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      高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義

      2020-05-29 12:07:28陳永翱1付為剛1李志勇1范夢然1陳煒2
      關(guān)鍵詞:血腫重度腦出血

      陳永翱1,付為剛1,李志勇1,范夢然1,陳煒2

      (1.安徽省六安市第二人民醫(yī)院, 安徽六安237008;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 廣西南寧530023)

      高血壓性腦出血是高血壓疾病導(dǎo)致的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,患者大多具有手術(shù)指征,是神經(jīng)外科中常見的疾病[1]。該疾病主要是由于血管出血后形成血腫,造成對腦組織的機(jī)械壓力,該疾病具有高致殘性和高死亡率,嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量和生命[2]。高血壓腦出血患者常??珊芸煊^察到明顯的顱內(nèi)壓升高,并且在發(fā)病后數(shù)天甚至數(shù)周內(nèi)都維持在較高水平,高顱壓往往引起患者神經(jīng)死亡和功能惡化加劇,進(jìn)一步導(dǎo)致患者預(yù)后不良,嚴(yán)重者直接引發(fā)急性腦腫脹死亡[3]。近年的多項(xiàng)國內(nèi)外研究提出,動態(tài)顱內(nèi)壓(intracranial pressure monitoring,ICP)監(jiān)測可有效反映腦出血術(shù)后的腦水腫進(jìn)程,有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血,指導(dǎo)患者的臨床用藥和治療決策,降低患者死亡率并及早判斷患者預(yù)后,有較大的臨床推廣應(yīng)用價值[4-7]。筆者回顧性地分析了本科室120例行ICP監(jiān)測的高血壓腦出血患者病史與臨床資料,評估ICP在高血壓腦出血術(shù)后監(jiān)測中的應(yīng)用價值。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料

      本研究為回顧性研究,搜集2015年12月至2018年12月在安徽省六安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的120例高血壓腦出血患者術(shù)后采用ICP監(jiān)測的為研究對象。

      病例納入標(biāo)準(zhǔn):有明確并超過3 a以上的高血壓病史,且影像學(xué)診斷明確提示具有高血壓性顱內(nèi)出血;在腦出血診斷后24 h內(nèi)接受開顱血腫清除+去骨瓣減壓手術(shù),并同意接受1~7 d有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者;格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score, GCS)在3~10 min。

      病例排除標(biāo)準(zhǔn):非高血壓腦出血患者;顱內(nèi)壓監(jiān)測時發(fā)生導(dǎo)管梗塞,移位,引發(fā)感染的患者;懷孕患者;有精神疾病史,顱腦手術(shù)史,放化療治療史的患者;有嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者。

      最終納入的120名患者,男56例,女64例,年齡為33~89歲,平均年齡為(60.64 ± 12.31)歲;影像學(xué)診斷出血部位:基底節(jié)區(qū)102例,平層下18例,30例破入腦室。顱內(nèi)血腫量在15~100 mL,平均為(48.03 ± 5.6)mL。

      1.2 治療方法

      所有患者在入院明確診斷后24 h內(nèi)行開顱血腫清除加去骨瓣減壓手術(shù),患者手術(shù)時即行側(cè)腦室顱內(nèi)壓探頭植入術(shù),采用美國強(qiáng)生公司的Codman光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓,監(jiān)測時間持續(xù)到患者死亡或術(shù)后第七天,每30 min記錄ICP值。根據(jù)顱內(nèi)壓值的變化分為正常和輕度顱內(nèi)壓升高組(<15 mmHg+15~20 mmHg),中度顱內(nèi)壓升高組(20~40 mmHg),重度顱內(nèi)壓升高組(>40 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)[8]。正常和輕度升高患者,僅接受常規(guī)術(shù)后治療措施。中度升高超過5 min的患者,給予小劑量脫水劑和注射125 mL甘露醇靜脈,復(fù)查頭顱CT,如再發(fā)生出血,立即開顱進(jìn)行血腫清除術(shù)。重度顱內(nèi)壓升高者,若持續(xù)時長超過2 min,立即靜脈注射甘露醇(20 %濃度)250 mL,后續(xù)復(fù)查頭顱CT,依據(jù)影像結(jié)果提示是否有再出血,顱內(nèi)壓變化趨勢,中線移位程度決定是否進(jìn)行再次開顱血腫清除或擴(kuò)大骨窗減壓術(shù)。

      1.3 臨床記錄

      記錄患者手術(shù)時間,3組患者術(shù)后24 h時GCS評分,24 h平均收縮壓和舒張壓;記錄ICP監(jiān)測期間并發(fā)癥情況(電解質(zhì)紊亂,肺部感染,高熱,腎功能異常,再出血,腦水腫,死亡);記錄患者再次手術(shù)情況。

      1.4 預(yù)后評定

      術(shù)后6個月末,采用國際通用的評價患者意識和判斷預(yù)后的GCS預(yù)后評分對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評估[9],依據(jù)GCS預(yù)后評分結(jié)果,將患者預(yù)后情況分為良好、輕殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡,其中良好和輕度殘疾記為術(shù)后預(yù)后良好。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      采用IBM SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,兩組間的差異比較采用t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析以及ANOVA單因素方差分析,兩兩比較采用 LSD -t檢驗(yàn)的方法。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用百分率記錄,組間的差異比較使用卡方檢驗(yàn)或者確切概率法。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 基本資料

      120例行ICP監(jiān)測的高血壓腦出血患者,術(shù)后顱內(nèi)壓正常和輕度升高患者87例,顱內(nèi)壓中度升高患者22例,顱內(nèi)壓重度升高患者11例。3組患者的年齡,性別,GCS評分,術(shù)前血壓,術(shù)前血糖,顱內(nèi)血腫量,手術(shù)時間,顱內(nèi)血腫量,手術(shù)骨瓣面積,術(shù)后血壓,經(jīng)統(tǒng)計(jì)均未發(fā)現(xiàn)顯著差異(P>0.05),具體結(jié)果見表1。

      表1 3組患者基本資料比較Tab.1 Basic properties of individuals in three groups

      2.2 術(shù)后GCS評分和并發(fā)癥

      3組患者術(shù)后GCS評分有顯著差異(F=6.606 4,P=0.002 6),兩兩比較結(jié)果顯示,正常和輕度顱內(nèi)壓升高患者GCS評分顯著高于重度顱內(nèi)壓升高組(P=0.001 7)。所有患者顱內(nèi)壓和GCS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.633,P<0.01)(表2)。3組患者術(shù)后,ICP監(jiān)測期間共有25例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,各組并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.5 %, 36.4 %, 63.6 %,差異顯著(χ2=20.04,P<0.001)。

      表2 3組患者術(shù)后ICP監(jiān)測期間臨床信息和并發(fā)癥比較1Tab.2 Comparison of clinical information and complications during postoperative ICP monitoring in the three groups

      注1:死亡患者若伴有表格提及的其他并發(fā)癥,不重復(fù)計(jì)數(shù)。

      2.3 術(shù)后6個月預(yù)后情況

      術(shù)后6個月,再次隨訪記錄表明,在120例患者中,86例患者為術(shù)后預(yù)后良好(包括預(yù)后良好68例和輕度殘疾18例),34例患者為預(yù)后差(包括死亡18例,植物生存狀態(tài)6例和重度殘疾10例)。各組預(yù)后良好率分別為84.0 %,45.5 %,27.3 %,差異顯著(χ2=24.54,P<0.001)。

      表3 3組患者術(shù)后6個月預(yù)后情況比較1Tab.3 Comparison of prognosis of the three groups at 6 months after surgery

      注1:包括ICP監(jiān)測期間死亡患者;良好和輕度殘疾記為良好。

      3 討論

      顱內(nèi)壓增高常見于高血壓性腦出血術(shù)后,如不及時發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后不良,危及患者生命。顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測對判斷神經(jīng)外科患者病情、指導(dǎo)降顱壓治療,改善患者預(yù)后有著重要的臨床意義[10]。

      目前,顱內(nèi)壓監(jiān)測已廣泛用于重型顱腦損傷的救治[11-13]。OLIVECONA等[14]認(rèn)為ICP是確定腦出血患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。 DALE等[15]報(bào)道ICP監(jiān)測可以提供臨床和影像學(xué)無法提供的信息,從而為患者治療方案提供客觀的定量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。近幾年來,ICP監(jiān)測也逐漸被應(yīng)用到了到高血壓性腦出血患者術(shù)后治療中,研究結(jié)果提示其臨床應(yīng)用的效果良好[5,16-17]。

      對于高血壓腦出血患者,開顱手術(shù)去除血腫同時去骨瓣降低顱內(nèi)壓,臨床上明確可以降低患者死亡率并改善功能預(yù)后[18]。臨床上對于術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測效果的研究顯示,顱內(nèi)壓監(jiān)測首選腦室內(nèi)置入探頭方法,該方法不僅能夠測得最準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓值,同時可以借由探頭置入過程放出部分腦脊液從而進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓[19]。因此,本研究回顧性的分析了120例行腦室ICP監(jiān)測的高血壓性腦出血術(shù)后患者(均實(shí)施血腫清除加去骨瓣減壓手術(shù)),依據(jù)術(shù)后顱內(nèi)壓值的變化程度,將患者分為術(shù)后顱內(nèi)壓正常和輕度升高組,中度升高組和重度升高組,評估了ICP在高血壓腦出血術(shù)后監(jiān)測中的應(yīng)用價值。

      本研究結(jié)果提示,患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況和術(shù)后GCS評分成顯著負(fù)相關(guān),重度顱內(nèi)壓升高患者的術(shù)后GCS顯著低于正常與輕度顱內(nèi)壓升高者,即顱內(nèi)壓越高預(yù)后越差,此結(jié)果與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。此外,本研究進(jìn)一步追蹤了患者術(shù)后6個月末的預(yù)后情況,提示隨著顱內(nèi)壓值增高,患者術(shù)后6個月預(yù)后優(yōu)良率逐漸降低,兩者存在顯著負(fù)相關(guān),這一發(fā)現(xiàn)與多項(xiàng)已發(fā)表的研究結(jié)果一致[20-21]。這一結(jié)果提示顱內(nèi)壓和 GCS評分均可作為術(shù)后患者恢復(fù)情況的評估手段, 但相比較而言,顱內(nèi)壓指標(biāo)更為客觀和精準(zhǔn),對于夜間或失去意識的患者,適用性更好,在臨床實(shí)踐中建議將二者結(jié)合綜合評估患者病情。

      針對本研究120例行ICP監(jiān)測的患者,術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測期間,筆者依據(jù)顱內(nèi)壓指標(biāo)實(shí)現(xiàn)術(shù)后降顱內(nèi)壓的針對性和準(zhǔn)確性,僅1例患者出現(xiàn)脫水劑相關(guān)腎功能異常并發(fā)癥,避免了盲目使用脫水劑所致的一系列并發(fā)癥。同時,依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果,臨床醫(yī)生給予患者合理的甘露醇用量和頻率,進(jìn)而避免了因顱內(nèi)壓驟降引起急性腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于其中8例患者,因及早發(fā)現(xiàn)持續(xù)顱內(nèi)壓增高,臨床醫(yī)生及時進(jìn)行了進(jìn)一步的手術(shù)決策,改善了患者預(yù)后。這一結(jié)果表明,動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以給予高血壓性腦出血術(shù)后患者精準(zhǔn)的術(shù)后護(hù)理,有利于早期制定綜合治理方案,進(jìn)而改善預(yù)后。王佳等[22]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測能顯著減少中等量高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,顯著改善患者預(yù)后,這一發(fā)現(xiàn)和本研究一致。但是,文獻(xiàn)[5]的研究結(jié)果也提示,若術(shù)后顱內(nèi)壓超過40 mmHg,即使積極采取后續(xù)治理,患者病死率仍超過50 %。本研究中,共有11例術(shù)后顱內(nèi)壓超過40 mmHg的患者,ICP監(jiān)測期間并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)63.6 %,死亡率達(dá)到45 %(5人),顯著高于顱內(nèi)壓正常,輕度和中度升高組。術(shù)后6個月內(nèi),重度顱內(nèi)壓升高患者的預(yù)后良好患者占比僅有27.3 %,總死亡率達(dá)到55 %(6人),提示患者術(shù)后若顱內(nèi)壓高于40 mmHg,應(yīng)給予高度重視,這一指標(biāo)可能提示患者存在嚴(yán)重腦損傷,預(yù)示患者長期預(yù)后不良。這一結(jié)果提示,進(jìn)行術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測期間,需要密切關(guān)注顱內(nèi)壓輕微波動,迅速進(jìn)行治療策略調(diào)整,在發(fā)生不可逆性腦損傷前進(jìn)行臨床干預(yù)[23]。

      雖然術(shù)后有創(chuàng)ICP監(jiān)測臨床意義顯著,但一些不足也不容忽視。有研究討論,術(shù)后ICP操作時并發(fā)顱內(nèi)感染的幾率較高,置管檢測5 d后的感染幾率明顯增加。此外,對于ICP急劇增高的患者,腦室往往受壓變窄或者發(fā)生移位,腦室置管的難度較大[24]。此外,依據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果,若后續(xù)操作引發(fā)顱內(nèi)壓迅速下降,很容易造成腦疝的發(fā)生[25]。因此,臨床上合理正確使用顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)是保障其臨床益處的關(guān)鍵,臨床醫(yī)生需要結(jié)合每例患者的具體病情做出適當(dāng)?shù)呐R床決策。

      綜上,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于高血壓性腦出血術(shù)后,能早期客觀評估患者術(shù)后病情、并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)后。此外,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以指導(dǎo)患者術(shù)后的降顱壓治療,有效控制并發(fā)癥的發(fā)生,進(jìn)而改善患者預(yù)后,具有極其重要的臨床應(yīng)用價值。

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