宋云梅（通信作者），陳琳，康麗欽，潘希雪，范勲香

福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

重度顱腦損傷患者主要實(shí)施機(jī)械通氣以改善呼吸功能，控制病情發(fā)展。在機(jī)械通氣治療過(guò)程中，患者身體處于高耗能狀態(tài)，抵抗力亦隨之下降，易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），危及患者生命安全[1]。此外，患者呼吸微弱，咳嗽能力較差，易致使痰液淤積于呼吸道內(nèi)，影響氣體交換，從而誘發(fā)肺部感染，加重病情[2]。集束化護(hù)理是一種包含多項(xiàng)經(jīng)循證實(shí)踐證明簡(jiǎn)單易操作的護(hù)理措施，相較于傳統(tǒng)護(hù)理，其涵蓋面更加廣泛，且人為主觀影響較少[3]。本研究探討集束化護(hù)理配合吸痰器排痰在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年10月我院收治的重型顱腦損傷患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42例。觀察組男23例，女19例；年齡29～54歲，平均（42.13±3.25）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.3～5.0 h，平均（2.31±0.28）h。對(duì)照組男24例，女18例；年齡26～56歲，平均（43.35±3.18）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.4～6.0 h，平均（2.40±0.25）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、頭部MRI檢查確診為重型顱腦損傷；均行機(jī)械通氣；氣管切開(kāi)時(shí)間大于48 h；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦部病變患者；嚴(yán)重腦血管疾病患者；合并凝血功能障患者；其他呼吸道疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理配合開(kāi)放式吸痰：選擇寶雞德?tīng)栣t(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的12號(hào)一次可控性吸痰管，將吸引負(fù)壓調(diào)整為20 kPa，操作者佩戴無(wú)菌手套，氣管插管脫離呼吸機(jī)后，將吸痰管插入一定深度，旋轉(zhuǎn)式吸痰，吸痰時(shí)間在15 s以內(nèi)。常規(guī)護(hù)理：保持病房整潔通風(fēng)，定期消毒；監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征，適當(dāng)安排飲食指導(dǎo)；定時(shí)更換呼吸機(jī)管路。

觀察組給予集束化護(hù)理配合密閉式吸痰：選擇臺(tái)灣太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的14號(hào)密閉式吸痰管，壓力維持在20 kPa，吸痰管插入氣管，遇阻力后上提0.5～1.0 cm（具體根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整），打開(kāi)負(fù)壓開(kāi)關(guān)，選擇旋轉(zhuǎn)式吸痰方式，吸痰時(shí)間在15 s以內(nèi)，可先給予霧化吸入，將痰液充分稀釋。集束化護(hù)理：成立集束化護(hù)理小組，對(duì)患者病情進(jìn)行討論分析，并根據(jù)討論結(jié)果制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，定期培訓(xùn)組員專(zhuān)業(yè)技能。（1）體位：幫助患者行30°～45°半臥位，定期翻身；選取頭高位30°～45°，將患者抬高時(shí)，可借助量角器精確角度；幫助患者搖起膝下支架，并將軟墊放置于患者足底以減輕摩擦力。（2）呼吸道：避免經(jīng)鼻插管，將氣囊壓力嚴(yán)格控制在20～30 cmH2O，每隔6 h放松1次氣囊，避免誤吸，放松氣囊前需徹底清除口鼻及氣囊分泌物；定期檢查呼吸機(jī)管路，每日更換及消毒1次管路，更換濕化液時(shí)需做到無(wú)菌操作，并及時(shí)清除管道內(nèi)冷凝水。（3）口咽部、鼻飼：氣管插管前使用溫水擦拭口腔，每日2次，若患者口腔污染嚴(yán)重，增加清洗、消毒次數(shù)；鼻飼液溫度控制在40 ℃左右，濃度的選擇由低至高，速度由慢至快；鼻飼后幫助患者保持半臥位40 min，并使用溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，鼻飼過(guò)程中患者若出現(xiàn)呼吸急促等情況，立即停止鼻飼。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）VAP發(fā)生率：觀察干預(yù)后兩組VAP發(fā)生情況。（2）排痰效果：比較干預(yù)后兩組排痰效果；排痰后肺部濕啰音范圍明顯縮小，且未聽(tīng)聞痰鳴音，痰液量明顯減少，血氧飽和度大于96%為顯效；肺部濕啰音范圍縮小，痰鳴音聲音較小，痰液量有所減少，血氧飽和度在93%～95%為有效；濕啰音范圍未縮小，痰液量未減少，血氧飽和度在93%以下為無(wú)效；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）恢復(fù)情況：記錄兩組干預(yù)后機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率

觀察組干預(yù)后發(fā)生1例VAP，VAP發(fā)生率為2.38%（1/42）；對(duì)照組發(fā)生8例VAP，VAP發(fā)生率為19.05%（8/42）；兩組VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.480，P=0.013）。

2.2 排痰效果

觀察組干預(yù)后排痰有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組排痰效果比較

2.3 機(jī)械通氣及住院時(shí)間

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較（d， ±s）

表2 兩組機(jī)械通氣及住院時(shí)間比較（d， ±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組 42 5.53±1.84 15.73±2.47對(duì)照組 42 6.72±1.17 17.38±2.59 t 3.537 2.988 P 0.000 0.000

3 討論

重型顱腦損傷屬于神經(jīng)外科多發(fā)性疾病，患者因呼吸中樞受損導(dǎo)致呼吸減緩，甚至無(wú)法自主呼吸。患者發(fā)病后病情進(jìn)展快，并處于昏迷、禁食狀態(tài)，致使免疫功能降低，且后續(xù)治療中多項(xiàng)侵入性操作對(duì)其呼吸道屏障造成一定破壞，從而引發(fā)VAP[4]。相關(guān)研究指出，痰液是造成VAP發(fā)生主要誘因之一，加強(qiáng)排痰干預(yù)，對(duì)降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦顯得尤為重要。

集束化護(hù)理融入循證思想，各護(hù)理環(huán)節(jié)均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性對(duì)照試驗(yàn)，可行性較高，且護(hù)理工作不再局限于疾病癥狀護(hù)理，而是分析了解引發(fā)VAP相關(guān)因素后制定針對(duì)性干預(yù)措施[5]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組VAP發(fā)生率低，排痰有效率高，機(jī)械通氣及住院時(shí)間短，表明集束化護(hù)理配合吸痰器吸痰能夠減少重型顱腦損傷患者VAP發(fā)生，改善排痰效果，并加快患者恢復(fù)進(jìn)程，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間。集束化護(hù)理以落實(shí)每項(xiàng)措施為護(hù)理理念，在循證學(xué)基礎(chǔ)上制定預(yù)防VAP的諸多措施，具有較強(qiáng)的針對(duì)性。集束化護(hù)理從患者體位擺放、呼吸道管理、鼻飼管理等多方面實(shí)施護(hù)理干預(yù)，并連續(xù)執(zhí)行，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位，從而形成良性循環(huán)，提升護(hù)理質(zhì)量，減少VAP發(fā)生。人工氣道的建立致使氣道分泌物增加，經(jīng)氣管吸痰是清除呼吸道分泌物有效措施。傳統(tǒng)開(kāi)放式吸痰需將呼吸機(jī)管道斷開(kāi)，暫停通氣，并吸出肺內(nèi)部分氣體，加重肺泡萎陷，最終導(dǎo)致低氧血癥，危及生命安全。密閉式吸痰無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī)管路，吸痰的同時(shí)維持通氣；配合低流量吸氧可利用氧氣流促使藥液形成氣霧，達(dá)到濕化氣道，消除支氣管黏膜水腫的效果，從而加快痰液排出，增強(qiáng)排痰效果。

綜上所述，集束化護(hù)理配合吸痰器排痰能夠降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，提升排痰效果。