者靜脈血4 ml，離心機(jī)（3 000 r／min）離心15 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）及白細(xì)胞介素8（IL-8），本研究所有試劑均來自上海酶聯(lián)生物有限公司，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。 （5）免疫功能：治療前后，于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集其靜脈血3 ml，置于真空采血管中，以離 心 機(jī)（1 000 r／min） 離 心5 min，以 磷 酸 鹽 緩 沖 液（phosphate buffer saline，PBS）洗滌3 次，制成懸液，每支流式檢測管中加入50 μl 調(diào)好濃度的懸液，共8 支試管，加入20 μl 紅色熒光或綠色熒光標(biāo)記的單克隆抗體，混勻，置于4 ℃下孵育0.5 h，以PBS 2 ml 洗滌2 次，加入紅細(xì)胞裂解液1 ml 和固定液150 μl，以PBS 0.5 ml 洗 滌3 次 后 進(jìn) 行 檢 測［7］。 采 用CytoFLEX 型流式細(xì)胞儀（美國貝克曼庫爾特公司） 檢測CD4+、CD8+水平，CD4+、CD8+單克隆抗體購自上?？道噬锟萍加邢薰?。 （6）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥（術(shù)后出血、術(shù)后切口脂肪液化、下肢深靜脈血栓、肺部感染及不完全性腸梗阻）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗和U檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者進(jìn)食流質(zhì)時間、恢復(fù)正常飲食時間和住院時間比較

術(shù)后，研究組患者進(jìn)食流質(zhì)時間、恢復(fù)正常飲食時間和住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者進(jìn)食流質(zhì)時間、恢復(fù)正常飲食時間和住院時間比較（±s，d）Tab 2 Comparison of postoperative food-taking time，recovery time of normal diet and hospital stay between two groups （±s， d）

表2 兩組患者進(jìn)食流質(zhì)時間、恢復(fù)正常飲食時間和住院時間比較（±s，d）Tab 2 Comparison of postoperative food-taking time，recovery time of normal diet and hospital stay between two groups （±s， d）

組別 進(jìn)食流質(zhì)時間 恢復(fù)正常飲食時間 住院時間研究組（n＝60） 5.1±0.6 7.2±0.7 10.0±1.0對照組（n＝60） 5.9±0.8 8.0±0.9 12.7±1.6 t 6.197 5.435 11.084 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝腎功能指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組患者血清ALT、AST、TBIL、肌酐和BUN 水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 d，兩組患者ALT、AST、TBIL、肌酐和BUN 水平均較治療前明顯升高，但研究組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3—4。

表3 兩組患者治療前后ALT、AST 和TBIL 水平比較（±s）Tab 3 Comparison of ALT， AST and TBIL levels between two groups before and after treatment （±s）

表3 兩組患者治療前后ALT、AST 和TBIL 水平比較（±s）Tab 3 Comparison of ALT， AST and TBIL levels between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，?P＜0.05Note：vs. before treatment， ?P＜0.05

組別TBIL／（μmol／L）治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療前 治療后1 d 治療后3 d ALT／（U／L）AST／（U／L）研究組（n＝60） 36.4±11.9 68.2±15.7? 67.5±14.2? 32.0±9.7 83.4±14.2? 83.1±12.7? 12.1±2.6 25.9±3.0? 20.9±2.2對照組（n＝60） 37.2±11.2 74.2±17.1? 72.9±16.0? 31.6±9.3 88.7±13.7? 87.2±14.6? 12.7±2.4 28.7±3.2? 24.3±3.1 t 0.379 2.002 1.995 0.231 2.081 1.955 1.313 4.945 6.928 P 0.705 0.044 0.046 0.818 0.040 0.048 0.192 0.000 0.000

表4 兩組患者治療前后肌酐、尿素氮水平比較（±s）Tab 4 Comparison of creatinine and BUN levels between two groups before and after treatment （±s）

表4 兩組患者治療前后肌酐、尿素氮水平比較（±s）Tab 4 Comparison of creatinine and BUN levels between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，?P＜0.05Note：vs. before treatment， ?P＜0.05

組別BUN／（mmol／L）治療前 治療后1 d 治療后3 d 治療前 治療后1 d 治療后3 d肌酐／（μmol／L）研究組（n＝60） 63.3±10.7 94.6±13.4?89.6±14.0? 7.9±1.2 13.6±2.1? 11.2±1.9?對照組（n＝60） 62.9±11.2 125.8±17.9?102.6±20.8? 8.3±1.1 18.4±2.8? 15.0±2.4?t 0.200 10.549 4.202 1.903 10.623 9.616 P 0.842 0.000 0.000 0.059 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較

治療前，兩組患者血清MK、TSGF 水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清MK、TSGF 水平較治療前明顯降低，且研究組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后MK、TSGF 水平比較（±s）Tab 5 Comparison of MK and TSGF levels between two groups before and after treatment （±s）

表5 兩組患者治療前后MK、TSGF 水平比較（±s）Tab 5 Comparison of MK and TSGF levels between two groups before and after treatment （±s）

注：與治療前比較，?P＜0.05Note：vs. before treatment， ?P＜0.05

組別TSGF／（U／ml）治療前 治療后 治療前 治療后MK／（μg／L）研究組（n＝60） 614.72±80.24 342.01±48.73? 85.60±13.32 42.82±9.83?對照組（n＝60） 612.28±78.97 367.96±52.24? 84.31±12.51 51.42±10.36?t 0.168 2.814 0.547 4.771 P 0.867 0.006 0.586 0.000

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者TNF-α、IL-6 及IL-8 水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者TNF-α、IL-6 及IL-8 水平較治療前明顯下降，且研究組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）Tab 6 Comparison of inflammatory factor levels between two groups before and after treatment （±s）

表6 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（±s）Tab 6 Comparison of inflammatory factor levels between two groups before and after treatment （±s）

IL-6組別TNF-α IL-8治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n＝60） 3.41±0.21 2.10±0.45 42.02±11.21 15.77±7.81 99.00±22.12 11.52±9.45對照組（n＝60） 3.47±0.22 4.12±0.42 41.40±12.43 30.85±7.59 99.12±19.12 37.41±9.17 t 1.528 25.419 0.287 10.726 0.032 15.230 P 0.129 0.000 0.775 0.000 0.975 0.000

2.5 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者CD4+、CD8+水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CD4+、CD8+水平均較治療前明顯降低，且研究組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者治療前后CD4+、CD8+水平比較（±s）Tab 7 Comparison of CD4+ and CD8+ levels between two groups before and after treatment （±s）

表7 兩組患者治療前后CD4+、CD8+水平比較（±s）Tab 7 Comparison of CD4+ and CD8+ levels between two groups before and after treatment （±s）

組別CD4+／%CD8+／%治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n＝60） 37.02±4.95 26.89±4.52 16.79±3.04 10.03±2.48對照組（n＝60） 38.75±5.27 35.11±4.73 17.68±3.14 13.66±2.85 t 1.853 9.732 1.577 7.443 P 0.066 0.000 0.117 0.000

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表8。

表8 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］Tab 8 Comparison of incidences of postoperative complications between the two groups ［cases （%）］

3 討論

結(jié)腸癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，同時具有高致死率［8］。 手術(shù)切除是目前結(jié)腸癌的首選治療方式。 其中，CME 術(shù)是最有效的手術(shù)類型，在臨床已得到廣泛應(yīng)用。 回顧性分析結(jié)腸癌數(shù)據(jù)庫25 年間實施切除手術(shù)的患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，CME 術(shù)能夠顯著提高患者5 年總生存率，并且明顯降低5 年局部復(fù)發(fā)率。 CME 術(shù)通過分離壁層和臟層筋膜，提高結(jié)腸系膜臟層筋膜保護(hù)效應(yīng)，進(jìn)而使醫(yī)師在對供血動脈進(jìn)行結(jié)扎時視野更為廣闊［9］。 CME 術(shù)通過標(biāo)準(zhǔn)化的操作順序，盡可能多地清除已感染腫瘤的淋巴結(jié)，以提高療效。 盡管腹腔鏡下CME術(shù)具有高效、微創(chuàng)和術(shù)后恢復(fù)快等特點，但由于手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，且需要使用CO2氣腹、超聲刀等，以上諸多應(yīng)激因素能夠引起患者IL-6、IL-8 等炎癥因子表達(dá)失調(diào)，改變機(jī)體生理及免疫功能，加重肝腎等組織損傷。 同時，CO2氣腹能夠阻礙免疫系統(tǒng)對各種活性惡性腫瘤細(xì)胞和入侵細(xì)菌的識別和殺滅，影響腫瘤免疫進(jìn)程，并且加重腎損傷。

烏司他丁是一種內(nèi)源性廣譜蛋白酶抑制劑，對機(jī)體內(nèi)氧自由基、炎癥介質(zhì)具有抑制作用。 本研究結(jié)果顯示，雖然手術(shù)對患者的肝腎功能均有一定的損傷，但術(shù)后給予烏司他丁治療，該藥顯著的抗炎以及抗自由基作用，可在一定程度上減輕患者的肝腎損傷。 有研究結(jié)果顯示，胃癌腔鏡根治術(shù)患者術(shù)后給予烏司他丁治療能夠抑制IL-6 等炎癥介質(zhì)水平，保護(hù)細(xì)胞免疫功能，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)［10］。 本研究結(jié)果顯示，CME 術(shù)聯(lián)合術(shù)后烏司他丁治療對右半結(jié)腸癌患者的治療效果明顯優(yōu)于單獨CME 術(shù)治療，患者術(shù)后服用流食時間、恢復(fù)正常飲食時間及住院時間顯著縮短。 同時，術(shù)后兩組患者肝腎功能各指標(biāo)水平均顯著升高，提示手術(shù)對肝腎功能具有一定損傷，這與汪浩［11］的相關(guān)研究結(jié)果相似。 但研究組患者術(shù)后相同時間點肝腎功能指標(biāo)水平明顯低于對照組，表明烏司他丁具有一定的早期肝腎功能改善作用。 分析認(rèn)為，烏司他丁能夠有效抑制機(jī)體多種蛋白酶活性，進(jìn)而抑制包括趨勢細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等在內(nèi)的多種炎癥細(xì)胞活化，發(fā)揮抗炎作用，從而顯著減輕手術(shù)引發(fā)的免疫損傷，其中包括對肝腎的免疫損傷［12］。 本研究中，通過術(shù)后應(yīng)用烏司他丁，病灶部位的炎癥介質(zhì)及氧自由基進(jìn)一步被清除，患者的氧合指數(shù)明顯升高，應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，免疫功能顯著改善。

MK 參與細(xì)胞增殖和血管新生，能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞侵襲，研究結(jié)果顯示，其在正常細(xì)胞癌變過程中存在高表達(dá)，其水平能夠直接反映惡性腫瘤患者病情嚴(yán)重程度［13］。 TSGF 是一種與腫瘤發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)移關(guān)系密切的多肽物質(zhì)，通過促進(jìn)腫瘤微環(huán)境中相關(guān)生長因子的產(chǎn)生和分泌，促進(jìn)新生血管生成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子過度富集、毛細(xì)血管大量生成等。 研究結(jié)果已證實，結(jié)腸癌患者早期血清TSGF 水平已經(jīng)存在顯著升高［14］。 MK 和TSGF 為與血管生成緊密相關(guān)的2 種腫瘤標(biāo)志物，目前尚無CME 術(shù)后經(jīng)烏司他丁治療對二者相關(guān)影響的報道。 本研究結(jié)果顯示，右半結(jié)腸癌患者行CME 術(shù)聯(lián)合術(shù)后烏司他丁治療對MK 和TSGF 的降低效果明顯優(yōu)于單獨使用CME 術(shù)治療。 盡管CME 術(shù)通過掃除腫瘤區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)降低機(jī)體MK、TSGF 水平，但給予進(jìn)一步的烏司他丁治療后，其可能通過降低抑制性免疫細(xì)胞Treg 在淋巴結(jié)的浸潤，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫，從而使MK 和TSGF 水平顯著降低。 在安全性方面，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁仍具有較高的安全性，但也有可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，CME 術(shù)聯(lián)合術(shù)后烏司他丁治療右半結(jié)腸癌的療效顯著，能明顯縮短患者的住院時間，改善患者預(yù)后，且對術(shù)后患者肝腎功能具有一定保護(hù)作用，可顯著降低腫瘤相關(guān)標(biāo)志物水平，同時安全性較高。