劉曉媛，余凌麗，王方

江西省景德鎮(zhèn)市婦幼保健院 （江西景德鎮(zhèn) 333000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時，受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位[1]。隨著孕周的增加，CSP患者將發(fā)生絨毛滲透至子宮肌層的現(xiàn)象，極易導(dǎo)致子宮破裂、大出血或子宮切除，嚴(yán)重危及患者生命安全[2]。目前，彩色多普勒超聲檢查是CSP診斷中的優(yōu)選方法，利于觀察子宮切口瘢痕位置和妊娠著床情況，主要包括經(jīng)陰道、經(jīng)腹超聲檢查兩種方式，但臨床上針對采取何種檢查方法尚無統(tǒng)一定論[3]。本研究分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷CSP的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2019年8月我院收治的CSP患者74例作為研究對象，年齡20～42歲，平均（29.86±2.13）歲；孕次1～4次，平均（2.16±0.25）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.49±0.31）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.23±0.19）次；距上次剖宮產(chǎn)時間1～6年，平均（2.89±0.51）年；孕周6～10周，平均（8.16±1.19）周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在子宮下段剖宮產(chǎn)史的患者；（2）血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）或尿HCG升高的患者；（3）子宮峽部膨大，宮頸形態(tài)、長度未見異常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不可耐受經(jīng)陰道、經(jīng)腹超聲檢查的患者；（2）認(rèn)知、理解能力異常，或患有精神疾病，無法積極配合臨床治療的患者。

1.2 方法

所有患者均接受彩色多普勒超聲（美國GE公司，型號Voluson E8型）檢查：首先，行經(jīng)腹超聲檢查，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，囑患者充盈膀胱，取仰臥位；對盆腔是否存在妊娠囊、子宮形態(tài)、大小進(jìn)行觀察，并記錄盆腔、腹腔是否存在積液，附件區(qū)是否存在異常包塊、子宮瘢痕與宮腔內(nèi)回聲關(guān)系；然后，行經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率設(shè)置為5～7.5 MHz，患者排空膀胱，取截石位；在超聲探頭上套入避孕套，并涂耦合劑，放入患者陰道內(nèi)，對妊娠囊位置、大小、形態(tài)、周圍血流及內(nèi)部回聲進(jìn)行觀察，測量瘢痕妊娠處子宮肌層厚度及瘢痕、妊娠囊距離并存儲圖像。

1.3 臨床評價

（1）記錄術(shù)后病理結(jié)果，統(tǒng)計團(tuán)塊型、孕囊型CSP。（2）以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷孕囊型和團(tuán)塊型CSP特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

經(jīng)術(shù)后病理診斷證實，74例CSP患者中孕囊型47例，團(tuán)塊型27例。

2.2 經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果

經(jīng)陰道超聲診斷孕囊型CSP靈敏度、準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹超聲診斷，經(jīng)陰道超聲診斷團(tuán)塊型CSP準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹超聲診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1～3。

表1 經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果與病理診斷情況比較（例）

表2 經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷孕囊型情況比較（%）

表3 經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷團(tuán)塊型情況比較（%）

3 討論

CSP是臨床上較為少見的異位妊娠，約占全部異位妊娠的0.15%，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP發(fā)生率也隨之增加。目前，CSP發(fā)病機(jī)制仍未完全明晰，但諸多研究認(rèn)為與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)。CSP病情較為特殊，早期診斷難度較大，若未能及時正確診斷，多數(shù)患者預(yù)后不佳，嚴(yán)重威脅患者身心健康及生命安全，甚至可導(dǎo)致患者失去生育能力。故采取何種檢查方法以提升CSP早期診斷準(zhǔn)確率為目前婦科領(lǐng)域研究的重點所在。

近年來，彩色多普勒超聲檢查因無創(chuàng)、可重復(fù)性好、價格低廉等優(yōu)點已成為CSP診斷中的常用方法，主要有經(jīng)陰道、經(jīng)腹超聲檢查兩種方式。既往臨床上多推薦經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查CSP，主要由于其有助于對瘢痕妊娠范圍、孕囊血供及子宮肌層厚度進(jìn)行觀察，可判定并區(qū)分子宮切口炎癥及子宮腺肌病，但其易受到患者腸氣、肥胖等因素影響，并最終影響結(jié)果的準(zhǔn)確率，導(dǎo)致誤診[4]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查圖像分辨力高，利于獲得更為清晰的超聲圖像，且檢查結(jié)果不受腸氣、腹壁等影響，利于更為直觀、清晰地觀察子宮內(nèi)部情況，精準(zhǔn)探查病灶周邊子宮肌壁厚度，測定病灶、子宮漿膜層間距離，分析病灶與子宮頸、子宮腔間關(guān)系，進(jìn)而為診斷CSP提供信息[5]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)術(shù)后病理診斷證實，74例CSP患者中孕囊型47例，團(tuán)塊型27例；經(jīng)陰道超聲診斷孕囊型CSP靈敏度、準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹超聲診斷，經(jīng)陰道超聲診斷團(tuán)塊型CSP準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹超聲診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明與經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查比較，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查用于CSP診斷效能更高，利于提高CSP分型診斷準(zhǔn)確率，可為CSP早期診斷、分型及治療方案的制定提供參考。胡娟等[6]的研究證實，經(jīng)陰道超聲診斷CSP準(zhǔn)確率高于經(jīng)腹超聲診斷，可作為CSP診斷中一種較為安全且準(zhǔn)確的方法，本研究結(jié)果與其相似。但本研究中納入患者樣本量較少，且孕周時間局限，故針對經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是否適用于各孕期診斷準(zhǔn)確性仍有待深入研究，以期進(jìn)一步證實。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查有利于提升CSP診斷準(zhǔn)確率，為患者早期診治提供參考，可作為無檢查禁忌證患者的首選檢查方法。