曾晴

江西省贛州市人民醫(yī)院 （江西贛州 341000）

重癥肺炎是臨床常見病，癥狀嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，威脅其生命安全。機(jī)械通氣是臨床治療該病患者的常用方法，可有效改善患者呼吸功能，控制病情發(fā)展，但易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[1]。呼吸機(jī)治療重癥肺炎患者一旦并發(fā)VAP，可能發(fā)生脫機(jī)困難，從而加重病情，對(duì)預(yù)后尤為不利，因此，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)VAP，并主動(dòng)實(shí)施預(yù)防措施，以降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)尤為重要。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理僅重視治療和配合醫(yī)師操作，集束化護(hù)理管理將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，可針對(duì)性改善護(hù)理操作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效預(yù)防感染[2]。本研究探討集束化護(hù)理管理在呼吸機(jī)治療重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年1月于我院就診的行呼吸機(jī)治療的重癥肺炎患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各44例。觀察組男23例，女21例；年齡29～68歲，平均（48.14±4.26）歲；病程1～7 d，平均（3.82±0.49）d。對(duì)照組男24例，女20例；年齡27～70歲，平均（48.28±4.37）歲；病程1～8 d，平均（3.79±0.52）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均行呼吸機(jī)治療；患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心腦血管疾病的患者；呼吸機(jī)耐受性較差的患者；合并腦部腫瘤的患者。

1.2 方法

兩組均給予呼吸機(jī)治療：選用德爾格Infinity C500呼吸機(jī)，使用面罩為患者供氧，調(diào)節(jié)至自主呼吸定時(shí)模式，氧流量控制在2.5 L/min，吸氣壓控制在0.78～0.98 kPa；根據(jù)患者實(shí)際情況將吸氣壓逐漸調(diào)整至1.76～1.96 kPa，呼氣壓為0.59 kPa，持續(xù)治療1個(gè)月。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：保持病房安靜整潔，定期消毒、通風(fēng)；常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度（SpO2）、心率等生命體征；給予心理、健康教育等指導(dǎo)。

觀察組給予集束化護(hù)理管理，具體措施如下。（1）吸痰管理：選擇合適吸痰管，插入適當(dāng)深度，吸痰時(shí)間控制在15 s以內(nèi)，吸痰間隔不可短于3 min；若患者痰液黏稠，難以排出，可先給予霧化吸入，充分稀釋痰液，然后實(shí)施叩擊排痰，即護(hù)理人員手背屈曲，收攏四指，使用空掌心在患者背部自下而上叩擊。（2）吸氧護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者呼吸功能，根據(jù)結(jié)果確定是否需要吸氧，將氧流量控制在5 L/min；若患者出現(xiàn)二氧化碳潴留，需給予持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度為30%～50%。（3）口腔護(hù)理：使用0.1%聚維酮碘紗布按照外側(cè)、內(nèi)側(cè)、頰部、舌部的順序輕柔擦拭患者口腔；每日刷牙前指導(dǎo)患者將牙刷放置聚維酮碘液中浸泡5 min，并及時(shí)清除呼吸道分泌物，以保持口腔衛(wèi)生。（4）預(yù)防感染：定時(shí)更換濕化罐內(nèi)過濾紙、滅菌蒸餾水；定期消毒患者使用過的醫(yī)療器械、管道等；抽取氣管內(nèi)分泌物，定期進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果選擇合理抗菌藥物。（5）呼吸機(jī)護(hù)理：將氣管套管氣囊壓力嚴(yán)格控制在20 cmH2O以上，間歇式抽取聲門下氣道、氣囊上滯留物；定期檢查呼吸機(jī)管路，每日更換及消毒1次管路，更換濕化液時(shí)需做到無菌操作，并及時(shí)清除管道內(nèi)冷凝水。

兩組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：比較兩組干預(yù)1個(gè)月后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、SpO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平。（2）臨床指標(biāo)：記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）VAP發(fā)生率：觀察干預(yù)后兩組VAP發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

觀察組PaO2、SpO2水平均高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（ ±s）

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（ ±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaO2（mmHg） SpO2（%） PaCO2（mmHg）觀察組 44 77.41±7.37 90.26±7.56 54.41±6.47對(duì)照組 44 72.53±8.56 84.43±8.41 60.53±6.62 t 2.866 3.420 4.386 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 體溫恢復(fù)正常時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 44 7.73±1.14 6.51±1.43 20.51±3.82對(duì)照組 44 10.11±2.46 9.21±3.70 27.11±4.72 t 5.823 4.515 7.210 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組VAP發(fā)生率比較

觀察組VAP發(fā)生率為4.55%（2/44），低于對(duì)照組的18.18%（8/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.062，P=0.044）。

3 討論

重癥肺炎具有進(jìn)展快、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者呼吸衰竭，影響其身心健康。人工氣道的建立利于治療、搶救重癥肺炎患者，而隨著人工氣道運(yùn)用的普及，VAP發(fā)生率亦呈逐年增長趨勢(shì)。VAP常發(fā)生在拔管或人工氣道建立48 h后，重癥肺炎患者抵抗力低下，病情嚴(yán)重，且易受病毒感染、隔離不當(dāng)?shù)榷喾N因素影響，從而易導(dǎo)致VAP 發(fā)生[4]。

集束化護(hù)理管理將醫(yī)護(hù)人員的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)信息等進(jìn)行整合，為某類疾病制定全面化的護(hù)理管理方案，相較于傳統(tǒng)護(hù)理，涵蓋面更加廣泛，且人為主觀影響較少[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PaO2、SpO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，機(jī)械通氣及恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理管理可有效改善呼吸機(jī)治療重癥肺炎患者的血?dú)庵笜?biāo)，預(yù)防VAP，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。集束化護(hù)理管理要求護(hù)理人員針對(duì)引發(fā)VAP的因素進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，并主動(dòng)實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，可增強(qiáng)護(hù)理措施的針對(duì)性和目的性；重癥肺炎患者肺功能低下，咳嗽無力，痰液多而黏稠，因此，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)運(yùn)用吸痰管、叩擊排痰等措施，可進(jìn)一步促進(jìn)痰液稀釋、排出，預(yù)防感染；低流量供氧主要利用氧氣流促使藥液形成氣霧，達(dá)到濕化氣道、消除支氣管黏膜水腫的效果，從而可加快痰液排出，改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)臨床癥狀、體征恢復(fù)；此外，積極做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，結(jié)合藥敏試驗(yàn)、儀器消毒、無菌操作等多項(xiàng)預(yù)防感染措施，在各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中預(yù)防感染，可維持患者生理舒適，并降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而加快患者的康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，集束化護(hù)理管理可有效改善呼吸機(jī)治療重癥肺炎患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，并降低VAP發(fā)生率。